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缺鐵性貧血（irondeficiencyanemia，IDA）是指各種原因?qū)е麦w內(nèi)貯存鐵缺乏，影響血紅蛋白合成進(jìn)而引起的小細(xì)胞低色素性貧血。輕中度患者表現(xiàn)為疲倦乏力、眩暈、耳鳴、面色蒼白，重度患者甚至可能出現(xiàn)呼吸無力。常見原因有不明原因消化道出血、嚴(yán)重月經(jīng)失調(diào)、妊娠期、鐵吸收障礙、藥物影響（阿司匹林、布洛芬）及營養(yǎng)不良等[1]。當(dāng)消化系疾病合并缺鐵性貧血如何補(bǔ)鐵呢？下面就通過一個病例，帶大家一起來了解一下。病史摘要： 持續(xù)性貧血，口服鐵劑治療無效...... 患者，女，53歲，因“發(fā)現(xiàn)黑便1年，貧血伴乏力半年”入院。患者于入院前1年無明顯誘因出現(xiàn)黑便，未予特殊診治。入院前半年因上呼吸道感染伴乏力、頭暈就診于某醫(yī)院，查血常規(guī)示：Hb 63g/L，MCV 65.6fl，MCH 17.5pg，MCHC 267g/L；鐵2.44μmol/L，未飽和鐵76.28μmol/L，總鐵結(jié)合力78.72μmol/L，鐵飽和度0.03，鐵蛋白2.5ng/ml；診斷為“缺鐵性貧血”，予多糖鐵復(fù)合物0.3g Qd口服治療。服藥后，患者癥狀未見明顯改善。入院前2月余于我院門診查便常規(guī)示：潛血試驗（化學(xué)法）陽性4+，潛血試驗（免疫法）陽性；完善膠囊內(nèi)鏡示：1.慢性胃炎；2.胃息肉；3.小腸血管畸形？；血常規(guī)：Hb 62g/L。患者因口服鐵劑無效擬入院進(jìn)行靜脈補(bǔ)充鐵劑治療。患者缺鐵性貧血病史一年，口服多糖鐵復(fù)合物0.3g Qd治療半年，但治療期間血紅蛋白未見明顯上升，考慮主要有兩方面原因：①患者有不明原因消化道出血，患者發(fā)現(xiàn)黑便病史一年余，入院前2個月便常規(guī)示：潛血試驗（化學(xué)法）陽性4+，潛血試驗（免疫法）陽性，完善膠囊內(nèi)鏡示：1.慢性胃炎；2.胃息肉；3.小腸血管畸形？。消化道持續(xù)出血是缺鐵性貧血的常見原因之一，對于不明原因小腸出血引起的貧血，臨床上保守治療以補(bǔ)鐵治療為主。②口服鐵劑吸收不良。患者如患有慢性胃炎、胃黏膜上皮細(xì)胞萎縮、胃酸分泌減少等原因使得高價鐵在胃酸中轉(zhuǎn)化減少，造成鐵吸收障礙[2]。同時口服鐵劑過程中容易出現(xiàn)惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，嚴(yán)重影響患者用藥的依從性，療效也無法保證。補(bǔ)充鐵劑是治療缺鐵性貧血的主要方法?？诜F劑服用方便、價格低廉，但同時也存在胃腸道不良反應(yīng)明顯、吸收障礙、貧血糾正速度緩慢等不利因素，而且口服鐵劑的吸收量與體內(nèi)的鐵儲備呈反比。靜脈鐵劑可以更快的提高體內(nèi)血紅蛋白水平且不受多種干擾因素的影響[3]。目前，靜脈鐵劑有6種：蔗糖鐵、低分子右旋糖酐鐵、羧基麥芽糖鐵、葡萄糖醛酸鐵、納米氧化鐵和異麥芽糖鐵[4]，國內(nèi)臨床常用靜脈鐵劑主要為蔗糖鐵、低分子右旋糖酐鐵。這兩種鐵劑在治療缺鐵方面都是同等有效的，主要的差別在于價格以及給予全部治療劑量所需要的就診次數(shù)與治療時間。低分子右旋糖酐鐵是其中一種可以單次大劑量輸注的靜脈鐵劑，可以大大減少患者的輸注次數(shù)，縮短住院時間，降低醫(yī)療成本。在不良反應(yīng)方面，兩藥也無明顯差異[5]，兩種藥物的用法用量如表1。靜脈鐵劑的使用劑量取決于治療所需達(dá)成的目標(biāo)是糾正貧血還是完全補(bǔ)足貯存鐵。一般是根據(jù)患者的體重、當(dāng)前血紅蛋白濃度以及每毫升鐵劑中元素鐵的含量來計算右旋糖酐鐵的用藥劑量[6]。缺鐵性貧血補(bǔ)鐵劑量=體重（kg）×（需達(dá)到的Hb-實際Hb）（g／L）×0.24+體內(nèi)儲備鐵量（mg）體重＜35kg：Hb目標(biāo)值=130g／L，貯存鐵=15mg/kg×體重體重＞35kg：Hb目標(biāo)值=150g／L，貯存鐵=500mg該患者體重58kg，需要補(bǔ)足貯存鐵，因此所缺鐵量計算為：補(bǔ)鐵量（mg）=58×（150-60）（g／L）×0.24+500mg=1700mg低分子量右旋糖酐鐵注射液規(guī)格為2ml：100mg，因此該患者低分子量右旋糖酐鐵注射液用量為34ml：1700mg。首次輸注確定患者無過敏反應(yīng)后，再采用單次大劑量輸注的給藥方式繼續(xù)鐵劑的補(bǔ)充。但在輸注過程中，一定要緩慢滴注，嚴(yán)禁隨意調(diào)整輸液速度，以防止不良反應(yīng)的發(fā)生?？蓪?00-200mg鐵（相當(dāng)于2-4ml低分子右旋糖酐鐵）稀釋至100ml，給藥前先緩慢滴注25mg鐵至少15min，無不良反應(yīng)情況下再將剩余藥物以最高100ml/30min的速度滴注。非腸道使用的鐵劑會減少口服鐵劑的吸收，所以靜脈使用鐵劑不可與口服鐵劑同時使用。患者既往使用多糖鐵復(fù)合物0.3g Qd口服補(bǔ)鐵的治療方案，入院靜脈補(bǔ)鐵后停用口服補(bǔ)鐵制劑。在需要繼續(xù)補(bǔ)鐵治療時一般可于靜脈補(bǔ)鐵治療結(jié)束后5天恢復(fù)口服補(bǔ)鐵治療。該患者于住院期間第2日，第5日，第7日使用三次靜脈鐵劑，第一次輸注鐵劑100mg，第二次1000mg，第三次500mg，基本補(bǔ)足患者貯存鐵。但患者仍有小腸出血可能，囑患者于停止靜脈用藥5天后，加用口服多糖鐵復(fù)合物0.3g Qd口服繼續(xù)補(bǔ)充鐵，并監(jiān)測患者的消化道出血癥狀與血紅蛋白恢復(fù)情況。靜脈鐵劑在用藥過程中有可能引發(fā)過敏反應(yīng)，包括可能危及生命的全身性過敏反應(yīng)，但嚴(yán)重過敏反應(yīng)的發(fā)生是極其罕見的[8]。一旦治療過程中患者出現(xiàn)過敏反應(yīng)，視過敏反應(yīng)的輕重程度決定處理措施。輕度者停止輸注15 min以上癥狀明顯好轉(zhuǎn)后可繼續(xù)輸注，但需將輸液速度減慢一半。若減慢后仍出現(xiàn)癥狀，必須停止輸注并使用糖皮質(zhì)激素與補(bǔ)液治療。重度過敏反應(yīng)者，立即停止輸注鐵劑，使用腎上腺素與糖皮質(zhì)激素，同時霧化吸入β受體興奮劑、補(bǔ)液及面罩吸氧；上述處理后若患者仍無好轉(zhuǎn)應(yīng)及時轉(zhuǎn)入ICU病房進(jìn)一步救治[6]。患者在藥物輸注過程中還可能發(fā)生鐵劑的外滲與低血壓等不良反應(yīng)。發(fā)生鐵劑滲漏時可引起局部組織疼痛、炎癥反應(yīng)、局部褐色變，嚴(yán)重時會發(fā)生壞死。一旦發(fā)生藥液外滲，應(yīng)立即停藥，使用針頭回抽藥液，必要時使用硫酸鎂濕敷，促進(jìn)藥液吸收[6]。若發(fā)生低血壓可能與輸注過快、預(yù)防性使用抗組胺藥如苯海拉明有關(guān)，通常無需特殊處理，如果不恰當(dāng)?shù)亟o予升血壓藥反而會引起血流動力學(xué)異常。靜脈補(bǔ)鐵3-4天后，網(wǎng)織紅細(xì)胞開始上升，7-10天可能達(dá)到高峰，2-3周后逐漸降至正常。補(bǔ)鐵2周后血紅蛋白開始上升，若無隱源性出血，4周血紅蛋白可上升20g/L[9]。所以我們評價靜脈補(bǔ)鐵的療效時一般于用藥7天后評估網(wǎng)織紅細(xì)胞的升高水平，用藥4周后評估患者的鐵代謝水平。該患者住院時間為7天，住院期間未評價靜脈補(bǔ)鐵后的療效，囑患者出院后一周復(fù)查評估網(wǎng)織紅細(xì)胞的增長，出院一個月后，復(fù)查評價是否補(bǔ)足貯存鐵，若鐵蛋白與轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合力的標(biāo)準(zhǔn)不一致時，一般以轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合力為準(zhǔn)。（因為鐵蛋白是一種急性期反應(yīng)物，當(dāng)患者合并炎性疾病時，即使鐵儲備很低，鐵蛋白也可能會長期升高。）缺鐵性貧血會嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，甚至威脅到患者的生命，因此積極改善缺鐵性貧血是非常有必要的。該患者有不明原因的持續(xù)小腸出血，積極的補(bǔ)鐵治療是小腸出血并發(fā)貧血的重要治療方法之一。相較于口服補(bǔ)鐵，靜脈補(bǔ)鐵更加高效安全，是缺鐵量較大的患者快速補(bǔ)足貯存鐵的優(yōu)選方案。通過本病例可以學(xué)習(xí)不明原因小腸出血相關(guān)貧血的治療原則，掌握不同鐵劑的具體使用方法，并明確靜脈鐵劑與口服鐵劑不能同時使用，為以后的補(bǔ)鐵治療積累更多的經(jīng)驗。- 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院消化內(nèi)科主任醫(yī)師，教授，天津醫(yī)科大學(xué)碩士生導(dǎo)師，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院?清華大學(xué)醫(yī)學(xué)部博士，美國德克薩斯州立大學(xué)醫(yī)學(xué)院博士后，法國里爾大學(xué)醫(yī)學(xué)院博士后訪問學(xué)者。
- 中華醫(yī)學(xué)會消化學(xué)分會炎癥性腸病學(xué)組消化內(nèi)鏡委員會委員，中華醫(yī)學(xué)會行為醫(yī)學(xué)分會青年委員會副主任委員，中華醫(yī)學(xué)會消化學(xué)分會臨床流行病學(xué)協(xié)作組委員, 中國醫(yī)學(xué)裝備協(xié)會消化病學(xué)分會委員會炎癥性腸病學(xué)組委員，中國醫(yī)師協(xié)會肛腸醫(yī)師分會炎性腸病專業(yè)委員會肛腸疑難病專業(yè)委員會委員，中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)專業(yè)委員會炎癥性腸病專家委員會委員，北京醫(yī)學(xué)獎勵基金會炎癥性腸病專家委員會委員，吳階平醫(yī)學(xué)基金會炎癥性腸病聯(lián)盟常委腸道微生態(tài)專業(yè)委員會常委，中國生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會干細(xì)胞工程技術(shù)分會委員會常委，天津市醫(yī)學(xué)會消化學(xué)分會炎癥性腸病學(xué)組副主任委員
- 研究方向：炎癥性腸病和消化道免疫疾病自身免疫性疾病的生物療法以及細(xì)胞療法，特別致力于間充質(zhì)干細(xì)胞移植的臨床應(yīng)用研究。研究成果曾獲美國消化學(xué)年會、歐盟消化學(xué)年會等國際會議獎勵，在SCI刊物及中華系列雜志上發(fā)表過數(shù)十篇論文。
天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院臨床藥師，國家臨床藥師培訓(xùn)基地消化內(nèi)科專業(yè)帶教臨床藥師，美國藥師協(xié)會（APhA）認(rèn)證MTM藥師。[1]張靜,趙迪,陳璇.不同途徑補(bǔ)鐵治療缺鐵性貧血的療效分析[J].臨床醫(yī)學(xué)，2013,33(3):30-31.[2]鄭航,李亞凡.缺鐵性貧血口服補(bǔ)鐵一例無效報告[J].中國實用內(nèi)科雜志,2015,35(1):192.[3]鄒堯,竺曉凡.缺鐵性貧血[J].中國實用內(nèi)科雜志,2010,25(2):158-160.[4]中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會.鐵缺乏癥與缺鐵性貧血診治與預(yù)防多學(xué)科專家共識[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2018,98(28):2233-2237.[5]Lee T，C1avel T，Smlmlov K，eta1．0ral versus intravenous imnr lacement therapy distincny alters me gut microbiota and metab010me in patiems with IBD[J]．Gut，2017，66(5)：863—871．[6]中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會.靜脈鐵劑應(yīng)用中國專家共識(2019)[J].中華血液學(xué)雜志2019,40(5):358-362.[7]Coyne Dw，Adkinson NF，Nissenson AR，eta1．sodium fbrric gluconate complex in hemodiaJysis patients Adverse reactions in iron dexn-an—sensitive and dextran—tolemnt patients[J]Kidney Int，2003，63(1)：217—224．D[8]Miller HJ，Hu J，Valentine，eta1．Efficacy and tolerability of intravenous ferric gluconate of imn denciency anemia in patients without kidney disease[J]．mch Intem Med 2007，167(12)：1327-1328．[9]Mantadakis E.Advances in Pediatric Intravenous Iron Therapy[J].Pediatr Blood Cancer,2016,63(1):11-16.本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界消化肝病頻道 |
