反常性栓塞（paradoxical embolism）是1877年Cohnhein報(bào)告1例右大腦中動(dòng)脈栓塞的病人，尸檢發(fā)現(xiàn)既有下肢靜脈血栓，又有卵圓孔未閉(PFO)，后經(jīng)Zahn證實(shí)栓塞是經(jīng)PFO而來，并稱此栓塞為反常性腦栓塞(PCE)。本病不僅見于紫紺性先心，亦見于少數(shù)非紫紺性先心和肺動(dòng)脈靜脈瘺，更多的是PEO型的房間隔缺損。正常情況下的PFO，由于左房壓力高于右房，加之PFO上尚有瓣膜樣物復(fù)蓋保護(hù)，一般不產(chǎn)生右向左分流，往往是無癥狀的。反常性栓塞指的是靜脈系統(tǒng)和右心房血栓進(jìn)入動(dòng)脈系統(tǒng)，從而引起缺血性卒中和心、腎及外周系統(tǒng)栓塞。在患者解剖結(jié)構(gòu)正常的情況下，當(dāng)深靜脈出現(xiàn)血栓，只可能會(huì)出現(xiàn)肺栓塞，而當(dāng)心臟、肺動(dòng)脈及肺靜脈間及主動(dòng)脈弓和肺靜脈間存在異常通道時(shí)，靜脈血栓可以到達(dá)腦部。反常栓塞通常被歸類為隱源性卒中，實(shí)際上其發(fā)生率并不低。

反常栓子的主要來源是深靜脈，深靜脈血栓通常位于髂靜脈或下肢深靜脈，但由于檢查手段受限，也可能檢測(cè)不出栓子來源。反常栓塞根據(jù)異常通道不同，大致可分為心內(nèi)分流和心外分流兩類。心內(nèi)分流最為常見的便是PFO，其次為房間隔瘤（ASA）和室間隔缺損；心外分流可有肺動(dòng)靜脈畸形、肺動(dòng)靜脈瘺或主動(dòng)脈弓-肺靜脈瘺。此外，患者常常存在凝血功能異常。成人PFO的發(fā)生率多達(dá)15%～25%，尸檢中發(fā)現(xiàn)25%～34%的成人存在永久的裂縫樣缺損，即PFO。而孤立的ASA發(fā)生率約為2%～3%。

血液高凝狀態(tài)易導(dǎo)致靜脈血栓形成，是反常栓塞發(fā)生的一個(gè)重要條件。臨床上常見的異常包括凝血酶原基因G20210A和凝血因子V Leiden基因突變，同時(shí)與同齡對(duì)照組相比，G20210A突變更易出現(xiàn)青年卒中，使得卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加4倍，因此如果患者存在遺傳相關(guān)的凝血功能異常，應(yīng)當(dāng)首選抗凝藥而非抗血小板藥。此外，近期手術(shù)、創(chuàng)傷和口服避孕藥也與血液高凝狀態(tài)相關(guān)，可能會(huì)促進(jìn)反常栓塞的發(fā)生。

反常性栓塞診斷標(biāo)準(zhǔn)有4項(xiàng)：

• ◇ 無左心、動(dòng)脈源的全身性和腦栓塞

• ◇ 心臟存在右向左分流和/或其它異常通道

• ◇ 有持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓或短暫性右心系統(tǒng)壓力升高（右房壓力高于左房）

• ◇ 有深靜脈血栓形成和/或肺動(dòng)脈栓塞

信源：心臟雜志.2021,32(1):1-10.

1. 卵圓孔未閉（patent foramen ovale，PFO）

是最常見的一種反常栓塞，約占所有反常栓塞疾病的95%，它是一種常見的先天性心臟病。成人生理狀態(tài)下，由于左心房?jī)?nèi)壓力大于右心房，卵圓孔是關(guān)閉的，但在特定情況下，右心房壓力瞬間增高（如咳嗽、打噴嚏、快速下蹲、排便及排尿等），會(huì)導(dǎo)致卵圓孔開放，引起暫時(shí)的右向左分流。若靜脈系統(tǒng)或心腔內(nèi)有血栓，血栓可經(jīng)未閉的卵圓孔從右心系統(tǒng)進(jìn)入左心系統(tǒng)，導(dǎo)致體循環(huán)栓塞。

信源：心臟雜志.2021,32(1):1-10.

PFO內(nèi)可形成像通道樣的結(jié)構(gòu)，由于血液在通道內(nèi)流速減慢甚至停滯，易導(dǎo)致原位血栓形成，均可導(dǎo)致反常栓塞。PFO診斷的方法包括經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）、經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（TEE）、經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）、心內(nèi)超聲心動(dòng)圖（ICE）、螺旋CT以及增強(qiáng)磁共振等。研究稱，TCD與TEE檢出率最高，為PFO診斷的一線檢查手段，但TCD敏感性最高。PFO的治療主要包括藥物治療、介入治療以及外科手術(shù)治療，其中經(jīng)皮PFO封堵術(shù)以關(guān)閉分流通路為目的，因其安全、有效、創(chuàng)傷小，并發(fā)癥低，已經(jīng)基本取代外科手術(shù)。藥物治療主要包括抗血小板和抗凝治療，是以防止血栓形成為目。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)臨床還是建議性經(jīng)皮PFO封堵術(shù)以降低反常栓塞發(fā)生率。

2. 房間隔缺損( atrial septal defect，ASD)

是指胚胎在發(fā)育過程中，房間隔的發(fā)生、吸收和融合出現(xiàn)異常，導(dǎo)致左右心房之間殘留未閉合的缺損，分為卵圓窩型缺損、靜脈竇型缺損、下腔靜脈型缺損和混合型缺損，約占先心病的23%，男女之比約1：3。在疾病的早期，左心房壓力超過右心房，心房水平可存在左向右的分流，引起血流動(dòng)力學(xué)改變。成人繼發(fā)孔型是最常見的ASD。房間隔缺損由于心房間存在交通，而左心房的壓力超過右心房，就產(chǎn)生了左心房向右心房的分流，這就是心內(nèi)異常分流。具有與PFO相類似的解剖和血流動(dòng)力學(xué)改變，臨床同樣可能并發(fā)反常性栓塞。于此同時(shí)，隨著疾病的進(jìn)展，心房容量逐漸增大，心房出現(xiàn)解剖結(jié)構(gòu)的重構(gòu)，繼而出現(xiàn)電重構(gòu)，導(dǎo)致心房顫動(dòng)，從而也可能引起腦栓塞發(fā)生?？赏ㄟ^超聲新心動(dòng)圖（TEE）、心導(dǎo)管檢查以及心電圖可以明確診斷。可進(jìn)行心導(dǎo)管介入封堵、經(jīng)胸微創(chuàng)封堵以及缺損較大者采取經(jīng)胸骨正中入路于體外循環(huán)下直視外科修補(bǔ)手術(shù)治療。

3. 室間隔缺損（Ventricular septal defect，VSD）

指室間隔在胚胎時(shí)期發(fā)育不全，形成異常交通，在心室水平產(chǎn)生左向右分流。室間隔缺損是最常見的先天性心臟病，約占先心病的20%，可單獨(dú)存在，也可與其他畸形并存，分為室上嵴上缺損、室上嵴下缺損、隔瓣后缺損、肌部缺損以及共同心室等類型。缺損常在0.1～3cm，位于膜部者則較大，肌部者則較小，后者又稱Roger病。缺損若<0.5cm則分流量較小，多無臨床癥狀。缺損小者心臟大小可正常，缺損大者左心室較右心室增大明顯。室間隔缺損由于心室間存在交通，而左心室的壓力高于右心室，就產(chǎn)生了左心室向右心室的異常分流，分流量多少取決于缺損大小，靜脈血栓由此進(jìn)入動(dòng)脈系統(tǒng)引起反常栓塞。檢查確診方法及手術(shù)干預(yù)措施與ASD相似。

4. 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(patent ductus arteriosus，PDA)

是常見先天性心臟病之一，其發(fā)病率占先天性心臟病的10％～21％，每2500～5000例存活新生兒中即可發(fā)生1例，女性多見，男女比例約為1：3。動(dòng)脈導(dǎo)管未閉是一種較常見的先天性心血管畸形，可單發(fā)，亦可與其他心血管畸形并存。在部分復(fù)雜性先天性心臟病中，動(dòng)脈導(dǎo)管起到了重要血流通道的作用，稱為導(dǎo)管依賴型先天性心臟病。正常情況下，由于主動(dòng)脈壓力(即血壓)無論在收縮期還是舒張期均高于肺動(dòng)脈壓力，若靜脈系統(tǒng)或心腔內(nèi)有血栓，右心房壓力瞬間增高時(shí)，血栓可經(jīng)未閉的動(dòng)脈導(dǎo)管進(jìn)入體循環(huán)形成栓塞。也依賴于超聲新心動(dòng)圖（TEE）、心導(dǎo)管檢查以及心電圖以明確診斷。

目前，大多數(shù)動(dòng)脈導(dǎo)管未閉患兒可采用經(jīng)心導(dǎo)管介入治療，如導(dǎo)管較粗大，患兒年齡較小，經(jīng)血管途徑難以進(jìn)行介入治療，可行經(jīng)胸微創(chuàng)封堵，對(duì)于過于粗大或早產(chǎn)兒的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，可考慮使用開胸縫扎的方法。在藥物治療方面，有報(bào)道稱吲哚美辛、布洛芬、對(duì)乙酰氨基酚等非甾體類藥物可以夠降低新生兒體內(nèi)前列腺素水平，增強(qiáng)動(dòng)脈導(dǎo)管平滑肌收縮力，能夠有效改善患兒動(dòng)脈壓高低，有效促進(jìn)新生兒動(dòng)脈導(dǎo)管的閉合。

5. 肺動(dòng)靜脈瘺（Pulmonary arteriovenous fistula，PAVF）

大多數(shù)為先天性，多伴有遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥，后天因素與肺部創(chuàng)傷、寄生蟲、感染、肝硬化等有關(guān)。PAVF發(fā)生率為2～3/10萬(wàn)。因肺動(dòng)脈血未經(jīng)氧合直接流入肺靜脈會(huì)引起低氧血癥，從而引起的紅細(xì)胞增多癥使血液黏度增高，易形成血栓或其他部位的血栓脫落，由于缺乏肺泡毛細(xì)血管的濾過功能而直接進(jìn)入體循環(huán)，進(jìn)而導(dǎo)致反常栓塞。

肺動(dòng)脈數(shù)字血管造影是診斷PAVF的金標(biāo)準(zhǔn)，可以提供病灶部位、大小、數(shù)量等信息，肺動(dòng)脈CTA也可顯示病灶本身及相應(yīng)血管，發(fā)現(xiàn)較小的病灶。肺動(dòng)靜脈瘺的治療方法主要有手術(shù)和介入栓塞兩種。手術(shù)治療主要適用于有癥狀、分流量大和伴有出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥的單發(fā)肺動(dòng)靜脈瘺，和病變局限于一個(gè)肺葉或一側(cè)肺臟的多發(fā)性肺動(dòng)靜脈瘺，以及瘺囊進(jìn)行性擴(kuò)大者。介入栓塞主要用于雙側(cè)小病灶、不適合手術(shù)治療的多發(fā)病灶，尤其適合只有單一供血?jiǎng)用}支和回流靜脈支者。

反常栓塞的治療包括內(nèi)科治療、PFO封堵術(shù)治療及外科治療。

內(nèi)科治療：主要是長(zhǎng)期口服抗血小板或抗凝藥物治療。

PFO封堵術(shù)：具有較大的心房間分流和/或房間隔動(dòng)脈瘤的患者可因經(jīng)皮PFO封堵術(shù)而受益，以防止復(fù)發(fā)卒中。

圖源：心臟雜志.2021,32(1):1-10.

反常栓塞分為心內(nèi)分流和心外分流兩條通道。心內(nèi)分流以卵圓孔未閉最常見，此外還有房間隔缺損、室間隔缺損、房間隔瘤、室間隔瘤等；心外分流包括肺內(nèi)分流如肺動(dòng)靜脈瘺、肺動(dòng)靜脈畸形或其他更少見的分流通道如奇靜脈一肺靜脈瘺、體一肺靜脈瘺等。對(duì)青年隱源性卒中，要高度重視反常栓塞。發(fā)泡試驗(yàn)靜息狀態(tài)下監(jiān)測(cè)到大量右向左分流且不受Valsalva動(dòng)作影響時(shí)，要高度懷疑PAVF可能。尤其是當(dāng)經(jīng)食道超聲排除了PFO后，需常規(guī)行肺CTA檢查。在臨床工作中遇到隱源性卒中的患者應(yīng)想到反常栓塞的可能，盡快做相關(guān)檢查以明確。