 目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于川崎病的診斷及治療已經(jīng)有相應(yīng)的指南或共識(shí)，在完全性和不完全性川崎病治療時(shí)，阿司匹林聯(lián)合靜脈輸注免疫球蛋白、糖皮質(zhì)激素是目前普遍認(rèn)為有效的治療方案。 本文將主要討論以下問題： 1、IVIG 的使用及注意事項(xiàng) 2、糖皮質(zhì)激素的使用及注意事項(xiàng) 3、阿司匹林的使用及注意事項(xiàng) 川崎病的急性期治療的目標(biāo)是減輕并終止全身炎癥反應(yīng)、預(yù)防冠狀動(dòng)脈病變（CAL）發(fā)生和發(fā)展，并防止冠狀動(dòng)脈血栓形成。 1. 明確川崎病診斷后，治療前注意事項(xiàng) [1] （1）兒童川崎病使用 IVIG 的最佳時(shí)機(jī)：【推薦意見 1】最佳時(shí)機(jī)為發(fā)病后 5～10 d，7 d 內(nèi)最佳。 （2）【推薦意見 2】發(fā)病后 5 d 內(nèi)使用，可能導(dǎo)致 IVIG 抵抗發(fā)生率增高，病情嚴(yán)重者，如合并低血壓、休克、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的心肌炎、麻痹性腸梗阻等仍應(yīng)及時(shí)使用。 （3）發(fā)病超過 10 d 的患兒，排除其他原因引起的持續(xù)發(fā)熱并伴有血紅細(xì)胞沉降率（ESR）或 C 反應(yīng)蛋白（CRP）升高，或炎癥指標(biāo)升高合并冠狀動(dòng)脈病變（CAL）者，仍需給予 IVIG 治療。 2. IVIG 劑量選擇及給藥方式 [2] （1）大劑量 IVIG，2 g/kg，靜脈輸注時(shí)間通?？刂圃?10～12 h，大體重患兒（如＞20 kg）可采用每天 1 g/kg 的劑量，連用 2 d。 （2）IVIG 推薦初始輸注速率為 0.01 mL/kg/min （5% IVIG 30 mg/kg/h）維持 15～30 min，然后增加至 0.02 mL/kg/min，若耐受性良好，可調(diào)整至 0.04 mL/kg/min，最后調(diào)整至最大速度 0.08 mL/kg/min。 注： ① 在臨床中，也有 IVIG 1 g/kg/d，連續(xù) 2 d 的用法，其治療效果與 IVIG 2 g/kg 單次靜脈輸注相同，但容易發(fā)生 IVIG 抵抗 [3]。 ② 2004 年及 2017 年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)、2020 年日本川崎病指南及 2021 年意大利兒科學(xué)會(huì)也均建議川崎病急性期的初始 IVIG 治療為 2 g/kg 單次輸注 [4、5、6]。 3. IVIG 不良反應(yīng)處理 [7] 盡管 IVIG 通常被認(rèn)為是安全的，但仍可導(dǎo)致不良事件的發(fā)生。 （1）不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)一般與 IVIG 劑量及輸注速度有關(guān)。 （2）在首次輸注免疫球蛋白期間嚴(yán)格控制輸液速度，尤其是在最初的 30 min 內(nèi)采用較慢的初始滴速，然后在無不良反應(yīng)發(fā)生的情況下可適當(dāng)提高滴速（參考給藥方式）。 （3）發(fā)熱：當(dāng)輸注過程中，體溫在 38.0 ℃ 及以上，減慢輸液速度或停止靜脈輸注，并觀察患兒精神、尿量等體征，必要時(shí)可給予布洛芬或?qū)σ阴０被訉?duì)癥支持治療，待體溫恢復(fù)正常后，繼續(xù)輸注丙種球蛋白，并注意調(diào)整滴速，以防不良反應(yīng)再次發(fā)生。 （4）頭痛：頭痛是常見的不良反應(yīng)，通常在輸注過程中或輸注后 2～3 d 發(fā)生，輕者可予以非甾體抗炎藥治療。 （5）一過性無癥狀中性粒細(xì)胞減少：IVIG 治療后出現(xiàn)的一過性無癥狀中性粒細(xì)胞減少，通常在輸注后 2～4 d 發(fā)生，2 周內(nèi)恢復(fù)，一般無需特殊治療。 （6）血栓事件：血栓事件估計(jì)發(fā)生率為 1%～16.9%，危險(xiǎn)因素包括首次大劑量使用 IVIG、既往有誘發(fā)血栓基礎(chǔ)病，可預(yù)防性使用阿司匹林或低分子肝素等措施降低血栓發(fā)生率，已經(jīng)出現(xiàn)血栓并發(fā)癥患者需接受抗血栓治療。 1. 糖皮質(zhì)激素應(yīng)用于川崎病的適應(yīng)癥 （1）IVIG 無反應(yīng)川崎病補(bǔ)救治療； （2）炎癥指標(biāo)持續(xù)升高的合并冠狀動(dòng)脈瘤（CAA）或外周血管瘤患兒； （3）川崎病休克綜合征（KDSS）； （4）川崎病合并巨噬細(xì)胞活化綜合征（MAS）； （5）IVIG 無反應(yīng)高?；純?，包括：發(fā)病年齡＜0.5 歲、炎癥標(biāo)志物水平較高、Kobayashi 預(yù)警評(píng)分大于或等于 5 分的患兒，或根據(jù)各醫(yī)院 IVIG 高危預(yù)警評(píng)分判斷為高危 KD 患兒 [8、9]。 注：高危川崎病的 Kobayashi 評(píng)分表 [10]  2. 預(yù)警評(píng)分為 IVIG 無反應(yīng)型川崎病或炎性指標(biāo)持續(xù)升高的合并冠狀動(dòng)脈瘤（CAA）或外周血管瘤患兒的一線治療 （1）無反應(yīng)型川崎?。?/span> 潑尼松：1～2 mg/kg/d，晨噸服，總劑量＜60 mg/d； 或甲潑尼龍：1～2 mg/kg/d，靜脈滴注，1～2 次/日，待體溫和 CRP 正常后開始減量，在 15 d 內(nèi)逐步減停（1～2 mg/kg/d，5 d、0.5～1 mg/kg/d，5 d、0.25～0.5 mg/kg/d，5 d）。 （2）川崎病休克綜合征： 甲潑尼龍 10～30 mg/kg/d，使用 1～3 d，每次靜脈輸注時(shí)間為 2～3 h。 建議使用肝素抗凝（甲潑尼龍治療開始前 2 h 同時(shí)使用肝素 10 U/kg/d），持續(xù)輸注 24 h，并行凝血、超聲心動(dòng)圖和血壓監(jiān)測(cè) [11、12、13]。 （3）川崎病合并巨噬細(xì)胞活化綜合征（MAS）： 甲潑尼龍 10～30 mg/kg/d，連續(xù)應(yīng)用 3 d，每次靜脈輸注時(shí)間為 2～3 h。 序貫潑尼松口服 1～2 mg/kg/d，直至 MAS 完全控制緩解后逐漸停藥（停藥減量方式見 1）。 （4）不推薦單用糖皮質(zhì)激素（甲潑尼龍或潑尼松）作為川崎病的常規(guī)一線治療。 1. 阿司匹林應(yīng)用于川崎病的劑量和療程 （1）川崎病患兒急性期使用阿司匹林：30～50 mg/kg/d，至退熱 48～72 h 或發(fā)病 14 d 后改為 3～5 mg/kg/d，頓服維持 [14、15]，持續(xù)口服 6～8 周，發(fā)生冠狀動(dòng)脈瘤的患兒則需口服冠狀動(dòng)脈正常。 （2）未確診川崎病和/或未使用 IVIG 之前的非典型川崎病患兒通?？梢栽缙谑褂冒⑺酒チ?3～5 mg/kg/d，頓服。持續(xù)口服 6～8 周，發(fā)生冠狀動(dòng)脈瘤的患兒則需口服至冠狀動(dòng)脈正常。 （3）2004 年美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)在川崎病的診治指南中推薦： 川崎病急性期使用大劑量阿司匹林 80～100 mg/kg/d，分 4 次口服，但考慮到大劑量阿司匹林會(huì)引起較強(qiáng)的胃腸道不良反應(yīng)，故而在川崎病發(fā)病率高的日本、韓國(guó)及中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)均推薦使用中等劑量阿司匹林，即 30～50 mg/kg/d，分 2～3 次口服 [16、17]。 （4）川崎病休克綜合征： 按照急性期阿司匹林的劑量使用（見 1） |
|
|
