不少痛風患者來到醫(yī)生診室，都對醫(yī)生抱著不信任的態(tài)度。常常有人對我說：“劉醫(yī)生，痛風不是一個很難治療的疾病嗎？您怎么幾下就給我制定了治療方案呢？”我的回答是：“痛風其實是風濕免疫性疾病中最簡單的關(guān)節(jié)病，痛風的病因清晰、病理簡單、治療容易。”

為什么在痛風患者眼中痛風是難治的病，在醫(yī)生眼里卻變成了簡單的病呢？今天咱們就來談?wù)劇?/p>

痛風的病因清晰、病理簡單、治療容易

痛風是風濕免疫性疾病中最簡單的關(guān)節(jié)炎

痛風，在風濕免疫性疾病中屬于代謝性疾病。代謝性疾病其實病理很簡單，不少醫(yī)生喜歡用一杯水里放鹽來解釋，我也用過。其實用化學原理來解釋：血液中尿酸濃度不斷增高，超過了血液的飽和度，就容易析出結(jié)晶。這就如同一杯水里放入鹽，放入的鹽越多，直到鹽無法在水中溶解，鹽就直接以結(jié)晶的形式呈現(xiàn)出來。

痛風容易發(fā)生的部位

析出的結(jié)晶除了會在血液中游離，還容易沉積在關(guān)節(jié)上。對于痛風這種疾病來說，析出的結(jié)晶容易沉積在關(guān)節(jié)上。一般來說，越在遠端關(guān)節(jié)、血流速度慢、溫度低、容易受累的關(guān)節(jié)及其周圍，就越容易析出結(jié)晶。所以痛風及痛風石都容易在遠端的關(guān)節(jié)上發(fā)作或出現(xiàn)。

尿酸鹽僅僅沉積在關(guān)節(jié)上，如果沒有出現(xiàn)驟然發(fā)作的紅、腫、熱、痛的炎癥，不能稱為痛風，只能叫做無癥狀高尿酸血癥。沉積在關(guān)節(jié)腔的尿酸鹽結(jié)晶，受到關(guān)節(jié)受寒、受累、軟組織受傷、酗酒、運動過度、熬夜、免疫力下降的影響，就會對關(guān)節(jié)、滑膜、關(guān)節(jié)腔造成一定的化學刺激和物理刺激，導(dǎo)致晶體析出，從而誘發(fā)機體的免疫反應(yīng)，出現(xiàn)炎癥，這就是急性痛風性關(guān)節(jié)炎的發(fā)作。

痛風的誘因和發(fā)生的情況

從前面看，痛風的病理并不復(fù)雜，其實根據(jù)痛風的病理展開治療，也很簡單。痛風的治療分為急性期和緩解期的治療：急性期及時消炎止痛；間歇期及時降尿酸。降尿酸治療是痛風治療的核心，有痛風石、痛風腎的血尿酸控制在300μmol/L以下，無痛風石的控制在360μmol/L以下。

痛風的治療是針對病因病理進行治療

痛風性關(guān)節(jié)炎究竟難在哪兒呢？

其實從痛風疾病的診療史來看，40年前，痛風確實是比較罕見的疾病，被人們稱為“富貴病”，那是因為當時是以谷類和植物為主要食物；而近40年來甚至進入新千禧年后，我們的飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生了改變，逐步以肉類為主要食物，所以痛風已經(jīng)成為了常見病、多發(fā)?。欢吣蛩嵫Y也成為了高血壓、高血脂、高血糖后的“第四高”。

如此容易理解的一種關(guān)節(jié)炎疾病，為何會在痛風患者眼中成為一個比較難的疾病呢？究竟對于痛風患者而言，痛風性關(guān)節(jié)炎難在哪兒？劉醫(yī)生認為主要還是“難”在兩個方面。

不同年齡痛風的發(fā)病率

01|誤以為“關(guān)節(jié)痛+血尿酸增高=痛風”

什么是血尿酸增高？通常臨床上血尿酸超過正常值上限，就是血尿酸增高，也就是高尿酸血癥。高尿酸血癥的定義是，正常嘌呤飲食下，無論男女，非同日兩次檢測血尿酸值大于420μmol/L。以前的高尿酸血癥“男女有別”，但近幾年取消了男女區(qū)分，因為同樣的血尿酸濃度，對無論男女的身體的作用是一樣的。

當近些年痛風及高尿酸血癥越來越為大家所熟知后，人們其實已經(jīng)對痛風充滿了警惕。但是有時候警惕有余，就會對痛風造成誤解。比如不少基層醫(yī)生和患者，見到關(guān)節(jié)痛，就查血尿酸，如果關(guān)節(jié)痛且血尿酸增高就斷定是痛風。但其實這可能就會造成誤診，導(dǎo)致許多關(guān)節(jié)痛患者被誤診為痛風。也就是說，因為誤診導(dǎo)致痛風難以治療的人不在少數(shù)。

痛風的臨床表現(xiàn)形式與危險因素

有人就會問：“劉醫(yī)生，難道關(guān)節(jié)痛而且血尿酸高不一定是痛風嗎？”這其實涉及到兩個問題：高尿酸血癥而且關(guān)節(jié)痛為什么不是痛風？什么樣的關(guān)節(jié)痛是痛風？

首先，關(guān)節(jié)痛的原因其實有很多種，關(guān)節(jié)痛的種類也有很多種；其次，男性高尿酸血癥的人群不少，但是常常會有不同原因的關(guān)節(jié)痛，關(guān)節(jié)痛常常會與高尿酸血癥發(fā)生在同一個人身上；最后，不能將兩種疾病發(fā)生在同一個人身上就排除概率問題。我們可以看看關(guān)節(jié)痛的常見疾?。汗顷P(guān)節(jié)炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、類風濕關(guān)節(jié)炎、痛風關(guān)節(jié)炎、滑膜炎等。

要知道，形成痛風性關(guān)節(jié)炎有三個條件：尿酸鹽沉積在關(guān)節(jié)腔或關(guān)節(jié)周圍；痛風的發(fā)生有一定的誘發(fā)因素；痛風的關(guān)節(jié)痛是由于尿酸鹽刺激而誘發(fā)的炎癥。只有這三個條件存在，才能將血尿酸增高的關(guān)節(jié)痛判定為痛風。

痛風是尿酸鹽晶體促發(fā)的炎癥反應(yīng)

02|誤以為痛風的發(fā)生是因為“風”的原因

前面咱們明確了痛風性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生是：血尿酸增高，尿酸鹽沉積在關(guān)節(jié)及其周圍軟組織，一定誘因刺激關(guān)節(jié)滑膜導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。但是因為痛風是風濕免疫性疾病的一種，且人們喜歡從“風”的角度理解痛風，于是也對痛風造成了誤解。

我們知道，人的思維常常容易被字面意思所誤解，這就是所謂的“顧名思義”。痛風容易造成誤解的原因，還是在于對“風”的理解。有人說，痛風這個詞的來源，就是痛的時候風吹過都會痛；有人說，痛風這個詞的來源，是因為風邪濕寒造成的痛。

在人們固有思維中的“痛風”，是漂浮不定的“游走性”痛，是“來去匆匆”的痛。所以有人開玩笑說痛風患者是“風一樣的男子”，痛風患者的痛是“風一樣的痛”。將風濕免疫性疾病中的關(guān)節(jié)痛誤解為痛風，加上檢查報告中的血尿酸增高，就可能被斷定為“痛風”。

典型痛風性關(guān)節(jié)炎發(fā)作的場景

但實際上，痛風和其它風濕免疫性疾病的關(guān)節(jié)痛并不一樣，首先痛風是關(guān)節(jié)非對稱性疼痛；其次痛風的關(guān)節(jié)腫痛部位相對固定；再次痛風的關(guān)節(jié)痛時血尿酸水平不一定高。

這其實很好理解，痛風是因為尿酸鹽結(jié)晶沉積在關(guān)節(jié)腔內(nèi)刺激滑膜才會產(chǎn)生疼痛，所以疼痛相對固定，而不是“游走性”疼痛。如果患者的疼痛出現(xiàn)對稱性或游走性疼痛，其實是可以排除是痛風性關(guān)節(jié)炎。

因為有些人將“關(guān)節(jié)痛且尿酸增高”或?qū)ⅰ帮L寒濕邪”引起的疼痛誤解為痛風，就很容易導(dǎo)致痛風被誤診。其實，對于痛風的診斷不僅僅要看關(guān)節(jié)疼痛和血尿酸水平，而且還要看關(guān)節(jié)處是否有尿酸鹽結(jié)晶沉積，比如在關(guān)節(jié)液中找到尿酸鹽結(jié)晶沉積、通過肌骨超聲找到“雙軌征”，通過雙源CT或關(guān)節(jié)DR找到關(guān)節(jié)腔或關(guān)節(jié)周圍尿酸鹽結(jié)晶沉積等。

痛風性關(guān)節(jié)炎可以在關(guān)節(jié)處發(fā)現(xiàn)尿酸鹽結(jié)晶

治療痛風并不難，控制血尿酸是關(guān)鍵

當我們排除了對痛風的那些誤解，才能規(guī)范治療痛風。其實治療痛風并不難，主要還是堅持治療。痛風的治療包括急性期的抗炎鎮(zhèn)痛，間歇期的降尿酸治療；只有將血尿酸控制在達標值范圍以內(nèi)，才能預(yù)防急性痛風性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)、溶解關(guān)節(jié)處沉積的尿酸鹽結(jié)晶、避免痛風石的形成或復(fù)發(fā)。

在痛風治療中，無論急性期還是間歇期的治療，主要分為藥物治療和生活調(diào)理兩種，藥物治療占主要部分，生活調(diào)理貫穿痛風治療的始終。咱們可以一起來看看痛風的治療方案。

高尿酸血癥及痛風降尿酸治療的起點與控制目標

01|痛風急性期的治療

痛風急性期的抗炎鎮(zhèn)痛，主要是使用秋水仙堿、非甾體抗炎藥或糖皮質(zhì)激素，一般首選前兩種，臨床醫(yī)生喜歡使用“依托考昔120mg/d”。

如果痛風進入疼痛高峰，當秋水仙堿或非甾體抗炎藥止痛不管用或有禁忌癥時，就需要使用糖皮質(zhì)激素來解決炎癥。使用糖皮質(zhì)激素一般強調(diào)短療程、足劑量和局部治療。也就是說糖皮質(zhì)激素不能長時間使用，而且盡量局部肌注治療較妥。

如果進入痛風性關(guān)節(jié)炎的間歇期，在使用降尿酸藥物治療時，為了預(yù)防尿酸降得太快導(dǎo)致“溶晶痛”或“二次痛風”的發(fā)生，也需要使用消炎鎮(zhèn)痛藥物，但都是小劑量使用秋水仙堿或非甾體抗炎藥預(yù)防痛風復(fù)發(fā)。

痛風急性期常用的抗炎鎮(zhèn)痛藥物

02|痛風緩解期的治療

痛風緩解期的治療以長期、規(guī)范、科學治療達到血尿酸達標值并長期維持為主，降低血尿酸，維持目標值，有痛風石、痛風腎的血尿酸達標目標在180μmol/L～300μmol/L之間；無痛風石的普通痛風血尿酸達標目標在180μmol/L～360μmol/L。

降尿酸治療的藥物主要包括抑制尿酸生成的藥物、促進尿酸排泄的藥物，目前常常使用的藥物有三種：別嘌醇、非布司他和苯溴馬隆，但是要注意對癥用藥，有些人認為“非布司他”是常用藥，但并不是所有的痛風患者都適用。

在醫(yī)生指導(dǎo)下使用降尿酸藥物，一般從小劑量開始，并且根據(jù)藥物的適應(yīng)癥、不良反應(yīng)來適當調(diào)整藥物類型和劑量。通常初始使用降尿酸藥物，多數(shù)患者在1～2個月內(nèi)血尿酸值可以達標；如果當月使用降尿酸藥物后血尿酸值沒有下降，那么就要在醫(yī)生指導(dǎo)下?lián)Q藥或增加劑量；如果單藥使用未能降尿酸達標，那么就可能需要兩種不同類型的降尿酸藥物聯(lián)用。

當血尿酸水平達到目標值后，有不少痛風患者選擇了停藥，實際上這樣做是不對的。血尿酸水平達標至少要六個月，才能根據(jù)醫(yī)生的判斷來逐步減少劑量，不能立即停藥，因為立即停藥可能導(dǎo)致血尿酸水平反彈。規(guī)范的做法是當以最小有效劑量讓血尿酸長期保持在目標值后，才考慮停藥的問題。

痛風緩解期常用的降尿酸藥物

03|痛風的日常生活調(diào)理

痛風的日常生活調(diào)理主要包括“多喝水、管住嘴、邁開腿、減減肥”。多喝水主要是在腎功能正常的情況下每日分次飲水總量達到2000ml，管住嘴主要是控制每日嘌呤攝入總量在300mg，邁開腿是形成每天規(guī)律有氧運動的習慣，減減肥是通過有序、合理的方式控制體重。

這里要特別強調(diào)一下痛風地管住嘴的問題：其實對于痛風患者來說，控制血尿酸的關(guān)鍵不是完全不吃肉的嚴格忌口，而是要適當控制飲食，避開高嘌呤飲食；控制嘌呤，也不要以犧牲機體的營養(yǎng)需要和生活質(zhì)量為代價；管住嘴不僅要控制嘌呤飲食，還要戒酒和控制果糖飲食。

痛風患者需要做好的十件事

總而言之，痛風是晶體性、代謝性關(guān)節(jié)炎，痛風不能根治但可以臨床治愈，臨床治愈的關(guān)鍵在于血尿酸值長期達標。作為代謝性疾病的痛風，治療就是要調(diào)整代謝，平衡代謝水平，讓代謝能力恢復(fù)正常：讓尿酸生成正常和排除尿酸排泄障礙。