肝硬化是一種進(jìn)行性疾病，可導(dǎo)致門靜脈高壓癥。在肝硬化門靜脈高壓癥眾多臨床表現(xiàn)中，胃食管靜脈曲張（GEV）破裂出血最為緊急，且病死率最高。目前，門靜脈高壓相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防和治療主要包括藥物治療、內(nèi)鏡手術(shù)和經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）。

經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）是借助介入器材，利用外科分流術(shù)的基本原理，經(jīng)頸靜脈入路插管至肝靜脈后，穿刺肝實(shí)質(zhì)至肝內(nèi)門靜脈分支，將可擴(kuò)張的金屬支架植入后建立肝內(nèi)門靜脈與下腔靜脈之間的分流道，從而使整個肝外門靜脈系區(qū)域的壓力顯著降低，達(dá)到治療和預(yù)防胃食管靜脈曲張破裂出血和腹水等門靜脈高壓并發(fā)癥的一種治療方法。

該方法創(chuàng)傷較小，可重復(fù)率高。

使用TIPS治療門靜脈高壓相關(guān)出血的時機(jī)

 使用TIPS治療門靜脈高壓相關(guān)出血的時機(jī)

注：AVB，急性靜脈曲張出血；NSBB，非選擇性β受體阻滯劑；PHG，門脈高壓性胃??；EcV，異位靜脈曲張

超前性TIPS是指在具有出血未能控制（5天內(nèi)）和出血相關(guān)死亡風(fēng)險的高?；颊咧蓄A(yù)防性進(jìn)行TIPS。

超前性TIPS應(yīng)作為高危AVB患者的標(biāo)準(zhǔn)治療，高危AVB患者定義為Child-Pugh評分C級（10-13分）或Child-Pugh評分B級且內(nèi)鏡證實(shí)有活動性出血。

血管活性藥物、預(yù)防性抗生素和限制性輸血是AVB初始藥物治療的基石。但10%-20%的患者盡管應(yīng)用了上述治法，靜脈曲張出血仍未得到控制或在短時間內(nèi)（5天內(nèi)）再次出現(xiàn)。此時，大多數(shù)情況下，尤其是對于出血更嚴(yán)重的患者，需要進(jìn)行補(bǔ)救性TIPS。

食管支架應(yīng)被視為行TIPS前的橋接治療選擇。雖然球囊填塞（BT）同樣可作為進(jìn)行補(bǔ)救性TIPS的橋接治療選擇，但BT經(jīng)常引起嚴(yán)重的并發(fā)癥。食管支架已被證明至少與BT同樣有效，而且在AVB的治療中比BT更安全。此外，支架可以在原位留置更長時間（通常長達(dá)7天），從而在行補(bǔ)救性TIPS之前為維持患者病情的穩(wěn)定（控制可能的敗血癥或吸入性肺炎）留出更多時間。

二級預(yù)防后再出血：NSBB聯(lián)合內(nèi)鏡下套扎術(shù)（EBL）在再出血的二級預(yù)防中高度有效，基于現(xiàn)有數(shù)據(jù)，目前不推薦TIPS作為二級預(yù)防的一線治療。但在進(jìn)行充分的二級預(yù)防后仍出現(xiàn)再出血的患者中，應(yīng)考慮TIPS。

PHG：門靜脈高壓患者鏡下胃黏膜出現(xiàn)特殊病變并伴有黏膜和黏膜下血管擴(kuò)張，而組織學(xué)上并無明顯炎癥表現(xiàn)時，這種病變即被稱為PHG。急性PHG出血的初始治療應(yīng)以血管活性藥物為主，之后使用NSBB進(jìn)行二級預(yù)防。對于接受NSBB治療后出現(xiàn)再出血或繼續(xù)出血的患者，以及接受鐵劑補(bǔ)充后仍出現(xiàn)持續(xù)性貧血的患者，應(yīng)考慮TIPS。

EcV：EcV是位于胃食管以外部位的門-體側(cè)支循環(huán)的形成，一旦出現(xiàn)破裂出血，其后果比GEV更為嚴(yán)重，死亡率高。對于局部治療無效的EcV，TIPS可能是一種有效的治療方法。

下面我們就通過圖文的方式來了解下經(jīng)頸靜脈門體分流術(shù)（TIPPS）的過程吧

第一步：頸內(nèi)靜脈穿刺術(shù)

患者仰臥，頭頸后仰（20°～30°，又稱為肩枕過伸位），頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)（一般多穿刺右側(cè)頸內(nèi)靜脈）。頸內(nèi)靜脈穿刺有多條路徑，但頸內(nèi)靜脈中段的位置表淺，重要的相鄰器官可在穿刺時規(guī)避，是頸內(nèi)靜脈穿刺的最佳部位。

第二步：經(jīng)肝靜脈門靜脈穿刺術(shù)

這一步是TIPS手術(shù)能否成功或是否出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。肝臟血管復(fù)雜的立體空間關(guān)系，尤其是肝靜脈與門靜脈之間的空間關(guān)系，使該步驟成為TIPS術(shù)中最困難、最具危險的一個步驟。

第三步：肝內(nèi)分流道開通術(shù)

第四步：管腔內(nèi)支架置入術(shù)

第五步：食管下段胃底靜脈栓塞術(shù)

TIPS術(shù)后分流道評估

TIPS術(shù)后應(yīng)在術(shù)后1周及1、3、6個月復(fù)查彩色多普勒超聲評估分流道情況，此后每半年復(fù)查1次。隨訪過程中再次出現(xiàn)門靜脈高壓癥狀，如復(fù)發(fā)性腹水、靜脈曲張出血，提示分流道再狹窄可能，需對分流道進(jìn)一步評估。裸支架植入后存在早期支架急性血栓形成的風(fēng)險，通常在術(shù)后24 h內(nèi)即行彩色多普勒超聲評估分流道，及早發(fā)現(xiàn)血流不暢、支架堵塞并進(jìn)行相應(yīng)處理。覆膜支架植入后由于覆膜間空氣的影響，早期彩色多普勒超聲檢查可出現(xiàn)假陽性結(jié)果，因此，首次彩色多普勒超聲檢查應(yīng)在術(shù)后1周進(jìn)行。彩色多普勒超聲示分流道血流速度峰值< 50 cm/s或> 200 cm/s時高度提示存在支架功能障礙，需進(jìn)一步門靜脈造影及壓力測定明確分流道情況。

目前，尚無證據(jù)表明覆膜支架植入后抗血小板聚集及抗凝治療能降低支架再狹窄的發(fā)生率。應(yīng)依據(jù)患者具體情況選擇，不推薦術(shù)后常規(guī)使用。如合并高凝狀態(tài)，如BCS及門靜脈血栓患者，術(shù)后常規(guī)抗凝可能受益。