四、靈活加減化裁，拓展經(jīng)方天地

仲景之書(shū)，被歷代醫(yī)家稱之為“方書(shū)之祖”，其所制之方，被譽(yù)為“對(duì)病真方”，是因?yàn)橹倬爸?，不論大方、小方，均配伍?yán)謹(jǐn)，各有法度。仲景因證立法，依法制方、遣藥，君、臣、佐、使，井井有條，其方精專、效宏，不用則已，用則必需。但仲景之經(jīng)方，能不能加減化裁？

這個(gè)問(wèn)題，歷代都有爭(zhēng)議。有人認(rèn)為，所謂“經(jīng)方”，即是“經(jīng)典之方”，用之時(shí)，不可變易，即便是用藥分量，也要原方不變。視經(jīng)方為“金科玉律”，倘若對(duì)經(jīng)方加減，變動(dòng)藥味，便被斥之為“離經(jīng)叛道”。

實(shí)際上，世界上任何事物沒(méi)有一成不變的。治病方藥，固定是相對(duì)的，隨證變化才是絕對(duì)的。病有變，證有變，方藥自應(yīng)有變。疾病本身就是復(fù)雜多變的，臨床中不可能執(zhí)一不變之方，去應(yīng)治復(fù)雜多變之病。對(duì)此，元代醫(yī)家羅知悌形象地比喻說(shuō)：“用古方治今病，正如拆舊屋湊新屋，其材木非一，不再經(jīng)匠氏之手，其可用乎？”

臨床從實(shí)際出發(fā)，因病因人而異，辨證組方施藥，拓展經(jīng)方的運(yùn)用范圍，并不失仲景經(jīng)方本義，是為適應(yīng)臨床，活用經(jīng)方之所需。仲景制方本來(lái)就是隨證而設(shè)，隨機(jī)而變，無(wú)論是加減用藥，還是劑量增損，都是根據(jù)病情，隨證變化的。

如他在《傷寒論》第16條中就曾明確指出應(yīng)“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。他將桂枝湯一方化裁出20多方，其他如麻黃湯、柴胡湯、四逆湯、四逆散、真武湯、瀉心湯、承氣湯等均有加減方或加減法。由此可見(jiàn)，仲景制方本身就是既有法度，又有靈活變化的。他以成方定量，乃示人以規(guī)矩，而隨證變法，適當(dāng)加減，則示人以方圓。

醫(yī)者的不足在于治病方法和方藥的變化太少，難以適應(yīng)千變?nèi)f化的臨床需要。所以，臨證時(shí)根據(jù)患者的病情變化和證候表現(xiàn)，靈活加減化裁經(jīng)方，是非常需要的。當(dāng)然，這種加減化裁應(yīng)掌握一個(gè)基本原則，那就是“繼承不泥古，創(chuàng)新不離宗”。

這里介紹幾則經(jīng)方與時(shí)方合用化裁的例子，以資參考：

（一）桂枝湯合玉屏風(fēng)散化裁

桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，為表虛自汗者首選方。玉屏風(fēng)散亦有益氣固表止汗之功，常用于表虛自汗易感者。二方合用，則益氣固表、和營(yíng)解肌之力更好，是治療虛人外感之良方。

曾治一婦人，年34歲。背常惡寒，通體怕冷，在家里只能坐在臥室，門(mén)窗緊閉。若依門(mén)而立，則灑淅惡寒。平時(shí)能吃能睡，月經(jīng)尚正常。就診時(shí)，正值“五一”節(jié)前，仍身穿重裘，腳穿棉鞋，頭戴線帽。察其脈緩無(wú)力，舌苔薄白而潤(rùn)。檢查病史，前醫(yī)曾以八珍、歸脾補(bǔ)氣養(yǎng)血，桂附八味溫陽(yáng)益腎，并用巴戟、仙茅、枸杞等均無(wú)明顯效果。

遂疏方：生黃芪15g，白術(shù)10g，桂枝10g，炒白芍10g，干葛根10g，防風(fēng)10g，生姜3片，大棗5枚，炙甘草6g。5劑服后，身感溫暖如日浴，已能脫去棉衣、棉鞋、線帽，無(wú)風(fēng)自惡之感明顯減輕。繼以前方服用20余劑，諸癥遂愈。

本病溯其原委，實(shí)因先為誤表，初期表證，中西藥亂用，寒涼雜投；后又誤補(bǔ)，近半年來(lái)的治療，益氣養(yǎng)血、溫陽(yáng)補(bǔ)腎疊用，但營(yíng)衛(wèi)不和、表虛不固的病機(jī)未被確認(rèn)，故致病情纏綿不愈。接診后以桂枝湯合玉屏風(fēng)散化裁，切合病機(jī)，方證相符，故能取效。

桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之功，已為眾知，但對(duì)于表虛不足之體，似覺(jué)藥力不足，故在原方中合用玉屏風(fēng)散，益氣固表、疏風(fēng)祛邪，補(bǔ)不遏邪，表不傷正，兩方合用，無(wú)論從病理上還是藥理上講，都是合拍的，故用于表虛肺衛(wèi)不足之體，免疫功能低下的患者，屢獲其驗(yàn)。

（二）芍藥甘草湯合四妙散化裁

芍藥甘草湯、四妙散兩方合用，是臨床治療風(fēng)濕熱痹證的有效方。芍藥是柔筋緩急，以養(yǎng)血止痛的要藥，甘草與之配合，即酸甘化陰，其滋陰養(yǎng)血柔筋之力更強(qiáng)。該方合入清熱利濕、活血強(qiáng)筋的四妙散，則能共奏清利通絡(luò)、柔筋活血、緩急止痛之效，以治濕熱痹痛，甚為合轍。

曾用本方再加活絡(luò)效靈丹、四妙勇安湯化裁，治療一例下肢靜脈炎患者，應(yīng)手取效。

（三）芍藥甘草湯合四金湯化裁

四金湯由郁金、雞內(nèi)金、金錢(qián)草、海金沙四藥組成，是治療腎結(jié)石的經(jīng)驗(yàn)方。功能散結(jié)行水、利尿化石；芍藥甘草湯功能緩急止痛。二方合用能增強(qiáng)活血利水、化石散結(jié)之力。若再加白茅根、石韋、滑石、杜仲、桑寄生等，則用于治療泌尿系統(tǒng)結(jié)石療效頗著。

（四）四逆散合良附丸化裁

四逆散由柴胡、枳實(shí)、芍藥、炙甘草組成，功能疏肝解郁、通達(dá)郁陽(yáng)、調(diào)和脾胃；良附丸由制香附、高良姜組成，功能理氣和胃、散寒止痛。二方合用化裁，以治肝胃不和、寒郁氣滯的胃脘痛，有很好的療效。

臨床上常見(jiàn)因肝氣犯胃、氣滯作痛偏于寒邪客犯者，如慢性胃炎、胃竇炎、胃及十二指腸潰瘍等用此二方加味（可根據(jù)病情酌加郁金、木香、青皮、陳皮、延胡索、川楝子等，亦可加當(dāng)歸、丹參、干姜等），每獲良效。

（五）當(dāng)歸芍藥散合桂枝茯苓丸化裁

當(dāng)歸芍藥散取芍藥瀉肝木而安脾土，合以當(dāng)歸、川芎調(diào)肝養(yǎng)血，白術(shù)健脾燥濕，伍茯苓、澤瀉滲濕泄?jié)?。兩組藥合之，用于妊娠后肝氣不調(diào)、脾氣虛弱而見(jiàn)腹中拘急，綿綿作痛，小便不利，足跗浮腫等證。

桂枝茯苓丸主治“婦人宿有癥病，經(jīng)斷未及三月，而得漏下不止”，方取桂枝通血脈，茯苓安正氣，芍藥調(diào)營(yíng)血，丹皮、桃仁活血化瘀，諸藥相合，實(shí)為祛瘀化癥之小劑。用之妊娠而宿有癥病者，下癥而不傷胎。

驗(yàn)諸臨床，此二方不僅用于婦人妊娠期，即如月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)、子宮肌瘤、卵巢囊腫、輸卵管阻塞不孕癥等，以及內(nèi)、外科常見(jiàn)的老年癡呆癥、慢性腎炎、前列腺肥大、下肢靜脈血栓，以及血栓性脈管炎等，只要加減得宜，都能取得滿意療效。

（六）其他

如大柴胡湯加味治療膽囊炎、膽石癥，可根據(jù)辨證或加金鈴子散、香靈散（香附、五靈脂）等以增強(qiáng)理氣活血、散瘀止痛之功；或加蒲公英、連翹、赤小豆、白花蛇舌草以清熱解毒、利濕；或加黃芩、郁金、金錢(qián)草、海金沙、雞內(nèi)金以清熱利濕、利膽排石；或合茵陳蒿湯（茵陳、梔子、大黃）等清熱利濕退黃。

小青龍湯加味治療過(guò)敏性哮喘可合用茯苓杏仁湯，再加海螵蛸、射干、地龍等，或合射干麻黃湯加減化裁亦效；治療過(guò)敏性鼻炎，可與蒼耳子散、過(guò)敏煎等合方化裁。

以上僅舉幾例，以供參考。藥貴對(duì)癥，方需加減，圓機(jī)活法，方為上乘。在此不多贅言。只要能達(dá)此境，必能拓寬經(jīng)方應(yīng)用之天地。