慢性腎病合并高血壓患者收縮壓 ≥ 140/90 mmHg 時(shí)，應(yīng)開(kāi)始藥物降壓治療。降壓治療的靶目標(biāo)如下：

1. 蛋白尿 ＜ 30 mg/d 時(shí)，降壓目標(biāo)為 140/90 mmHg；

2. 蛋白尿 30～300 mg/d 或更高時(shí)，建議降壓目標(biāo)為 ＜ 130/80 mmHg，60 歲以上的患者可以適當(dāng)放寬降壓目標(biāo)；

3. 血液透析患者：透析前收縮壓 ＜ 160 mmHg（含藥物治療狀態(tài)下）；

4. 腹膜透析患者：血壓目標(biāo)值 ＜ 140/90 mmHg，年齡 ＞ 60 歲患者血壓控制目標(biāo)可放寬至 ＜ 150/90 mmHg。

選擇降壓藥物時(shí)的重要原則是最有效地保護(hù)腎臟，因此通常選用能明顯降低腎血管阻力和不損害腎功能的降壓藥。

表 1. 中外指南推薦

1. ACEI、ARB、ARNI

1）ACEI/ARB 不但具有降壓作用，還能降低蛋白尿、延緩腎功能的減退，改善慢性腎病患者的腎臟預(yù)后。無(wú)論是否合并糖尿病，ACEI/ARB 均為優(yōu)選降壓藥，尤其是伴蛋白尿者。初始降壓治療應(yīng)包括一種 ACEI 或 ARB，單獨(dú)或聯(lián)合其他降壓藥，但不建議兩藥聯(lián)合應(yīng)用。

CKD 3～4 期患者，應(yīng)謹(jǐn)慎使用 ACEI 或 ARB，初始劑量可減半，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血鉀、血肌酐水平以及腎小球?yàn)V過(guò)率，并及時(shí)調(diào)整藥物劑量和劑型；雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、高血鉀及妊娠婦女禁用。

2）ARNI（沙庫(kù)巴曲纈沙坦）可改善腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR），延緩腎臟病進(jìn)展，具有腎臟保護(hù)作用。與 ACEI/ARB 相比，沙庫(kù)巴曲纈沙坦可顯著降低腎臟復(fù)合終點(diǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，延緩 eGFR 下降。從安全性考慮，沙庫(kù)巴曲纈沙坦目前仍建議在 CKD 1～3 期的患者中應(yīng)用。

停止使用 ACEI 治療 36 h 后方可使用 ARNI。對(duì)重度腎功能損害 [eGFR ＜ 15 mL/（min·1.73 m²）]、腎動(dòng)脈狹窄及中度以上肝功能損害者應(yīng)慎用。使用 ACEI、ARB 出現(xiàn)血管神經(jīng)性水腫及妊娠者禁用。用藥前和用藥期間需要定期監(jiān)測(cè)血壓、血鉀、腎功能和肝功能。

2. CCB

CCB（鈣通道阻滯劑，包括二氫吡啶類(lèi)和非二氫吡啶類(lèi)）均可應(yīng)用于 CKD 伴高血壓患者，其腎臟保護(hù)能力主要依賴(lài)其降壓作用；

二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑降壓療效強(qiáng)，主要由肝臟排泄，不為血液透析所清除，尤其適用于有明顯腎功能異常者。

3. 利尿劑

利尿劑尤其適用于容量負(fù)荷過(guò)重的慢性腎臟病患者，與 ACEI/ARB 聯(lián)用可降低高血鉀風(fēng)險(xiǎn)。

CKD 1～3 期患者，噻嗪類(lèi)利尿劑有效；CKD 4～5 期患者應(yīng)用利尿劑時(shí)推薦應(yīng)用袢利尿劑（如呋塞米），醛固酮拮抗劑和 ACEI/ARB 聯(lián)用可能加速腎功能惡化和發(fā)生高鉀血癥的風(fēng)險(xiǎn)。

使用時(shí)應(yīng)低劑量，利尿過(guò)快可導(dǎo)致血容量不足，出現(xiàn)低血壓或 GFR 下降。

4. β 受體阻滯劑

β 受體阻滯劑可以對(duì)抗交感神經(jīng)系統(tǒng)的過(guò)度激活而發(fā)揮降壓作用，α/β 受體阻滯劑具有較好的優(yōu)勢(shì)，發(fā)揮心腎保護(hù)作用，可應(yīng)用于不同時(shí)期慢性腎病患者的降壓治療。

有氣道痙攣性疾病患者禁用非選擇性 β 受體阻滯劑，必須應(yīng)用時(shí)應(yīng)選高選 β1 受體阻滯劑。避免突然停藥。

5. 復(fù)方制劑

目前，有許多降壓藥含有兩種或多種降壓成分，也就是單片復(fù)方制劑。各種復(fù)方制劑應(yīng)用于腎功能不全患者時(shí)，需要考慮該藥的多種組分，如對(duì)于聯(lián)合噻嗪類(lèi)利尿劑的復(fù)合制劑，考慮到氫氯噻嗪不適用于重度腎功能不全的患者，不推薦該類(lèi)藥物用于肌酐清除率小于 30 mL/min 的患者。

6. 其他降壓藥

包括 α 受體阻斷劑、中樞性降壓藥（可樂(lè)定和甲基多巴等）、交感神經(jīng)末梢抑制藥（利血平等）、直接血管擴(kuò)張劑（肼屈嗪等）等不作為降壓首選，可用于難治性高血壓治療。

表 2. 不同種類(lèi)降壓藥物的劑量調(diào)整

注：本表格參考藥品說(shuō)明書(shū)整理，僅供臨床用藥參考