相關(guān)統(tǒng)計(jì)顯示，心血管系統(tǒng)疾病已成為危害人類(lèi)生命的首要病因。近年來(lái)，隨著診斷技術(shù)的進(jìn)步和治療手段的改善，心血管系統(tǒng)疾病的發(fā)病率和死亡率均呈現(xiàn)顯著下降的趨勢(shì)。麻醉醫(yī)生可能會(huì)接觸到越來(lái)越多伴有心血管功能失調(diào)及（或）心力衰竭，同時(shí)又將接受心臟手術(shù)或非心臟手術(shù)的患者。因此，需要麻醉醫(yī)生更深度的了解心力衰竭的原因以及如何應(yīng)對(duì)。

知己知彼百戰(zhàn)不殆，首先我們需要了解心力衰竭是什么，以及其危害都有哪些：

心力衰竭，是各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈和（或）射血功能受損，心排血量不能滿(mǎn)足機(jī)體組織代謝需要，以體循環(huán)和（或）肺循環(huán)淤血，組織血液灌注不足為主要臨床表現(xiàn)的一組綜合征。

在手術(shù)麻醉中，還有一個(gè)圍麻醉期急性心力衰竭的概念，是指手術(shù)患者從接受麻醉誘導(dǎo)起直至麻醉蘇醒期間發(fā)生的急性心力衰竭。

由于其嚴(yán)重威脅圍術(shù)期安全，既可作為風(fēng)險(xiǎn)因子，用來(lái)評(píng)估心臟手術(shù)或非心臟手術(shù)后發(fā)生惡性心血管事件的可能性，有可能是圍術(shù)期其他病癥如缺血、低氧、液體過(guò)量等的并發(fā)癥。因此，圍術(shù)期相關(guān)人員都應(yīng)特別重視該并發(fā)癥。

下面，我們首先從原因入手：

急性圍術(shù)期心力衰竭可源于幾種完全不同的臨床綜合征，如慢性心力衰竭、肺水腫、急性心肌梗死引起的心源性休克等。

可觸發(fā)急性心力衰竭的因素很多，包括慢性心力衰竭治療藥物的突然停藥、高血壓、不充足的液體管理、貧血、心律失常、高凝狀態(tài)及心肌梗死。其中，急性心肌梗死為最嚴(yán)重的急性心力衰竭的觸發(fā)因素。

其他相對(duì)少見(jiàn)但同樣嚴(yán)重的觸發(fā)因素包括心律失常、急性或慢性心臟瓣膜功能不全，大面積的肺梗死及心臟壓塞。

（一）急性左側(cè)心力衰竭

1.慢性心力衰竭急性加重

慢性心力衰竭患者術(shù)前突然停藥，或術(shù)中因麻醉藥物或手術(shù)操作的不當(dāng)，或術(shù)中監(jiān)測(cè)或管理的不完善等，均可導(dǎo)致患者血流動(dòng)力學(xué)的劇烈波動(dòng)，誘導(dǎo)慢性心力衰竭的急性加重。

2.急性心肌損傷

①急性冠狀動(dòng)脈綜合征，如急性心肌梗死或不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死伴機(jī)械性并發(fā)癥、右心室梗死；

②急性重癥心肌炎；

③圍術(shù)期心肌病；

④藥物所致的心肌損傷與壞死，如抗腫瘤藥物和毒物等。

3.急性血流動(dòng)力學(xué)障礙

①急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重，如感染性心內(nèi)膜炎所致的二尖瓣和（或）主動(dòng)脈瓣穿孔、二尖瓣腱索和（或）乳頭肌斷裂、瓣膜撕裂（如外傷性主動(dòng)脈瓣撕裂），以及人工瓣膜的急性損害等；

②高血壓危象；

③重度主動(dòng)脈瓣或二尖瓣狹窄；

④主動(dòng)脈夾層；

⑤心臟壓塞。

（二）急性右側(cè)心力衰竭

可見(jiàn)于右心室梗死、急性大面積肺栓塞和右側(cè)心瓣膜病。

針對(duì)以上病因，圍麻醉期可以采用如下應(yīng)對(duì)策略：

首先需要強(qiáng)調(diào)的是，圍麻醉期急性心力衰竭極為兇險(xiǎn)，死亡率較高，應(yīng)盡早診斷并及時(shí)處理。

1.根據(jù)可能發(fā)生急性心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前可做出危險(xiǎn)分層。

(1)高危：不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死（7天以?xún)?nèi)）、新近發(fā)生心肌梗死（7天~ 1個(gè)月）、失代償性心力衰竭、嚴(yán)重或高危心律失常、嚴(yán)重心瓣膜病，以及高血壓亞級(jí)（>180/110mmHg）。

(2)中危：缺血性心臟病史、心力衰竭或心力衰竭失代償史、腦血管?。ǘ虝盒阅X缺血發(fā)作、腦卒中）、糖尿病以及腎功能不全。

(3)低危：年齡> 70歲、心電圖異常（左心室肥厚、完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、ST-T改變）、非竇性心率，以及未控制的高血壓。

特別強(qiáng)調(diào)的是，高危者應(yīng)推遲或取消手術(shù)。中、低危者術(shù)前應(yīng)做充分的預(yù)防治療。多個(gè)低危因素并存時(shí)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增加。

2.評(píng)估手術(shù)類(lèi)型的風(fēng)險(xiǎn)

不同類(lèi)型的手術(shù)對(duì)心臟的危險(xiǎn)不同。對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)較高的手術(shù)，術(shù)前要做充分的預(yù)防治療。

(1)心臟危險(xiǎn)> 5%的手術(shù)：主動(dòng)脈和其他主要血管的手術(shù)、外周血管手術(shù)。

(2)心臟危險(xiǎn)1%~ 5%的手術(shù)：腹腔內(nèi)手術(shù)、胸腔內(nèi)手術(shù)、頭頸部手術(shù)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)、整形手術(shù)、前列腺手術(shù)。

(3)心臟危險(xiǎn)< 1%的手術(shù)：內(nèi)鏡手術(shù)、皮膚淺層手術(shù)、白內(nèi)障手術(shù)、乳腺手術(shù)、門(mén)診手術(shù)。

3.積極的預(yù)防方法

(1)控制基礎(chǔ)疾病，如治療高血壓、改善心肌缺血、控制血糖、保護(hù)腎功能，以及治療已有的慢性心力衰竭等。

(2)藥物應(yīng)用：圍術(shù)期β受體拮抗藥的應(yīng)用可減少心肌缺血和心肌梗死危險(xiǎn)，并降低冠心病病死率。需要注意的是，服用該類(lèi)藥物須考慮患者是否有嚴(yán)重呼吸道疾病、傳導(dǎo)阻滯等情況。另外，術(shù)晨應(yīng)停服。

(3)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥、血管緊張素II受體拮抗藥、他汀類(lèi)和阿司匹林也有報(bào)道可減少?lài)g(shù)期的心肌缺血、心肌梗死和心力衰竭的發(fā)生率，但血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥有誘發(fā)低血壓傾向，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)和糾正。一般情況，術(shù)前大量應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥的患者應(yīng)暫停擇期手術(shù)。

4.圍術(shù)期的治療

(1)治療目標(biāo)。

①控制基礎(chǔ)病因和糾正誘因：控制高血壓；有效控制感染；積極治療各種心律失常；改善心肌缺血；糖尿病伴血糖升高者應(yīng)有效控制血糖水平；對(duì)血紅蛋白低于60g/L的嚴(yán)重貧血者，可輸注濃縮紅細(xì)胞懸液或全血。

②緩解各種嚴(yán)重癥狀：采用不同方式吸氧改善低氧血癥和呼吸困難；支氣管解痙藥治療呼吸道痙攣；嗎啡治療胸痛和焦慮；利尿藥改善肺水腫等。

③保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

④糾正水、電解質(zhì)紊亂和維持酸堿平衡。

⑤保護(hù)重要臟器如肺、腎、肝和大腦，防止功能損害。

(2)急性左側(cè)心力衰竭的處理

①體位：靜息時(shí)明顯呼吸困難者應(yīng)半臥位或端坐位，雙腿下垂以減少回心血量，降低心臟前負(fù)荷。

②吸氧：適用于低氧血癥和呼吸困難明顯的患者。應(yīng)盡早采用，使患者SaO2≥95%（伴慢性阻塞性肺疾病者SaO2> 90%）。

③隨時(shí)做好救治的準(zhǔn)備工作：開(kāi)放至少兩根靜脈通道，并保持通暢。必要時(shí)可采用深靜脈穿刺置管，以隨時(shí)滿(mǎn)足用藥的需要。

④出入量管理：肺淤血、體循環(huán)淤血及水腫明顯者應(yīng)嚴(yán)格限制飲水量和靜脈輸液速度，對(duì)無(wú)明顯低血容量因素（大出血、嚴(yán)重脫水、大汗淋漓等）者，每天攝入液體量一般宜在1500ml以?xún)?nèi)。

⑤藥物治療：

a.嗎啡：伴CO2潴留者不宜應(yīng)用，以免產(chǎn)生呼吸抑制而加重CO2潴留；也不宜應(yīng)用大劑量，可促使內(nèi)源性組胺釋放，使外周血管擴(kuò)張導(dǎo)致血壓下降。另外，應(yīng)密切觀察療效和呼吸抑制等不良反應(yīng)。

b.支氣管解痙藥：如氨茶堿，此類(lèi)藥物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不穩(wěn)定型心絞痛所致的急性心力衰竭患者，不可用于伴心動(dòng)過(guò)速或心律失常的患者。

c.利尿藥：適用于急性心力衰竭伴肺循環(huán)和（或）體循環(huán)明顯淤血，以及容量負(fù)荷過(guò)重的患者。首選呋塞米，不同類(lèi)型利尿藥小劑量聯(lián)合應(yīng)用，其療效優(yōu)于單一利尿藥的大劑量，且不良反應(yīng)也更少。

d.血管擴(kuò)張藥：此類(lèi)藥物可應(yīng)用于急性心力衰竭早期階段。收縮壓水平是評(píng)估此類(lèi)藥是否適宜的重要指標(biāo)。收縮壓>110mmHg的急性心力衰竭患者通?？梢园踩褂?；收縮壓在90~ 110mmHg的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用；而收縮壓< 90mmHg的患者則禁忌使用，主要包括硝酸酯類(lèi)藥物、硝普鈉、重組人腦鈉肽等。

e.正性肌力藥物：此類(lèi)藥物適用于低心排血量綜合征，可緩解組織低灌注所致的癥狀，保證重要臟器的血供。包括洋地黃類(lèi)、多巴胺、多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制藥等。

⑥特殊裝置的應(yīng)用：有發(fā)生心源性休克和低血壓傾向的心力衰竭患者，術(shù)前可安置主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）或雙腔起搏器；術(shù)中發(fā)生的急性心力衰竭如主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏不能奏效，可安裝人工心臟泵，這在有條件的醫(yī)院可嘗試性地開(kāi)展。

(3)急性右側(cè)心力衰竭的處理。

①右心室梗死伴急性右側(cè)心力衰竭

a.擴(kuò)容：若發(fā)生心源性休克，可在中心靜脈壓監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)上大量補(bǔ)液，24 小時(shí)的輸液量在3500 ~ 5000ml。對(duì)于充分?jǐn)U容而血壓仍低者，可給予多巴酚丁胺或多巴胺。如在補(bǔ)液過(guò)程中出現(xiàn)左側(cè)心力衰竭，應(yīng)立即停止補(bǔ)液。

b.禁用利尿藥、嗎啡和硝酸甘油等血管擴(kuò)張藥，以避免進(jìn)一步降低右心室充盈壓。

c.若右心室梗死同時(shí)合并廣泛左心室梗死，則不宜盲目擴(kuò)容，防止造成急性肺水腫。

②急性大面積肺栓塞所致急性右側(cè)心力衰竭：常用尿激酶或人重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)溶栓治療。經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效的危重患者（如休克），若經(jīng)肺動(dòng)脈造影證實(shí)為肺總動(dòng)脈或其較大分支內(nèi)栓塞，可做介入治療，必要時(shí)可在體外循環(huán)下緊急切開(kāi)肺動(dòng)脈摘除栓子。

③右側(cè)心瓣膜病所致急性右側(cè)心力衰竭：主要應(yīng)用利尿藥，以減輕水腫。此外，治療基礎(chǔ)心臟病如肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈狹窄，以及合并肺動(dòng)脈瓣或三尖瓣關(guān)閉不全、感染性心內(nèi)膜炎等。