脫水病例：腹瀉病

每年約150萬兒童死于腹瀉，僅次于兒童肺炎，也是5歲以下兒童營養(yǎng)不良的主要原因。6個月至2歲嬰幼兒發(fā)病率高,1歲以內(nèi)約占半數(shù)。

嬰幼兒腹瀉：寒冷季節(jié)的嬰幼兒腹瀉80%由病毒感染引起，主要有輪狀病毒和諾如病毒。夏季的嬰幼兒腹瀉多由細菌感染引起，如大腸埃希菌，空腸彎曲菌。

雖然引起兒童腹瀉的原因各不相同，但是導(dǎo)致腹瀉病死亡的主要原因都是脫水。這是因為糞便排泄增多，同時伴有嘔吐，大量出汗，飲食減少→機體丟失大量的體液→從而引起不同程度的脫水。如果只是輕至中度脫水，皮膚粘膜干燥，彈性下降，眼窩凹陷，囟門凹陷，哭時淚少，如果是重度脫水，則血壓下降，心率明顯增快，四肢末端涼，

脫水根據(jù)血鈉可分為低滲性脫水、等滲性脫水和高滲性脫水。低滲性脫水臨床表現(xiàn)多較嚴重，更容易出現(xiàn)腦水腫、循環(huán)不良、休克等表現(xiàn)。高滲性脫水常有口渴、高熱、煩躁不安等表現(xiàn)。脫水的治療要點是及早恢復(fù)血容量及組織灌注，補充累積損失量，防止新的脫水。輕度脫水時可選擇口服補液鹽糾正脫水，中度以上脫水需要靜脈補液，根據(jù)脫水性質(zhì)及嚴重程度選擇補液的成分和量。重度脫水有明顯循環(huán)障礙患兒需快速擴容。

那么三種不同類型的脫水究竟有什么樣的特點？在臨床當(dāng)中除了腹瀉，還有哪些常見疾病會引起脫水？為什么低滲性脫水臨床表現(xiàn)多較嚴重?

各種原因引起體液容量較少，特別是細胞外液減少，導(dǎo)致新陳代謝障礙，從而表現(xiàn)出一系列的臨床癥候群。這就是脫水。

由于細胞外液減少時往往伴隨有鈉離子濃度的變化，所以水鈉代謝紊亂往往同時或相繼發(fā)生，臨床上常根據(jù)滲透壓的變化，將脫水分為三種類型，分別是等滲性脫水、高滲性脫水、以及低滲性脫水

首先來看看等滲性脫水，等滲性脫水主要是機體丟失了等滲液體，水和鈉成比例的丟失。失水等于失鈉，血清鈉離子濃度正常,血漿滲透壓不改變。當(dāng)失血，嘔吐，腹瀉，大面積燒傷，大量抽放胸水腹水等，由于丟了等滲液，都可引起等滲脫水。如果沒有進行補液處理，由于機體的不感蒸發(fā)又持續(xù)存在，細胞外液的水不斷的丟失，滲透壓就開始逐漸升高。此時就會由等滲性脫水又轉(zhuǎn)變?yōu)楦邼B性脫水，如果只補水而沒有補充去失的電解質(zhì)，滲透壓又會下降，等滲性脫水又轉(zhuǎn)變?yōu)榈蜐B性脫水。因此單純性的等滲性脫水在臨床上是很少見的。

再來看高滲性脫水，當(dāng)機體丟失了純水或低滲液，即失水多于失鈉，就會導(dǎo)致血清鈉離子濃度大于150mmol/L，血漿滲透壓大于310mmol/L，就稱為高滲性脫水。引起高滲性脫水可見于水?dāng)z入不足，如果渴感調(diào)節(jié)功能正常，水源也充足，我們很少會因為水的攝入不足而造成高滲性脫水。但是當(dāng)意識障礙，口渴中樞受損，吞咽困難或水源斷絕的時候，因為無法主動攝入水就會造成高糝性脫水。當(dāng)機體丟失大量的水也會造成高滲性脫水，像前面提到的尿崩癥患者，還有大量使用脫水劑以及長期高蛋白飲食，由于滲透性利尿?qū)е履I臟大量排水。

除了經(jīng)過腎臟可以丟失大量水分，在日常生活中經(jīng)皮膚丟失水分更加常見。比如發(fā)熱的時候，大家可能都經(jīng)歷過當(dāng)體溫不斷上升到最高點時，會覺得渾身上下有一種酷熱感，此時我們的皮膚非常的干燥，嘴唇也是干干的。因為體溫每升高1.5攝氏度，我們通過皮膚的不感蒸發(fā)丟失的水分可達到500ml，這個階段持續(xù)的時間因病因不同而各有差異，有的持續(xù)幾小時、有的持續(xù)幾天、甚至是一周。發(fā)熱后期大量出汗伴隨體溫下降，而汗液是一種含鈉很低的低滲液。因此，高熱的病人如果病程較長的話，很容易出現(xiàn)高滲性脫水。

此外，像代謝性酸中毒的病人以及癔病患者，因為這一類患者都有過度通氣的表現(xiàn)，表現(xiàn)為呼吸加深加快，使呼吸道的不感蒸發(fā)加強，如果持續(xù)時間過長，就會容易引起丟失大量的純水。如果發(fā)生了高滲性脫水，它會對我們的機體有什么樣的影響呢？

口渴：是高滲性脫水的特征性臨床表現(xiàn)，這是因為細胞外液滲透壓增高，刺激了口渴中樞，同時由于整個體液容量減少，唾液分泌減少，也會有口干舌燥。

少尿：同時，高滲性脫水的患者還會出現(xiàn)尿量減少。這是由于細胞外液滲透壓升高，刺激抗利尿激素分泌。當(dāng)體液嚴重丟失時，還會刺激醛固酮分泌增加，引起腎小管對水、鈉重吸收增加。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：細胞外液高滲→細胞內(nèi)的水向細胞外轉(zhuǎn)移→引起細胞脫水。①腦細胞脫水→產(chǎn)生一系列中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(包括抽搐、嗜睡、昏迷等等)。②腦體積因細胞皺縮而顯著縮小→腦皮質(zhì)與顱骨之間的血管張力增大→引起局部腦出血或珠網(wǎng)膜下腔出血。

雖然在日常生活中常會出現(xiàn)高滲性脫水，但在臨床工作中并不是很多見。因為在渴感調(diào)節(jié)正常時，水源充足的情況下，只要飲水就可以糾江這種高滲狀態(tài)。但對于年老體衰者，由于口渴反應(yīng)不明顯，或者無法主訴的嬰幼兒，就需要引起大家注意了。

臨床上較為嚴重的脫水類型是低滲性脫水，它也是幾種脫水類型中最容易發(fā)生休克的。低滲性脫水主要見于機體丟失含鈉的體液，而后期又處理不當(dāng)，只補充水沒有補丟失的電解質(zhì)，即失鈉大于失水。使得血清鈉離子農(nóng)度低于130mmol/L，血漿滲透壓低于280mmol/L。

發(fā)病原因包括體液丟失，后補液處理不當(dāng)。經(jīng)腎臟丟失的有：①長期連續(xù)使用利尿藥，會抑制腎小管對鈉離子的重吸收。②腎上腺皮質(zhì)功能不全。由于醛固酮分泌不足，也會引起腎小管對鈉的重吸收減少。③腎臟疾病。另外還有一些腎臟疾病，由于腎小管異常以及髓質(zhì)結(jié)構(gòu)的破壞使得腎臟重吸收鈉離子減少。經(jīng)腎外途徑丟失的有：①消化道丟失消化液，引起低滲性脫水的常見原因是通過消化道丟失消化液后的處理不當(dāng)。出現(xiàn)嘔吐腹瀉后，首先出現(xiàn)的其實是等滲性脫水，但是隨后大部分人的處理可能是這樣的，胃腸道都已經(jīng)這樣了，為了減少胃腸負擔(dān)哪還敢再吃東西，因此會選擇不再進食或者是進食少量流質(zhì)。但大家都會記得，水是生命之源不能不喝。大夏天里踢了一場足球揮汗如雨，也會丟失大量的汗液，此時往往出現(xiàn)的是高滲性脫水如果喝適量的水就能得到糾正。但是大部分人喝的是什么呢？我們是拿著礦泉水一飲而盡，這樣就很容易造成低滲性脫水。所以以后大家在運動后可以嘗試小口喝水，當(dāng)你覺得不口渴了停下就好。這樣既糾正了高滲性脫水，又避兔了低滲性脫水的發(fā)生。在條件允許的情況下，可以選擇含有電解質(zhì)的運動飲料。低滲性脫水的患者不像高滲性脫水，因為它沒有口渴感，難以自覺口服補充液體。這是由于滲透壓低，刺激不到我們的滲透壓感受器。

尿量：低滲性脫水，早期時患者的尿量并不減少，只有到了血容量明顯下降，甚至休克階段，才會有尿量減少。因為滲透壓低，抗利尿激素被抑制，當(dāng)血容量降低時，才會刺激抗利尿激素和醛固酮分泌。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：細胞外液低滲就會引起腦細胞腫脹，顱內(nèi)壓升高，患者會出現(xiàn)惡心、嘔吐抽搐等表現(xiàn)，嚴重的腦細胞水腫，還可引起腦疝，呼吸中樞抑制甚至死亡。

失水征：當(dāng)血容量開始減少時，組織間液向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移，患者可出現(xiàn)皮膚彈性減退，眼窩凹陷等明顯的失水體征。

綜上所述，丟失體液的病因如果持續(xù)存在，機體自己又無法補充液體，腎臟排尿又不減少，細胞外液的水不斷向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，這些都導(dǎo)致細胞外液顯著減少，因此低滲性脫水很容易發(fā)生低血容量性休克。