臨床資料

患者，女，52歲。主訴：右上后牙出現(xiàn)咬物后不適1月?，F(xiàn)病史：患者6個月前曾于外院行右上后牙充填治療，近1月出現(xiàn)咬物后不適，來我院就診。既往史：否認糖尿病史和藥物過敏史；否認吸煙和酗酒史；自述高血壓病史，控制良好，BP：132/85mmHg。臨床檢查：17遠中鄰面大面積充填材料，邊緣欠密合，冷診遲鈍，叩痛（+），無明顯松動，牙齦退縮。根尖片顯示17遠中鄰面充填體近髓，根尖牙周膜增寬（圖1）。臨床診斷：17慢性牙髓炎。向患者詳細告知病情，制定治療計劃，擬定17行根管治療后冠部修復。

簽署知情同意書后，在17頰側(cè)和腭側(cè)黏膜注射必蘭1.7mL。麻醉起效后，在棉卷隔濕下，使用小號K挫（6號、8號）配合17%EDTA凝膠疏通根管，至15#K銼，1%次氯酸鈉沖洗時保護周圍軟組織，根管封藥，暫封。2d后，患者來電告知腭側(cè)局部潰瘍，無明顯疼痛不適而未來診；3d后告知出現(xiàn)疼痛不適加重，自行局部涂抹潰瘍膏（具體不詳）；5d后自覺潰瘍范圍變大，不慎碰觸傷口出血不止，遂來診（圖2a）。

檢查：17遠中腭側(cè)大面積潰瘍，呈彈坑狀，直徑約2.0cm×2.0cm，表面有大量滲出物及出血，邊緣觸痛，檢驗凝血功能及血糖均正常。經(jīng)黏膜科、頜面外科醫(yī)師會診，結(jié)合局部浸潤麻醉過程中可能存在注射速度較快、壓力較大的問題，考慮因此導致了腭側(cè)局部組織壞死。阿替卡因行阻滯麻醉外科清創(chuàng)，使用Gelatamp膠質(zhì)銀止血明膠海綿（瑞士康特齒科集團，Coltène/Whaledent GmbHCo.KG工廠，德國）覆蓋創(chuàng)口表面，縫合（圖2b）；1周后拆除縫線，創(chuàng)口出血停止（圖2c）；1月后復查，創(chuàng)口進一步愈合（圖2d）。

討論 

復方鹽酸阿替卡因注射液主因其注射疼痛小、起效快、持續(xù)時間適宜的特點，廣泛應用于口腔臨床，主要采用局部浸潤麻醉。由于局部麻醉方法、患者自身等因素可能會引起并發(fā)癥，如過敏性皮疹、過敏性休克、急性喉頭水腫窒息、面神經(jīng)麻痹、注射部位潰瘍等，其中發(fā)生潰瘍約占47%，嚴重者可能導致局部組織大面積壞死。

本病例硬腭黏膜發(fā)生大面積組織壞死，分析可能原因注射量較大、注射速度較快且由于硬腭組織致密、局麻藥不易擴散而致注射壓力較大，加上含腎上腺素使得局部血管收縮，導致局部缺血，組織壓力過大進而發(fā)生大面積組織壞死。考慮次氯酸鈉有刺激性、腐蝕性、組織溶解性，但隨濃度降低，損傷減弱，其濃度近1%對組織損傷程度小。本病例使用的為1%次氯酸鈉，并及時清理，基本排除因此導致的黏膜損傷。

壞死性涎腺化生是發(fā)生于小唾液腺罕見的可自愈性疾病，表現(xiàn)為無癥狀潰瘍，彈坑狀病變，硬腭處可發(fā)生洞穿，主要認為是腺體組織梗塞引起的，如直接損傷、血管收縮劑的影響、吸煙等。本病例患者口腔內(nèi)無大面積潰瘍壞死病史、凝血功能正常、血壓控制良好，局麻后2d注射部位即出現(xiàn)局部潰瘍壞死，結(jié)合原因分析從而相鑒別。因腭大神經(jīng)管沿腭大孔分布于硬腭后2/3，此部位血運豐富，口腔治療時不慎損傷可能導致局部出血，分析這也是此處出血不止的原因。

必蘭進行局部浸潤麻醉需從以下方面預防

1）因含腎上腺素可能引起組織壞死，高血壓或糖尿病患者應慎用。

2）局部浸潤麻醉需控制注射速度，不超過1mL/min，可使用計算機控制的無痛局麻儀，避免局部組織過于蒼白或膨脹。

3）減少使用量及局麻注射位點。

4）由于上頜頰側(cè)牙槽骨壁比較薄且疏松多孔，局麻藥物易滲透進入牙槽骨中，對擬行根管治療或拔除的上頜后牙，單純頰側(cè)浸潤麻醉可達到麻醉效果。僅當頰側(cè)浸潤麻醉效果不佳，再對腭側(cè)進行補充麻醉，以防止局麻導致的潰瘍或組織壞死。