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龔子夫?qū)熓俏沂≈?中醫(yī)內(nèi)、婦、兒科專家。他勤求古訓(xùn)，善用經(jīng)方，師古而不泥古，臨床發(fā)揮，療效卓著?，F(xiàn)將龔師對經(jīng)方四逆散的見解與臨床運(yùn)用經(jīng)驗(yàn)，整理介紹如下。 1．1 四逆散的含義與衍化 《傷寒論》少陰病篇第318條：“少陰病，四逆。其人或咳，或悸，或小便不利。或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”龔師說，本方中之四逆癥，是由于肝陽之氣郁滯于里，不能宣達(dá)四肢所致，與四逆湯證的陽氣衰徽之四肢厥逆有本質(zhì)之別。四逆散之四逆病位重在肝經(jīng)，病性屬實(shí)而偏熱！而四逆湯之四逆病位重心在腎，病性屠虛寒。故前者用四逆散宣散（肝）氣血之郁滯；后者用四逆湯以溫通心腎之陽。《傷寒論》中之所以把四逆散證擺在少陰病篇中，而不擺在厥陰病篇中，是便于與四逆湯證相比較。 后世醫(yī)家在本方的基礎(chǔ)上加以補(bǔ)充完善，從而衍化出了類似的方劑。如《景岳全書》的柴胡疏肝散，即本方加川芎、香附，以加強(qiáng)調(diào)理氣血、解郁止痛之功。又如《局方》逍遙散，即本方去枳實(shí)加當(dāng)歸、白術(shù)、茯苓、生姜、薄荷，以增強(qiáng)其疏肝誦脾之功。此外，還有丹扼逍遙散、黑逍遙散之類，茲不一一贅述。 1．2 本方的組成與方義 龔師說，四逆散的組方藥雖僅四味 柴胡、枳實(shí)、芍藥、甘草。但其含義深刻，充分體現(xiàn)經(jīng)方方簡而意深、藥少而效著的特點(diǎn)。別看此方小，但方中有方，功能較全 面，如其方中古有枳實(shí)芍藥散(《金匱》方；枳實(shí)、芍藥各等分)，枳實(shí)通氣滯，芍藥通血滯（芍藥解土中肝之木郁）。通則不痛，故能治療“產(chǎn)后腹痛，煩滿不得臥者”之癥 其又含有芍藥甘草湯(《傷寒論》方：芍藥、甘草各等分)，芍藥能和血養(yǎng)筋，甘草和中緩急，兩藥相合能和肝脾，舒攣急，止疼痛。四逆散以柴胡升陽解郁泄熱、疏理氣機(jī)為主藥．伍以枳實(shí)芍藥散與芍藥甘草湯，以調(diào)理氣血，舒緩筋脈，協(xié)調(diào)肝脾，故全方能解郁止痛，和暢氣機(jī)以通四逆，是和解肝'、脾的代表方劑。 2 運(yùn)用四逆散，靈活變通，得心應(yīng)手 2.1 口逆散的適應(yīng)證 龔師指出，運(yùn)用四逆散應(yīng)注意如下幾個指征：① 痛癥，這種痛且與肝經(jīng)有關(guān)。如巔頂痛(厥陰經(jīng)脈上巔硬)，太陽穴部位頭痛(少陽與厥朋互為表里)，胸脅痛(肝經(jīng)分布于兩脅)，胃脘痛(肝氣犯胃)，少腹痛(少腹屬于肝)，或外陰痛(厥陰之脈絡(luò)陰器)。② 大便急脹不暢，或里急后重(泄利下重)。 ③ 脈象多弦，或弦細(xì)，或弦大。 ④ 有情志抑郁史。 ⑤ 以本方治多病，一定要病因病機(jī)相同，并隨癥加減，其異病同治的共同基礎(chǔ)是肝郁氣滯。 2，2 四逆散的運(yùn)用經(jīng)驗(yàn) 本方在臨床運(yùn)用時，若能掌握其主要指征，隨癥加減，不僅適用范目廣，而且療效亦佳。余跟師應(yīng)診1年多來，常見他用此方治療多種疾病，多獲良效?，F(xiàn)將其具體經(jīng)驗(yàn)概括整理如下： 2.2.1 慢性肝炎肝區(qū)痛：要辨別痛的性質(zhì)，肝區(qū)脹痛者，為肝郁氣滯之痛，用此方加減為妥。至于脅肋豫痛，乃肝血虛。治宜柔肝養(yǎng)血灼痛為肝陰不足，虛火灼肝，治宜養(yǎng)肝陰，泄肝熱；刺痛屬瘀血，治宜活血化瘀，此皆非四逆散所宜也。 2.2.2 胃脘痛：應(yīng)是肝氣犯胃之胃痛，臨床表現(xiàn)為胃脘脹痛，噫氣則舒。痛連脅肋。有精神抑郁史，脈弦。偏熱者，胃痛育灼熱感，口干苦，舌紅苔黃，脈象弦數(shù)，用本方合金鈴于散(川楝子、元胡)泄熱疏肝，行氣止痛偏寒者，胃痛喜溫，泛吐清水，喜熱飲，口淡無味，舌苔白，脈象弦遲，用本方合良附丸(良姜、香附各等分)，以疏肝行氣，溫寒止痛。若木郁作酸，胃痛兼泛吐酸水者，用本方合左金丸(吳茱萸、黃連)，以清泄肝火，和胃制酸。 2.2.3 膽囊炎、膽石癥：用本方加金錢草、白馬骨、鴨內(nèi)金、白金丸研末沖服，以增強(qiáng)利膽化之功。 2.2.4 婦人乳腺小葉增生癥：本方加白英、夏枯草、生牡蠣、山慈姑，以增強(qiáng)軟堅(jiān)散結(jié)之功。 2.2.5 腹痛腹瀉：屬脾虛肝旺者，本方合痛瀉要方(防風(fēng)、白芍、白術(shù)、陳皮)，以扶土抑木。若下痢赤白，以本方合香連丸(廣術(shù)香、黃連)，以清熱燥濕，行氣止痢。 2.2.6 膽道蛔蟲癥：本方加烏梅30g、苦楝根皮15g(或川楝子15g，或黃連10g)、川椒10g，因蛔蟲遇酸則靜，遇辛則伏，遇苦則下。 2.2.7 不射精癥：本方加王不留行、穿山甲以通精竅，加石菖蒲、遠(yuǎn)志以交通心腎。 此外，若兼血瘀者，方中自芍改赤芍，以活血行瘀；若氣滯不甚者，枳實(shí)易青皮。總之，藥味加減宜精不宜多，以免犯宣賓奪主之弊。以上是龔師多年來臨床運(yùn)用四逆散的經(jīng)驗(yàn)之談。 3 驗(yàn)案舉例 例1 胃痛案： 王某某，男，41歲，l991年12月6日初診：胃脘脹痛半個月，饑餓時或生氣時胃痛發(fā)作或加重，痛連脅肋，喘氣不泛酸，口干苦，舌質(zhì)紅，苔灰黃(染苔)，脈細(xì)弦，右關(guān)沉。辨證：肝氣犯胃，郁而化熱。洽宜疏肝泄熱，和胃止痛。擬四逆散加味：柴胡10g，枳實(shí)10g，白芍10g，甘草5g，白術(shù)10g，川楝子12g，元胡8g，厚樸花6g。日限l劑，5劑胃痛愈。 按：本例屬肝郁化火犯胃，故以四逆散疏肝和胃，合金鈐子散加強(qiáng)泄肝和胃，白術(shù)扶脾，厚樸花理氣寬申，全方簡咀扼要而藥力專注，故而效佳。 例2 不射精案： 萬某某，男，30歲，1 992年1月28 13初診：結(jié)婚5年未生育，能同房，但不能射精，左側(cè)睪丸腫大微痛(原有精索靜脈曲張)。小便余滴不盡．性欲減退，精神抑郁，口干飲冷，尿色黃，大便干，舌紅、苔黃，脈細(xì)弦。證屬肝郁腎虧，法擬疏肝理氣，固腎益精。方用四逆散加味：柴胡10g，白芍10g，枳實(shí)10g，甘草5g，橘核10g，枸杞10g，覆盆子10g，五味子3g。服上藥14劑后，睪丸腫倩漸消 服完28劑時，同房已能射精。 按：腎主藏精，肝主疏泄。腎精的排泄功能，除依靠腎氣之旺盛外，亦有賴于肝氣之疏泄。因陰莖者，宗筋所系，肝脈循行而過，若肝之疏泄不及，腎之封藏太過，均可導(dǎo)致同房不射精癥。本例因肝郁腎虧．故用四逆散加補(bǔ)腎益精之藥取得良效。 倒3 乳房腫塊案： 毛某某，女，31歲，1992年4月2日初診。雙側(cè)乳房脹痛，觸及包塊已7年，經(jīng)期前后更甚。月經(jīng)先期，量中等，色先紅后淡。食后脘脹，嘻氣則舒。舌淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)弦。B超檢查雙側(cè)乳房包塊大?。河覀?cè)5cm×5cm×2.5cm，左8cm×8cm×2cm。診斷為乳房小葉增生癥，證屬肝郁脾虛，氣滯血瘀。治法：疏肝理氣，軟堅(jiān)散結(jié)。擻四逆散加味： 柴胡10g，枳實(shí)10g，青皮6g，香附10g，赤芍10g，薄荷3g，甘草3g，山慈姑10g，當(dāng)歸10g，丹參10g，牡蠣15g。日腹1劑。于4月21日復(fù)診，患者訴乳房脹痛減輕，包塊變軟，縮小。食后腹脹、噫氣消失。但頭昏、頸肩麻木，轉(zhuǎn)頭更甚，惡心(有頸椎病)。守上方去薄荷，加川芎10g、橘核15g，7劑。于4月28日復(fù)診：雙側(cè)乳房脹痛除，包塊基本消失。宗上方去山慈姑、青皮，加何首烏15g，黨參1 5g，7劑，以善其后。 按：乳房為肝經(jīng)循行部位，故乳房小葉增生多從疏肝解郁、行氣活血、軟堅(jiān)散結(jié)等法洽療。四逆散善能疏肝解郁止痛，叉能引藥直達(dá)病所，氣行則血行，故配合活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)藥物如山慈菇、當(dāng)歸、丹參、牡蠣等，療效甚佳。 本文摘自《江西中醫(yī)藥》，1993年第24卷第1期，轉(zhuǎn)載請保留版權(quán)信息轉(zhuǎn)載請保留版權(quán)信息。 |
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