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方如其名的腎著湯

 經(jīng)方人生 2022-09-24 發(fā)布于四川
作者簡介：陳軍帆，男，浙江溫州人，中醫(yī)學(xué)碩士，執(zhí)業(yè)中醫(yī)師，出生于五代中醫(yī)世家，方證學(xué)者，主要研究《傷寒論》、《金匱要略》，講學(xué)與臨床一致，不喜故弄玄虛，只求客觀療效，另對日本漢方醫(yī)學(xué)及腹診亦微有涉略。

      甘姜苓術(shù)湯出自《金匱要略》，由簡簡單單甘草、干姜、茯苓、白術(shù)四味藥組成，如果只是看其方藥組成，大家很容易就會忽視它，但是它有另外一個響當(dāng)當(dāng)?shù)拿枴I著湯，這個名稱相對于原來的以所含中藥為名的方名來說，更加具有針對性。之所以稱之為腎著湯，是因為原文描述其主治“腰中冷，腰以下冷痛，腰重如帶五千錢”，腰為腎之府，所以就主治病位移花接木到方名上。這里穿插一點，就是學(xué)習(xí)經(jīng)方一定要重視原文，要從原文里的一字一句去推敲這個方子的具體應(yīng)用。我看過很多國內(nèi)的講經(jīng)方的，都是把很大功夫放在方劑組成藥物的一個一個推敲，或用四氣五味角度剖析，或用藏象學(xué)說推導(dǎo)，甚至還有用易經(jīng)八卦去推導(dǎo)的，而對于仲景最重要的原文卻只是在最開始引出這個方劑的時候會一筆帶過，真是撿了芝麻，丟了西瓜。日本學(xué)者歷代都沉浸于原文，試圖從一字一句中尋找到方證的密碼。黃煌教授是國內(nèi)這方面做的最好的，有人說他是中國的吉益東洞（吉益東洞是日本古方派領(lǐng)袖，幾乎所有的漢方家都啟蒙于他的思想），我非常贊同，他就是從經(jīng)典原文去推敲經(jīng)方的使用目標(biāo)。我這里舉一個醫(yī)案來說明重視原文的重要性。      
       大塚敬節(jié)醫(yī)案：一個64歲男子，主訴頸項強急，無法轉(zhuǎn)動，脈浮有力，體質(zhì)尚可，用葛根湯無效。仔細詢問其病史，患者訴曾經(jīng)無顧用冰枕一周，其后頭部發(fā)冷，強急，大塚敬節(jié)先生想到《金匱要略》原文“此病傷于汗出當(dāng)風(fēng)，或久傷取冷所致也，可于麻杏苡甘湯”，便投此方2日，立即見效。      
      這個醫(yī)案可能大家讀起來會莫名其妙，感覺很隨意的樣子，但也從某一角度充分說明了原文的重要性。因為從病因病機角度解釋，患者的病因是由于寒濕侵襲導(dǎo)致的，那么葛根湯中含有麻黃、桂枝、生姜等溫通散寒除濕之品，理應(yīng)也能見效。但臨床實際卻是只有一味辛溫藥物的麻杏苡甘湯卻能治好，僅僅因為它條文中有“久傷取冷“這短話，至于為什么葛根湯治不好，麻杏苡甘湯才能治好？鬼才知道。的確，創(chuàng)造這個麻杏苡甘湯的先賢已經(jīng)成了神明，除非我們當(dāng)面找他請教，否則所有的都是猜測，但是他已經(jīng)告訴你怎么用了，對于醫(yī)生而言就夠用了。過多得追尋為什么只會陷入死循環(huán)。       
       講了這么多，我就想是想讓大家用重新正視起來這個腎著湯，按照臟腑學(xué)說，腰和腎掛上鉤，治療腰痛都要放點杜仲、牛膝補腎藥，再不濟可能也會從經(jīng)脈學(xué)說出發(fā)，放入什么入少陰腎經(jīng)的細辛，但這個方子卻用的很簡單四味藥，所以我覺得就針對腎著湯而言，從藥物出發(fā)研究主治是行不通的，還是參考原文，下面就講講他的方證吧！根據(jù)《臨床應(yīng)用漢方處方解說》，腎著湯使用目標(biāo)：主訴腰部或腰以下腿部有冷感，不僅冷，有沉重感或者疼痛感。同時，矢數(shù)道明還對此方其他細節(jié)作了一些描述，規(guī)定其脈沉細而微，苔薄，不渴，腹部柔軟，陰部濕，有清晰分泌物等。所以本方的使用目標(biāo)關(guān)鍵三個詞：腰痛、腰冷、腰重。但是注意我把上面的那個或者給注紅了，就是說沉重感和疼痛感不一定同時具備，但是冷感是一定要有的，這一點非常重要，要不然碰到只有腰冷痛而沒有沉重的，你就想不到這個方子了。舉一個醫(yī)案說明吧！      
       還是大塚敬節(jié)先生的醫(yī)案：36歲男子，左側(cè)腰和下肢疼痛，有冷感，自覺惡寒，體瘦，小便頻，天氣一冷尿頻加重，脈弱，腹部柔軟，胃部有振水音，食欲一般，口渴。以腰以下冷痛和小便自利為目標(biāo)，投腎著湯，雖然患者口渴，與條文的“不渴”矛盾，但服本方3周后痊愈。     
       在這個醫(yī)案中患者只有腰部冷和痛，并沒有沉重，但一樣可以使用腎著湯而痊愈。這個醫(yī)案雖然看大塚敬節(jié)先生簡簡單單4味藥就治愈了，但如果引入病因病機的概念，肯定是一堆補腎溫陽，再加散寒止痛，固澀小便的藥組成在一起，絕對作不到這么干脆利落。看這種快刀斬亂麻的醫(yī)案，就一個字！爽快！     
       那如果腰冷、腰痛、腰重這三個癥狀，就一個腰部冷呢？還能使用此方嗎？請諸君細看此案： 六角重任醫(yī)案：73歲武士，平生小便頻數(shù)，腰部發(fā)冷，精液不自覺流出，諸治無效，已經(jīng)10余年。腹診發(fā)現(xiàn)心下悸，投于腎著湯而痊愈。這個簡簡單單的醫(yī)案很有沖擊力，一個滑精多年的患者，肯定用過各種腎氣丸、金鎖固精丸等方劑，然而還是無法痊愈，本案在治療遺精遺尿疾病上給我們提供了一個新的思路。同時也說明對于腎著湯而言，腰部發(fā)冷才是最為主要的關(guān)鍵詞。      
       講完了方證，我們還要講鑒別診斷，因為有很多方證也會出現(xiàn)腰痛，怕冷的表現(xiàn)，所以需要我們注意。
1.腎氣丸：此方也治療腰痛，怕冷，但是此方是口渴，小便不利，而腎著湯是“不渴，小便自利”，另外腎氣丸用了大量地黃，所以會出現(xiàn)手足煩熱和下腹部不仁的腹證。最重要的一點，腎氣丸條文并沒有說腰中發(fā)冷，這一點至關(guān)重要。
2.麻黃附子細辛湯：此方在漢方家眼中是針對寒性腰痛的高效方，在癥狀上和腎著湯非常接近，都有腰痛，局部冷感，惡寒，說實話，這兩者治療腰痛究竟如何鑒別，我翻看了漢方資料，也沒有找到合適的答案，如果非要說的話，倒可以從沉重與否去鑒別，但還是感覺不合理。知之為知之，不知為不知，所以我先提出這個問題，暫且擱置。
3.苓桂術(shù)甘湯：此方為腎著湯去干姜，加桂枝。《皇漢醫(yī)學(xué)》認為桂枝主治上沖，所以苓桂術(shù)甘湯有頭暈、心悸、耳聾耳鳴等水飲上沖的表現(xiàn)，但腎著湯主要針對于腰部和下肢。
4.理中湯：此方為腎著湯去茯苓加人參。人參藥證是心下痞和納差，所以從條文也可以看出來，理中湯一般都見到胃脘痞滿，納差，它主要針對的目標(biāo)就如其方名，是針對中間脾胃問題的，比如吃不下飯，拉肚子，吃不了涼食，嘔吐等，而腎著湯是針對下面，所以從方名出發(fā)，簡單又好記。       
      此方主治腰部癥狀是經(jīng)典方證，但他還有一些應(yīng)用性癥狀，比如他可以治療帶下病、遺尿病、濕疹和下肢痿弱病。只有先掌握前者，在此基礎(chǔ)上，才能發(fā)揮應(yīng)用于其他病癥。

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