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第二講：肝病實(shí)脾及其臨床應(yīng)用

總提要：所謂外感濕病最多，內(nèi)傷肝病最多，而肝脾生理病理都聯(lián)系緊密，比如。肝主疏泄可以幫助脾胃運(yùn)化，肝脾不和，則會(huì)導(dǎo)致脾氣不運(yùn)，大便溏泄（參考使用逍遙散，痛瀉藥方），肝胃不合，導(dǎo)致胃氣上逆，則嘔吐噯氣（參考使用四逆散，溫膽湯，小陷胸湯）。

一、治未病

（一）預(yù)防疾病發(fā)生

若人能養(yǎng)慎，不令邪風(fēng)干忤經(jīng)絡(luò)……更能無(wú)犯王法、禽獸災(zāi)傷，房室勿令竭乏，服食節(jié)其冷、熱、苦、酸、辛、甘，不遺形體有衰，病則無(wú)由入其腠理。

（二）提早診斷治療

適中經(jīng)絡(luò)，未流傳臟腑，即醫(yī)治之。四肢才覺(jué)重滯，即導(dǎo)引吐納，針灸膏摩，勿令九竅閉塞……

（三）防止疾病傳變

見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾，治療未病之臟腑，以求截?cái)唷?/p>

二、治療肝脾相關(guān)病證

（一）肝實(shí)證當(dāng)瀉肝補(bǔ)脾

臟實(shí)易傳，虛者易受，例如治療龍膽瀉肝湯證的肝炎，見(jiàn)肝區(qū)脹痛，口苦，舌苔黃，兩目未光，顛頂疼痛，食納二便尚可，見(jiàn)食欲尚可，故用龍膽草10克劑量偏重，但用藥后癥狀未減，胃口和指標(biāo)都都更差了，將龍膽草量減小至5克才安。

又。治療以乙肝患者去香港求醫(yī)，GTP居高不下，用大劑量苦寒藥后，病癥不減反增，并導(dǎo)致其嘔吐、下利不止，伍老見(jiàn)其腹脹心下按痛而與四逆溫膽小陷胸湯服之則安。

（二）肝虛證當(dāng)實(shí)肝健脾

培土運(yùn)木，健脾也可以養(yǎng)肝血，所以肝脾同治的方也多見(jiàn)，比如

偏治肝的：逍遙散（疏補(bǔ)肝血健脾氣），四逆散、疏肝散（疏肝氣，散郁氣，通脾氣）；

偏脾的的：柴芍六君子（偏于補(bǔ)脾疏肝氣，常兼兩脅脹痛等其他肝氣不暢的表現(xiàn)），歸芍六君子（兼補(bǔ)肝血，常見(jiàn)脈細(xì)以及其他血虛的表現(xiàn)），防芍六君子（兼疏風(fēng)和肝，合痛瀉要方之意思）

例：治療一位泄瀉幾十余年的官員，每日泄瀉2~3次，便前腹痛，大便溏薄，瀉后痛止，食納可，小便調(diào)，脈不搏指，取防芍六君而安。

ps：江公鐵用方必加谷芽麥芽行氣理脾，天麻平肝息風(fēng)，可資參考。

（三）補(bǔ)脾善用疏肝理氣之品

不可滋補(bǔ)太過(guò)，滯氣害脾也，蒲輔周就曾批評(píng)高輝遠(yuǎn)治療一脾虛的病人純補(bǔ)不通也，當(dāng)加健運(yùn)脾胃，疏肝理氣之品，以助消化，行藥滯，如陳皮，青皮，山楂，神曲，麥芽，谷芽等等。

（四）肝病初期要早診斷

因?yàn)榍橹静粫匙顬槌Ｒ?jiàn)，葉天士講肝左脅竄痛，左關(guān)先弦。

（五）脾病久治不愈要從肝論治

肝為五臟六腑之賊，肝病必犯脾土，侮其所勝也，脾弱可招致肝強(qiáng)。

常見(jiàn)的有內(nèi)經(jīng)所云肝傳脾的脾風(fēng)（發(fā)癉，身熱，心煩，發(fā)黃），怒則嘔血及飱泄，傷寒中的肝乘脾（傷寒腹?jié)M譫語(yǔ)，寸口脈浮而緊）。常見(jiàn)病證的臌脹即肝硬化腹水，（初由怒氣傷肝，漸蝕其脾；脾虛之故，土敗木賊），怒瀉（遇怒便作泄瀉，肝木克土脾氣受傷，因春傷于風(fēng)，夏生飧泄），嘈雜吐酸（肝經(jīng)郁火犯胃），泄利下重（肝經(jīng)不疏，下犯脾腸），脅腹脹痛（肝氣不通，中焦不暢）。

而下痢其實(shí)也有風(fēng)郁不疏下克脾土的病機(jī)，如濕熱夾風(fēng)的白頭翁湯證，治當(dāng)瀉厥陰濕熱以息風(fēng)，不僅可走陽(yáng)明腸絡(luò)血分，更可影響太陽(yáng)二腑，導(dǎo)致少腹急脹，欲解小便不得，推廣運(yùn)用可治療癃閉腎結(jié)石等病證。

引姚荷生治療血尿一案：

1970年福州軍區(qū)某政委得了“尿血病”將近17年，腰痛時(shí)，小便就呈純血尿，有時(shí)候會(huì)伴隨尿道疼痛。當(dāng)年沒(méi)有CT，他只做了膀胱鏡、A超、腎盂造影等檢查，但什么問(wèn)題都查不出來(lái)，之后他又在北京、上海等大醫(yī)院對(duì)癥治療，但也沒(méi)治好。后來(lái)，他來(lái)到江西，找到了姚荷生，病人脈弦數(shù)急，尺脈弦旺，關(guān)脈也弦旺，肝腎同源，肝腎血分之風(fēng)熱下迫可導(dǎo)致純血尿，而且很頻繁，風(fēng)熱下迫之故。于是就開(kāi)了白頭翁湯。病人吃了4劑就好了，再?zèng)]發(fā)病。

黃疸自然和肝膽有關(guān)，風(fēng)木也亦影響脾土，特別是鉤蟲(chóng)病，有肝木橫虐，脾土傷殘，土敗色越，當(dāng)伐肝，與皂礬丸（皂礬加棗泥）治之。

小兒的驚泄（伴隨面色爪甲色青而抽搐），驚風(fēng)，慢脾風(fēng)都要考慮治肝。

（六）常用脾?。ㄆ⑾导膊。┲胃沃絼?/p>

1、胃痛：柴胡桂枝湯：受風(fēng)寒而起，惡寒惡風(fēng)，惡心嘔吐，口苦，骨節(jié)酸痛，脈浮弦；

溫膽湯：濕熱痰熱，口苦口粘，舌苔偏厚，如向兩脅放射疼痛加四逆散，如心下疼痛拒按再合小陷胸；脈兼浮，加香附紫蘇；

香蘇飲：風(fēng)寒引發(fā)，風(fēng)寒偏輕兼氣滯，苔白淡，脈??；

柴胡疏肝散：胃脘痛連兩脅，噯氣矢氣則舒服，與情緒有關(guān)，舌淡，脈弦，大便不爽、里急后重合四逆散；

良附丸：痛處怕冷、喜按，反射兩脅，舌淡苔白，口不渴，脈弦，胃出血慎用；

烏梅丸：寒熱虛實(shí)并見(jiàn)，消渴，氣上沖胸（飽嗝引起心慌），饑而不欲食，強(qiáng)食則嘔，心中疼熱，脈弦；

當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯：胃脘痛合并嘔吐清水，四肢冷（手指尤甚）、發(fā)麻，月經(jīng)推后閉經(jīng)不孕癥，經(jīng)色淡、小腹痛，脈細(xì)弦；

吳茱萸湯：肝寒夾飲犯胃、頭痛干嘔吐清涎、苔白淡、脈弦遲（可治療妊娠嘔吐、泌尿性綜合征、尿毒癥嘔吐等等相關(guān)疾?。?。

2、噯氣、呃逆（胃氣上逆）：柴胡疏肝散：氣竄而脹，噯氣矢氣則舒；烏梅丸（同上）；鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯：面紅（面色如醉），頭脹痛（巔頂和后枕為主），頭重腳輕，舌黃質(zhì)紅，脈弦有力，（高血壓、腦梗一類）；溫膽湯（面垢，苔厚，口粘，心下燒灼感）。

例：

呃逆案：一例胃癌轉(zhuǎn)移患者見(jiàn)嘔逆不止，呃逆頻頻，嚴(yán)重時(shí)兼身體震動(dòng)，甚至?xí)l(fā)床板搖動(dòng)，面垢，舌苔厚膩，一診室其發(fā)熱，以杏仁湯兩劑退熱，熱退后仍然嘔逆不止，心下疼痛，伴灼燒感，按之疼痛加劇，便以溫膽湯和小陷胸湯三劑癥安。

噯氣案：吉安一女子，噯氣聲音洪亮八月余，在四個(gè)醫(yī)院輾轉(zhuǎn)治療無(wú)效，查其病歷遍用脾胃相關(guān)方藥，或降逆，或補(bǔ)益，如香砂六君子、丁香柿蒂湯、旋覆代赭湯等等，癥見(jiàn)噯氣及飽嗝頻頻，口渴喜飲，心中疼熱，容易饑餓，但飲食不多，心情不暢，脈弦，故用烏梅丸原方，三劑之后癥狀大減，后用逍遙散善后。

3、慢性腸炎（下利）：逍遙散（大便稀、脈弦）、丹梔逍遙散，柴胡疏肝散（濕熱不明顯，脈弦明顯），烏梅丸（久利），四逆散合香連丸（里急后重，升降結(jié)腸處急脹，大便不爽，脈弦，嚴(yán)重者加滑石、薤白），痛瀉要方（便前腹痛，便后痛止）。

4、痢疾：四逆散合香連丸，烏梅丸（久利）、白頭翁湯（肛門發(fā)熱，里急后重，苔黃舌紅，口渴、赤白膿血或便血，脈弦（關(guān)顯），熱利）、黃芩湯（口苦，苔黃，脈弦，嘔吐加半夏生姜，尿毒癥嘔利也可用本方）。

6、腸風(fēng)：白頭翁湯（便血，來(lái)勢(shì)急），槐花散（來(lái)勢(shì)緩），濟(jì)生烏梅丸（烏梅、僵蠶兩味，胃腸道息肉出血）。

7、乏力：肝為罷極之本，肝或虛或?qū)嵍伎蓪?dǎo)致不耐勞而易乏力，例如逍遙散重癥肌無(wú)力見(jiàn)脈弦者。

8、慢脾風(fēng)：烏蝎四君子（伍老坦言此病治驗(yàn)經(jīng)歷不足）。

9、腸癰、闌尾炎：因?yàn)樘弁吹柠準(zhǔn)宵c(diǎn)為肝經(jīng)所循，伍老講一般講兩種情況，一種是寒濕用薏苡附子敗醬散，一種是濕熱用大黃牡丹皮湯，而與四逆散加木香黃連、慢性加逍遙散（有熱加丹梔）、肝膽濕熱加龍膽瀉肝湯等情況也比較多見(jiàn)。

（七）從肝脾論治辨證要點(diǎn)

1、從肝論治辨證要點(diǎn)：本藏所居、本經(jīng)所循、本臟所主器官所產(chǎn)生的習(xí)慣證候、脈弦。

2、從脾論治辨證要點(diǎn)：頭暈多弦，嘔吐暢快，面色痿黃，食欲不佳，食后飽脹，大便溏而不急脹，其色偏淡，脈軟（濡）滑無(wú)力，苔白舌淡，舌體偏胖。

（八）肝病從脾論治

厥陰熱證不效，從陽(yáng)明論治；厥陰寒證不效，從太陰論治。

常見(jiàn)病種：脾移寒于肝，癰腫痙攣；脾移熱于肝，則為驚衄；王冰注釋：脾主肉，肝主筋，肉溫則筋舒，肉冷則筋急，故筋攣也；肉寒則衛(wèi)氣微聚，故為癰腫。肝藏血，又主驚，熱薄之，則驚而衄血。凡脾土壅滯，致肝木遏郁，皆是脾病傳肝之例。

1、眩暈：例如美尼爾綜合癥，見(jiàn)頭昏，嘔吐，目眩，納差，舌淡苔白（膩），可從脾論治與半夏白術(shù)天麻湯，伍老細(xì)加澤瀉（合澤瀉湯）；胃寒明顯，嘔吐清水，可合吳茱萸湯；如苔偏厚有濕，加防己黃芪；睡眠不佳，欲養(yǎng)心安神可加夜交藤酸棗仁；善后可與補(bǔ)中益氣湯或清暑益氣湯（兼濕熱者）；如兼有腰酸等肝腎不足表現(xiàn)，可與守中湯（黨參、白術(shù)、茯苓、枸杞、菊花、生地、麥冬、玄參）；心脾氣血兩虛則與歸脾湯。

ps：也可從少陽(yáng)論治，多見(jiàn)頭側(cè)痛，口苦怕風(fēng)，骨節(jié)疼，脈浮弦，可與柴胡桂枝湯，如濕熱明顯的可合溫膽湯；

2、甲亢：女性患者更為多見(jiàn)，多見(jiàn)脾氣暴躁，心中狹窄，怕熱汗多，手抖，食欲增加，有甲狀腺結(jié)節(jié)或腫大，嚴(yán)重可見(jiàn)雙眼突出，故定病位在肝，有從厥陰、脾胃論治之法，伍老言中醫(yī)治療甲亢大有可為。

從厥陰論治：

情志郁結(jié)，胸脅脹滿——逍遙散

頭暈、血壓高、手抖厲害，脈弦彈指——復(fù)脈湯、大小定風(fēng)珠

風(fēng)火亢盛——白頭翁湯

風(fēng)木妄動(dòng)，寒熱虛實(shí)——烏梅丸

從胃論治：

養(yǎng)陰清熱——益胃湯，沙參麥冬湯、竹葉石膏湯（甲狀腺腫大用烏梅、夏枯草），氣陰兩虛——生脈飲

從脾論治：

益陰清熱——張錫純資生湯（伍老常用劑量：山藥30克、白術(shù)10克、雞內(nèi)金10克、牛蒡子10克、玄參10克）

3、肝炎：多見(jiàn)食欲不佳，腹脹嘔吐下利的脾胃相關(guān)證候。

濕熱治病尤為多見(jiàn)，濕偏重可與三仁湯，濕熱并重可與甘露消毒丹，熱偏重可與茵陳蒿湯，表濕偏重與藿樸夏苓湯；

食欲不佳，脾氣不足者可用六君子及變法，比如痛泄用防芍六君子，胸脅隱痛用柴芍六君子；脾陰不足，虛熱明顯，見(jiàn)絕經(jīng)前后，肝區(qū)疼痛、肝區(qū)發(fā)燒，飯后腹脹，便稀，苔薄白，烘熱汗出，當(dāng)與資生湯（除了肝炎、更年期綜合癥、甲亢、伍老還常用本方治療肺結(jié)核）。

例：記1985年到東鄉(xiāng)縣會(huì)診，有一45歲的女性（已步入更年期），早期肝硬化，慢性肝炎，見(jiàn)肝區(qū)疼痛，飯后腹脹，大便稀薄，苔薄白，脈弦數(shù)，中西醫(yī)論治無(wú)效，中醫(yī)多用疏肝理氣，比如逍遙散，柴胡疏肝散一類，病人服用疏肝散后癥狀未解，而感覺(jué)口中冒火，肝區(qū)發(fā)燒，服用逍遙散后，腹脹便溏更明顯，睡眠也變差了，伍老一開(kāi)始見(jiàn)其腰酸，便與滋水清肝飲七劑，也無(wú)寸效，后遍審前方，分析是脾陰虛所致，故與資生原方三劑，服之則安，且無(wú)復(fù)發(fā)。

伍老語(yǔ)錄：

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