作者：徐和平

單位：廈門大學附屬第一醫(yī)院檢驗科

真菌分類

在重要的醫(yī)學真菌分類中又包括了擔子菌門、子囊菌門、毛霉門和蟲霉門。

重要的醫(yī)學真菌分類對于指導臨床經(jīng)驗用藥具有重要意義。如果明確致病菌是毛霉門真菌，可以選用兩性霉素B、艾沙康唑、泊沙康唑等，如果是念珠菌屬、酵母菌屬，往往選用氟康唑、棘白菌素等。尤其對于絲狀真菌，大多依靠經(jīng)驗性用藥，了解醫(yī)學真菌分類，能夠幫助臨床醫(yī)生準確選擇治療藥物。

少見菌的鑒別

患兒，男，7歲，1年前診斷為“急性淋巴細胞白血病”。1個月前行“異基因造血干細胞移植術”。10天前開始發(fā)熱，體溫39.1℃，5天前皮膚表面出現(xiàn)出血點及瘀斑。白細胞25.9×10⁹/L，紅細胞1.93×10¹²/L，血小板22×10⁹/L。流式細胞學檢查示異常細胞群P1約占有核細胞的72.6%。骨髓象提示有核細胞增生活躍，原始及幼稚淋巴細胞占76.5%。

面部黑痂標本直接涂片發(fā)現(xiàn)臘腸樣分生孢子和分隔菌絲。此時無需等待培養(yǎng)及NGS結果，可高度懷疑鐮刀菌感染。

后經(jīng)培養(yǎng)證實確為茄病鐮刀菌。茄病鐮刀菌生長速度快，菌落初為白色，后變?yōu)榉凵？梢婄牭缎偷拇蠓稚咦?，卵圓形、單或雙細胞的小分生孢子，某些種可產(chǎn)生厚壁孢子。

針對鐮刀菌的研究，農(nóng)業(yè)部門和林業(yè)部門較醫(yī)學研究更深入，這主要是因為鐮刀菌是農(nóng)林業(yè)中的重要病害菌之一。

根據(jù)形態(tài)學劃分，臨床常見的鐮刀菌種類包括：

• 茄病鐮刀復合群（Fusarium solani species complex，F(xiàn)SSC）；
• 藤倉鐮刀復合群（Fusarium fujikuroi species complex，F(xiàn)FSC）；
• 尖孢鐮刀復合群（Fusarium oxysporum species complex，F(xiàn)OSC）；
• 雙孢鐮刀復合群（Fusarium dimerum species complex，F(xiàn)DSC）；
• 厚孢鐮刀復合群（Fusarium chlamydosporum species complex，F(xiàn)CSC）；
• 肉色鐮刀菌-水賊鐮刀菌復合群（Fusarium incarnatum equiseti species complex，F(xiàn)IESC）。

鐮刀菌引起的臨床感染類型與宿主免疫狀態(tài)有關，在免疫正常宿主中，鐮刀菌感染主要引起角膜炎、甲真菌病、皮損潰爛、足癬、皮膚感染、外科傷口感染等，以局部感染為主。對于免疫抑制宿主，則可引起肺炎、皮膚受累、真菌血癥、播散性感染，以及化膿性眼內(nèi)炎、腦膿腫、腹膜炎等嚴重的播散性感染為主。

侵襲性鐮刀菌病還取決于感染途徑，主要感染部位是鼻竇、肺和皮膚。侵襲性鐮刀菌病最常見的臨床表現(xiàn)是持續(xù)發(fā)熱（持續(xù)體溫＞38℃），伴有深度和長時間的中性粒細胞減少和播散性轉(zhuǎn)移性皮膚病變。

嗜中性白細胞減少癥是獲得播散性鐮刀菌病最重要的危險因素之一。播散性感染主要發(fā)生于血液惡性腫瘤患者和造血干細胞移植受者，常伴有血行播散。免疫缺陷最常見的潛在原因是血液惡性腫瘤（63%），包括急性髓樣白血?。ˋML，7例）和急性淋巴樣白血?。ˋLL，7例）。侵襲性鐮刀菌病的發(fā)生率為14.8例/1000例ALL和13.1例/1000例AML^[1]。免疫缺陷患者由于嚴重和長期的中性粒細胞缺乏癥和/或嚴重的T細胞免疫缺陷而增加了罹患侵襲性鐮刀菌病的風險。

皮膚感染表現(xiàn)為紅斑或丘疹，通常硬化并伴有中央壞死區(qū)疼痛。免疫功能低下患者鐮刀菌感染引起的死亡率為50%～70%。Rosa等^[1]觀察27例造血干細胞移植術后感染真菌患者中，從下肢和上肢皮膚活檢、手指、骨碎片、血液、鼻腔和腹水中分離出21株茄病鐮刀菌。

肺部鐮刀菌感染的放射學主要表現(xiàn)是血管侵犯，結節(jié)或腫塊，80%的患者沒有暈輪征。

對于有皮膚病變的患者，最好對其中至少一個病變部位進行活檢，因為這種活檢方法簡單、快速，即使是血小板減少嚴重患者也不是禁忌。

鐮刀菌病傳播與感染方式主要為直接感染、環(huán)境感染（如空氣傳播），其中野生動物（如海龜寵物養(yǎng)殖）在鐮刀菌傳播中也發(fā)揮了很大作用。在血液科和骨髓移植病房患者血液中分離的15株FSSC和3株FFSC，經(jīng)過MLST分析，與空氣中同期分離的104株鐮刀菌有同源性^[2]。對于侵襲性、播散性真菌感染的患者，常規(guī)的需氧血培養(yǎng)瓶在幾天內(nèi)就會報陽，有文獻報道鐮刀菌血培養(yǎng)報陽時間平均為3天^[3]（18例侵襲性鐮刀菌病)。最近開發(fā)了一種多重PCR檢測方法來直接檢測血液、組織和呼吸道樣本中4類常見的絲狀真菌（曲霉、鐮刀、賽多孢、毛霉）。BALF、組織、血液的敏感性和特異性分別為86%、99%、60%和100%、46%和100%。其中鐮刀菌檢查下限5個拷貝^[4]。還可對石蠟包埋的樣品進行原位雜交以確認診斷結果。

血清學聯(lián)合檢測有助于真菌屬的鑒別，其與曲霉有相似之處，有一些鐮刀菌的GM試驗也是陽性。

總之，鐮刀菌常見于免疫抑制宿主，粒細胞缺乏是非常重要的危險因素；實體器官移植也是其危險因素。鐮刀菌感染的特點為皮膚損害：紅斑，結節(jié)，潰瘍-通常有一個中心焦痂。皮膚損害在真菌血癥之前發(fā)生，對于免疫抑制患者，一旦發(fā)現(xiàn)新的皮膚損害，應進行活檢。皮膚或組織活檢、培養(yǎng)（免疫抑制患者血培養(yǎng)陽性率高）可作為診斷依據(jù)。50%的患者血培養(yǎng)陽性，88%鐮刀菌感染發(fā)生于皮膚損害的免疫抑制患者。此外，鐮刀菌對伊曲康唑、5-氟胞嘧啶、氟康唑、棘白菌素天然耐藥。治療藥物可選兩性霉素B、伏立康唑、特比萘芬、泊沙康唑等。

患者，女，67歲，因咳嗽、咳痰、發(fā)熱，收治于呼吸科。20年前診斷為“肺結核”，已治愈?！案哐獕翰　?5年，血壓控制不佳，腎病綜合征，激素使用史10余年。氣管鏡檢查：鏡下可見支氣管黏膜肥厚，充血水腫，可見大量白色壞死物附壁，鉗取壞死組織物和BALF送檢細菌、真菌、結核等病原學檢測。涂片可見典型的有隔真菌菌絲。

藥敏試驗顯示其對伏立康唑敏感，對兩性霉素B不敏感。

賽多孢霉（Scedosporium）隸屬于真菌界（Fungi）、子囊菌門（Ascomycota）糞殼菌綱（Sordariomycetes）、小囊菌目（Microascales）、小囊菌科（Microascaceae），有性型為假阿利什霉（Pseudallescheria），但現(xiàn)在根據(jù)“one fungus, one name”原則，不再使用'假阿利什霉'這一名稱。

可導致人體感染的賽多孢霉有7個種，臨床常見有3個種：尖端賽多孢霉（S. apiospermum），桔黃賽多孢霉（S. aurantiacum），波氏賽多孢霉（S. boydii）。

多育賽多孢（S. prolificans）現(xiàn)改名為多育節(jié)莢孢霉（Lomentospora prolificans）。

賽多孢菌為淹溺后侵襲性真菌感染最常見的真菌，淹溺后幾天至數(shù)周發(fā)病。見于免疫功能正常者，淹溺后缺氧狀態(tài)或糖皮質(zhì)激素治療吸入性肺炎促進了該菌的入侵和播散。國外文獻報道，引起肺部真菌感染中，賽多孢居第二位，僅次于煙曲霉。但臨床上實際的分離率遠遠低于實際感染率。主要原因有^[5]：①培養(yǎng)基不適宜；②培養(yǎng)條件不適宜：溫度、氣體、pH；③雜菌生長太快，抑制了賽多孢的生長；④需要添加促進賽多孢生長的物質(zhì)。

標本中賽多孢為透明、有隔、分枝菌絲，注意需與曲霉、鐮刀菌相鑒別。添加礦物油和木棒可以提高初代標本中賽多孢的分離率。黏液痰的消化能提高檢出率。研究發(fā)現(xiàn)，在二氧化碳環(huán)境和普通空氣中培養(yǎng)賽多孢，培養(yǎng)的陽性率存在顯著差異。此外，賽多孢在37℃下較21℃生長更好^[5]。所以，初代培養(yǎng)首先要添加二氧化碳，其次要提高培養(yǎng)溫度（37℃培養(yǎng)環(huán)境），第三要增加一些礦物油等油類物質(zhì)，可以明顯提高培養(yǎng)的陽性率。

圖源：Med Mycol, 2009, 47(4):415-421.

尖端賽多孢霉（S. apiospermum）培養(yǎng)菌落呈鼠灰色，菌絲頂端產(chǎn)孢，培養(yǎng)時間久會出現(xiàn)粘束產(chǎn)孢，甚至還會有閉囊殼。

桔黃賽多孢霉（S. aurantiacum）主要流行區(qū)域是澳大利亞，我國也有，其主要特點是培養(yǎng)菌落呈黃色/桔黃色。

波氏賽多孢霉（S. boydii）與尖端賽多孢霉在形態(tài)學上很難區(qū)分，如果單株菌出現(xiàn)大量的閉囊殼，則波氏賽多孢霉的可能性很大。

賽多孢霉對兩性霉素B、氟胞嘧啶、棘白菌素類、氟康唑、伊曲康唑等均耐藥^[6]。我們的一項研究中收集了我國45株賽多孢霉，藥敏試驗提示其對兩性霉素B耐藥，伏立康唑有一定的抑菌效果，棘白菌素類無效。

注：溺水后尖端賽多孢引起的致命性的腦膿腫和腦室炎^[7]

注：尖端賽多孢引起慢性肉芽腫炎（免疫功能正?；颊撸?sup>[8]

注：尖端賽多孢引起真菌性心內(nèi)膜炎（心臟移植患者）^[9]

總之，賽多孢霉是機會性感染真菌，可引起多器官感染。對于免疫正?；颊撸嘁鹱憔[、關節(jié)炎、骨髓炎、耳炎、角膜炎等局部感染。對于免疫抑制患者，則可引起系統(tǒng)或播散性感染。在溺水和雪崩受害者可引起致命性腦感染。此外，在肺部可輕度引起過敏性支氣管肺炎癥狀，與曲霉菌種感染的臨床表現(xiàn)相似。賽多孢霉定植是肺移植禁忌證。其與曲霉的不同之處在于，賽多孢霉G試驗陽性，GM試驗陰性。

患者，男性，38歲，以“食欲下降4月，發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結腫大1月余”就診感染科。查體：神清、消瘦，貧血貌。額頭可見散在淡紅色丘疹，雙肺呼吸音粗。右側(cè)頸部前側(cè)觸及多個淋巴結腫大，大的可至2 cm×2 cm?？谇簧项€可見白斑。余未見異常。WBC 3.84×10⁹/L，Hb 70.0 g/L（↓），NE% 83.1%，PCT 0.338 ng/ml（↑），CRP 13.84 mg/L（↑）。PET提示：①左頸部、左鎖骨區(qū)、雙側(cè)腋窩、肝門區(qū)、腹膜后、腸系膜、盆腔、雙側(cè)腹股溝多發(fā)高代謝淋巴結，結合病史考慮炎性改變（肉芽腫性病變？其他？）；②雙肺散在微小結節(jié)，代謝不高，建議CT復查；③肝臟增大，輕度脂肪肝，肝內(nèi)未見異常高代謝病灶；④脾臟增大，腹盆腔少量積液；⑤雙腎細小結石；⑥右側(cè)鎖骨胸骨端、右側(cè)肩胛骨骨質(zhì)密度欠均勻，代謝增高。淋巴結穿刺可見臘腸樣分生孢子（黑色箭頭所示），同時還發(fā)現(xiàn)了念珠菌（藍色箭頭所示）。提示臨床醫(yī)生查HIV，結果顯示HIV陽性，血培養(yǎng)陰性。

熒光染色可見典型的臘腸樣分生孢子（下圖中紅色箭頭所示）。早期文獻分析報道中國有組織胞漿菌流行，但最后發(fā)現(xiàn)其中很多都是將馬爾尼菲籃狀菌誤診為組織胞漿菌，在骨髓涂片中，如果不是經(jīng)驗非常豐富臨床醫(yī)生，很容易將組織胞漿菌和馬爾尼菲籃狀菌混淆而導致誤判，但如果在熒光染色下發(fā)現(xiàn)臘腸樣分隔孢子，則可判斷是馬爾尼菲籃狀菌。組織胞漿菌目前在國內(nèi)非常罕見。

馬爾尼菲籃狀菌是一種雙相菌，在37℃和人體內(nèi)呈酵母樣；在體外26℃培養(yǎng)時呈絲狀真菌，而且會產(chǎn)生酒紅色的色素。顯微鏡下可見帚狀枝。

下圖分別為皮膚組織培養(yǎng)、血培養(yǎng)和痰標本中的馬爾尼菲籃狀菌及顯微鏡下所見。

馬爾尼菲籃狀菌在形態(tài)學上有一些變異，最標準的形態(tài)是下圖B所示。但無論是否有色素，馬爾尼菲籃狀菌一定具有雙相性，即37℃培養(yǎng)呈酵母樣，26℃培養(yǎng)呈絲狀真菌樣。

但一定要注意，產(chǎn)酒紅色色素的籃狀菌不一定就是馬爾尼菲籃狀菌，如下圖所見。因此，臨床中見到有酒紅色色素且有帚狀枝的絲狀真菌，一定要做雙相培養(yǎng)，以免誤判。

筆者團隊的一項研究發(fā)現(xiàn)，兩性霉素B、伊曲康唑、泊沙康唑、伏立康唑?qū)︸R爾尼菲籃狀菌的效果較好，但氟胞嘧啶、棘白菌素類藥物效果很差。所以目前臨床針對馬爾尼菲籃狀菌，主要選擇兩性霉素B、伏立康唑及伊曲康唑。

馬爾尼菲籃狀菌病與患者免疫狀態(tài)有關。對于免疫正?；颊撸蔷植扛腥?，病原菌僅聚集在入侵部位，以原發(fā)病癥狀為主。在免疫低下患者中，多為播散性感染，常累及多個器官系統(tǒng)，嚴重的全身癥狀包括高熱、肝脾淋巴結腫大。

艾滋病合并馬爾尼菲籃狀菌感染的臨床特征包括起病隱匿，起病到診斷平均超過15天。臨床表現(xiàn)不典型，發(fā)熱、消瘦、乏力、咳嗽、咯血、皮膚多發(fā)性膿腫，典型炎癥皮疹（壞死性丘疹）發(fā)生率低、肝大、脾大、貧血、白細胞降低、GM試驗陽性（敏感性和特異性僅為85%），胸片可見肺部浸潤性病變。培養(yǎng)時間長達5～14天。

非HIV陰性患者感染馬爾尼菲籃狀菌主要表現(xiàn)為間歇發(fā)熱；局部淋巴結腫大、皮下結節(jié)或膿腫形成骨痛、溶骨；白細胞增高，超敏C反應蛋白增高；體重下降，低蛋白血癥，貧血等全身消耗反應；非HIV感染馬爾尼菲籃狀菌病的起病較緩，病理特點以肉芽腫改變及化膿性炎癥為主。

目前，針對馬爾尼菲籃狀菌感染的診斷方法仍以培養(yǎng)為主。