濕毒的定義 《素問·五常政大論》記載有“陽明在泉，濕毒不生?！薄皾穸尽币辉~首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，與寒毒、熱毒、燥毒并稱，原指濕氣與毒邪相挾傷人。關(guān)于毒的概念，王冰注：“夫毒者，皆五行標盛暴烈之氣所為也?！碧岢龆緸槲鍤庵畼O，作致病因素之解。尤在涇在《金匱要略心典》指出：“毒，邪氣蘊結(jié)不解之謂?！眲t將毒作病理產(chǎn)物之解?！对⒁獠荨份d：“瘡瘍之起，莫不有因。外因者，天時不正之時毒也，起居傳染之穢毒也。內(nèi)因者，醇酒厚味之熱毒也，郁怒橫決之火毒也?！庇骷窝詫⒍拘胺謨?nèi)外，豐富了毒的內(nèi)涵，其認為毒或為外感疫癘之氣，或因六淫過極演化，或是火熱內(nèi)蘊而成。近代醫(yī)家創(chuàng)郁毒、痰毒、癌毒等病因概念，又將毒的應用范圍進一步擴大。

中醫(yī)之毒，外指疫毒、藥毒、食毒、蟲毒或六淫亢極成毒，內(nèi)指水濕、痰飲、瘀血、火熱等病理產(chǎn)物積冱成毒。而濕毒之義，有廣狹之分，狹義上指濕邪積蘊不解而成毒，廣義上則指濕邪能與它毒相加為害，包含了致病因素與病理產(chǎn)物兩個層面的內(nèi)容。

濕毒的論治 在隋代之前，濕毒極少作為某個疾病的病機被具體描述，直至巢元方在《諸病源候論》中明確提出，狐惑、久惡瘡、時氣發(fā)黃、傷寒膿血利等病候，皆因“濕毒氣盛”，強調(diào)濕毒在疾病發(fā)生、發(fā)展過程中的重要性。而關(guān)乎濕毒的論治，更是鮮有記載。明清以后，隨著溫病學的興起及中醫(yī)外科學的發(fā)展，濕毒論治方面的學術(shù)爭鳴才逐漸拉開序幕。

明代大家陳實功認為外科疾病應內(nèi)、外治并重。外治主張“使毒外出為第一”；內(nèi)治則重視脾胃氣血，提出“瘡全賴脾土，調(diào)理必要端詳”，反對一味地祛邪。其著作《外科正宗》指出：“合谷疔……此手陽明、胃經(jīng)濕毒攻注作癢，癢熱焮疼，初起挑破，貼蟾酥餅膏蓋，金黃散敷之。”又云：“臁瘡者，風熱濕毒相聚而成……外臁多服四生丸，內(nèi)臁多服腎氣丸妙?！鼻宕t(yī)陳士鐸認為，濕毒害人，濕為元兇，熱次之，故治療濕毒足瘡之時將祛濕作為主法，方用除濕解毒湯，其《洞天奧旨》載：“濕毒之瘡……治之法，必須去濕為主，而少加殺蟲之味，則愈病甚速，轉(zhuǎn)不必解其熱也，蓋濕解而熱自散?！比~天士創(chuàng)濕毒俱盛證的代表方劑甘露消毒丹，功用利濕化濁、清熱解毒。吳鞠通治療楊梅瘡，以敗毒為首要，《溫病條辨》云：“陽明溫毒，楊梅瘡者，以上法隨其所偏而調(diào)之，重加敗毒，兼與利濕?！?/span>

濕毒致病廣泛，下注腸腑，可發(fā)為便血，著肝傷絡可發(fā)為黃疸，郁于肌膚可發(fā)為瘡癰。祛濕解毒法在近現(xiàn)代普遍被應用于各系統(tǒng)疾病的治療，尤其是皮膚科領(lǐng)域。癬菌疹屬中醫(yī)“濕毒瘍”范疇，趙炳南教授指出，此為體內(nèi)濕熱停滯兼感外邪所致，并善用清熱除濕、涼血解毒法治之。汪受傳教授認為，兒童期的特應性皮炎辨證以濕熱毒蘊為多，治療重在化濕。李思敏等則提出白塞氏病的病機以濕毒為中心，祛濕解毒法應貫穿始終。

毒可助濕為虐，濕有留毒之弊，二者互為因果，膠結(jié)為患，使疾病纏綿不愈，這是難治性皮膚病的關(guān)鍵病理因素之一。祛濕或解毒孰為先，扶正或祛邪孰為主，應在全面審察病機之后，權(quán)衡利弊，方能定奪。

濕毒邪氣兼具濕與毒的特性。濕性黏滯，則氣機欠暢、病程綿長；濕性趨下，則病位多在陰部。濕邪致病，較為和緩；而毒性暴烈，常驟然而病，變證迅速，重則直攻臟腑，陷入于兇險之中?！夺t(yī)門微言》云：“毒附濕則為災?！倍呦嗉?，使病情復雜、預后不良。

濕毒致病，首分外感與內(nèi)傷。外感多與所處地域、氣候環(huán)境的變化或起居不慎相關(guān)；內(nèi)傷則歸咎于臟腑功能失調(diào)、氣血津液輸布障礙等。閩醫(yī)蕭氏皮膚科流派認為，瘡瘍的產(chǎn)生，多以感受外邪為先，但本質(zhì)關(guān)乎氣血虛弱。濕毒所致皮膚病，初起邪毒盛，正氣足，二者勢均力敵，法當祛邪為主；隨著病程的進展，演變?yōu)樾笆⒄?，則應以扶正為主法，攻補兼施。祛濕解毒法雖屬祛邪法范疇，但并非僅強調(diào)祛邪，而是根據(jù)疾病不同階段的特點靈活調(diào)整用藥，通過匡扶正氣以祛邪外出的方式，亦與之殊途同歸。

外受濕毒，首辨寒熱 人體皮膚與外界相通，在皮膚病的致病因素中，外感風、濕、熱、蟲、毒等獨占一隅，且多相兼為害。外受濕毒常合并它邪致病，從而改變疾病的走向，如濕毒合并熱邪可從火熱化，使熱毒熾盛不退；濕毒合并寒邪可從濕濁化，使陰毒結(jié)聚不散?！夺t(yī)宗金鑒》言：“癰疽原是火毒生?！痹谟绊懲饪萍膊“l(fā)生、發(fā)展的致病因素中，火毒、熱毒最為常見，故濕毒外感多從火熱化。八閩之地，依山傍海，氣候潮濕悶熱，易生濕、熱邪氣，若久居于此或起居不慎，濕熱之邪侵襲而入，與氣血相搏，壅盛不散，濕熱毒郁滯肌膚，周身可泛發(fā)紅斑、水皰、糜爛、滲液，甚者出現(xiàn)發(fā)熱、便黏溲赤、舌紅苔黃膩等癥狀。針對此濕熱毒盛之證，肖定遠因地制宜，結(jié)合福建地域特點，擬解毒滲濕湯、清解燥濕湯等經(jīng)驗方，一用即效。肖定遠尤其重視清熱解毒藥物的應用，在熱毒熾盛時，多用梔子、蒲公英、魚腥草、板藍根、馬齒莧之類清熱解毒，同時不忘燥濕祛邪，常投土茯苓、綿萆薢、薏苡仁、澤瀉之類，使?jié)耢疃緹o所附。

陳實功有言：“藥難執(zhí)方，全在活法，大抵關(guān)節(jié)首尾，俱不可損傷元氣、脾胃為要。”筆者認為，清熱祛濕解毒藥物多為苦寒之品，易傷脾礙胃，宜中病即止。此外，臨床上雖濕熱證多見，但亦存在少數(shù)因淋雨涉水，或久處空調(diào)環(huán)境，致寒濕陰毒客于肌腠者，更不可盲目使用。綜上，外受濕毒，當首辨寒熱，用熱遠熱，用寒遠寒，切不可寒寒熱熱。

內(nèi)蘊濕毒，責之脾胃 《外科正宗》記載：“氣血壯而脾胃盛?！逼⑽笧閭}廩之官，氣血生化之源，氣機升降之樞紐，人體精氣血津液的正常輸布，全賴脾胃功能的健運。脾主升清，胃主降濁，脾胃虛弱，無以運化水液，則清氣不升，濁氣不降，水濕停聚，蘊久不解，化熱成毒。

顧護脾胃、調(diào)和氣血是閩醫(yī)蕭氏皮膚科流派的重要學術(shù)思想。肖定遠指出，人患瘡瘍，氣血耗傷，脾胃不足，不能化生氣血，使腫瘍難以化膿，潰瘍難以收口，正不敵邪，毒郁于內(nèi)，使疾病久久不愈。

瘡瘍初起，多呈一派濕熱毒盛征象，世人便善投銀翹散、五味消毒飲、黃連解毒湯等寒涼克伐之劑，若不注意中病即止，則易敗傷脾胃氣血，使邪毒深陷。

筆者臨證之時，常根據(jù)病情的需要，在瘡瘍的初、中期酌加健脾益胃之品，如太子參、茯苓、白術(shù)、白扁豆等；對于瘡瘍后期或體質(zhì)虛弱者，更是注重培補后天、復元益氣，多用黃芪、黨參之類，同時佐少許藿香、佩蘭等芳香醒脾之品以助運化。肖定遠則重視氣血，善用氣血調(diào)和藥物，補血不忘活血，養(yǎng)血兼有補氣，補益結(jié)合祛邪，視病情斟酌用量，以達氣血雙補，平衡協(xié)調(diào)。

濕疹 肖定遠治療濕疹，主張按階段論治。關(guān)于急性濕疹，《金匱要略廣注》載：“浸淫者，濕漬之狀，膿水流處，即潰爛成瘡，故名浸淫瘡，是濕熱蘊蓄而發(fā)者?！毙ざㄟh認為，本病多系先天稟賦不足或后天失于調(diào)攝，恣食辛辣炙煿之品，濕熱內(nèi)蘊，加之復感邪毒，客于肌膚所致。福建位于我國東南沿海，風、濕、熱氣盛，是誘發(fā)本病的主要外因，故治療時以祛風清熱、解毒利濕為法，根據(jù)三邪孰輕孰重調(diào)整用藥：風重者，宜祛風除濕；濕重者，宜健脾除濕；熱重者，宜清熱涼血解毒。

對于頑固的慢性泛發(fā)性濕疹，雖核心病機多為血虛風燥，但不可忽視濕毒對病情的影響。章虛谷云：“濕熱之邪，始雖外受，終歸脾胃也。”慢性濕疹患者，多因脾虛失于運化，濕濁內(nèi)停，復感火熱毒邪而發(fā)病。濕邪傷人，多在衛(wèi)分與氣分，而火熱毒邪能挾濕入營血，燔灼津液，耗傷氣血，正虛不得托毒外出，邪毒留戀，所以皮損肥厚難消，病勢纏綿。黃寧教授每遇此病證，常在健脾、養(yǎng)血、祛風、潤燥的基礎上，酌加苦參、蒺藜、白鮮皮、地膚子、忍冬藤、秦艽、威靈仙等祛風除濕、清熱解毒藥物，使久瘀血分之濕毒得以清解。

銀屑病 肖定遠認為，銀屑病的產(chǎn)生，外因為風寒濕熱燥毒之邪侵襲肌腠，內(nèi)因為稟素血熱、飲食不節(jié)、情志內(nèi)傷。斑多出于血分，銀屑病以紅斑為基本皮損，中醫(yī)認為其病位在血分，常投涼血、活血、養(yǎng)血之藥，療效甚佳，形成了從血論治的辨證體系。

《丹溪心法》云：“血受濕熱，久必凝濁。”銀屑病以血熱為病機要點，從津血同源的角度來看，血分病變可累及津液，血分蘊熱，使津液運行紊亂，從而釀生濕邪，濕熱蘊久成毒，使氣血阻滯，脈絡受損，漸而生瘀，濕、熱、瘀、毒交阻于肌膚腠理，不得疏泄，表現(xiàn)為暗紅斑塊，鱗屑層疊，浸潤肥厚，經(jīng)久不退。肖定遠提出，濕熱瘀毒構(gòu)成了頑固性銀屑病的重要病理因素，治宜涼血活血、解毒化斑、健脾益氣，故重用涼血活血藥物，如丹參、赤芍、牡丹皮等，配以桃仁、紅花、乳香、沒藥等活血化瘀，當歸、雞血藤、白芍等養(yǎng)血活血；久病入絡者，酌加僵蠶、全蝎、烏梢蛇等搜風通絡之品；鱗屑油膩者，用茵陳、黃柏、澤瀉、白術(shù)、薏苡仁之類清熱解毒、健脾除濕。

天皰瘡 針對天皰瘡的治療，肖定遠主張分期論治。急性期以周身大皰，滲出結(jié)痂，熱則癢重，舌質(zhì)紅，苔黃或黃膩，脈弦滑或洪滑等為主要表現(xiàn)，多屬實、屬熱，治宜清熱除濕、涼血解毒；慢性期則多為本虛標實之證，以脾虛為本，濕熱、毒熱為標。因素體虛弱，或病程日久，或前期過投寒涼藥物，或長期使用糖皮質(zhì)激素等原因，出現(xiàn)脾虛濕盛或氣陰兩傷之證時，治宜養(yǎng)陰益氣，佐以清熱解毒除濕。肖定遠認為，脾胃盛則毒自解，健脾益氣應貫穿本病治療始終。

尋常痤瘡 青春期痤瘡的皮膚損害以丘疹、膿皰為主，周圍潮紅，炎癥嚴重時腫痛明顯，或見散在的結(jié)節(jié)、囊腫，油脂分泌旺盛，常與脂溢性皮炎并見，可伴有口干、口臭、便秘、溲赤、舌紅、苔膩等全身的表現(xiàn)。閩醫(yī)蕭氏皮膚科流派認為，此乃濕、熱、毒蘊結(jié)之征象，系素體血熱旺盛，或過食肥甘刺激之品，損傷脾胃，濕熱內(nèi)生，擅入營血，蘊結(jié)肌膚，使局部氣血凝滯而發(fā)病，熱邪郁久不解形成火毒、熱毒，與濕相合為災，阻礙病情向愈。肖定遠言此時病位在肺、胃，病性以實為主，宜清泄肺胃、解毒通絡，故喜投仙方活命飲、黃連解毒湯、連翹赤小豆湯等方劑。

此外，當痤瘡發(fā)展為痰濕瘀滯型，多提示難治，而痰、瘀的形成與濕、熱、毒密切相關(guān)。筆者學習肖定遠經(jīng)驗，提出濕、熱、毒久駐，必傷及脾腎，脾虛生濕，腎不主水，濕聚成痰，痰濁凝聚，皮脂分泌增加，津液代謝障礙，影響氣血運行，久則生瘀，濕、熱、毒、痰、瘀堵塞脈絡，使皮脂不得排出而發(fā)病。故臨證時應健脾除濕以絕生痰之源，補腎生精以絕粉刺發(fā)病之因，用二至丸合參苓白術(shù)散、消瘰丸加減，達健脾補腎、化瘀散結(jié)之功。

慢性蕁麻疹 病程超過6周以上的蕁麻疹稱為慢性蕁麻疹，屬中醫(yī)“癮疹”范疇，常突然起作，發(fā)無定處，時隱時現(xiàn)，消退無痕，故中醫(yī)認為它的產(chǎn)生與風邪有關(guān)。慢性癮疹之風邪難祛，關(guān)鍵不在風邪本身，而在于濕、虛。風性本為輕散，與濕相合，得濕之黏膩，故久纏于人，加之虛不勝邪，則風邪稽留愈久。風邪致病，先傷衛(wèi)氣，而濕郁成毒，具峻烈之力，可挾風漸入營血，風濕毒聚，阻滯經(jīng)絡，血脈瘀阻，使癮疹更難消散，故后期宜活血通絡，使得血行風自滅，兼以健脾祛濕解毒，使風無所依附。

綜上，肖定遠辨治皮膚頑疾時，常分階段論治，初期善用清熱利濕解毒之品，祛邪外出，同時不忘顧護脾胃，中病即止，后期則著重補益氣血，使邪去正復。

仇某，男，26歲，2020年11月10日初診。訴周身泛發(fā)紅斑、鱗屑伴瘙癢8年，加重1個月?；颊哂?年前無明顯誘因出現(xiàn)上肢、耳部等處散在淡紅色黃豆至花生米大小斑塊，上覆少許灰白色細屑，伴有輕微癢感。未診治，繼而逐漸擴大、增多，周身見散在指蓋至手掌大小暗紅色斑塊，上覆多層銀白色鱗屑，狀如云母，瘙癢明顯，在外多次診治，均診斷為“銀屑病”，治療期間癥狀有不同程度改善，但未痊愈，病情時輕時重，反復發(fā)作。1個月前，上述病情加重，遂前來求診。周身泛發(fā)紅斑、鱗屑，瘙癢劇烈，晨起口苦，飲食一般，夜寐尚可，大便欠暢，不成形，日1行，小便自如。查體：皮膚干燥，周身泛發(fā)錢幣至地圖，大小浸潤性暗紅色斑塊，部分融合成片，以四肢、軀干部位較著，上覆多層銀白色肥厚鱗屑，點狀出血（+），薄膜現(xiàn)象（+）。舌紫暗，苔薄黃，脈弦濡。

診斷：（風濕熱毒蘊膚型）白疕風（西醫(yī)稱為尋常型銀屑?。?。

治法：清熱利濕，祛風解毒，涼血活血。

藥用自擬清利涼血解毒湯加減：板藍根15g，木賊12g，薏苡仁18g，蒲公英15g，赤芍12g，丹參9g，紫草9g，馬齒莧12g，生地黃12g，蟬蛻3g，蒺藜9g，白鮮皮9g，地膚子15g，首烏藤18g，生麥芽15g，佛手9g，郁李仁15g，牡丹皮9g。14服，日1服，水煎，分早、晚飯后半小時溫服。配合加味白玉膏、加味瘋油膏外涂患處，每日各1次。

11月24日二診：無明顯新發(fā)皮疹，原有皮損顏色轉(zhuǎn)淡，瘙癢感減輕，但仍干燥、脫屑，口干，納寐可，大便不成形，日1行，小便色黃，舌脈同前。守上方去板藍根、木賊、蒲公英、馬齒莧，加赤小豆、車前草、仙鶴草、石斛各15g。共14服，服法及外用藥照舊。

12月11日三診：雙上肢皮疹大部分已消退，軀干、下肢皮疹轉(zhuǎn)淡紅，鱗屑變細、變薄，時仍瘙癢，余同前，舌紅，苔薄黃，脈弦。在前方基礎上去蟬蛻、郁李仁、丹參，加麥冬9g，太子參15g，甘草3g。7服，服法及外用藥照舊?；颊叻?服后，見癥狀好轉(zhuǎn)，續(xù)服7服。

12月25日四診：患者全身皮疹基本消退，偶有輕微瘙癢感，考慮此為余邪未除，上方繼服7服，乘勝追擊。

按 本例乃風濕熱毒侵入營血，蘊郁不解，熏蒸肌膚所致。方中用板藍根、蒲公英、紫草、馬齒莧清熱涼血解毒，共為君藥。板藍根苦寒，入心、胃經(jīng)，善于清解實熱火毒，以解毒利咽散結(jié)見長；其還有清熱解毒、涼血消腫之功，主治多種瘟疫熱毒之證；板藍根中含有的抗病毒糖蛋白，可以有效抑菌，有抗病毒的作用。蒲公英常用于治療體內(nèi)火盛引起的瘡癰腫毒、口舌生瘡、目赤腫痛、小便短赤、尿頻尿痛等癥狀。紫草既能涼血活血，又能解毒透疹，用于治療溫毒發(fā)斑、虛熱毒甚、皮膚出現(xiàn)紫黑斑疹等病癥，也可以用來治療麻疹疹出不暢，所出疹色暗紫等病癥；紫草還能夠活血消腫，常用來治療癰腫、瘡毒等癥，以及瘡瘍潰破后久不收斂；還可以用來治療燒、燙傷，可將紫草用麻油浸泡以后，過濾取油涂抹患處，效果明顯。馬齒莧具有清熱解毒、涼血消腫的功效，對痢疾桿菌、傷寒桿菌和大腸桿菌有較強的抑制作用，主治熱毒瀉痢、熱淋血淋、帶下等，可用于各種炎癥的輔助治療，素有“天然抗生素”之稱。馬齒莧酸、寒，有良好的涼血消腫作用，可用于痔血癰腫、丹毒瘰疬、濕癬白禿等。赤芍、生地、丹參、丹皮涼血活血養(yǎng)血；蟬蛻、蒺藜、白鮮皮、地膚子祛風止癢；薏苡仁健脾滲濕；郁李仁利濕通腑；首烏藤祛風、通絡、安神；佛手、麥芽調(diào)中和胃。諸藥各司其職，共行清熱利濕、祛風解毒、涼血活血之功。二診患者口干、尿黃，大便仍不成形，宜中病即止，故去苦寒藥物，加赤小豆利濕，車前草通淋，仙鶴草止瀉，石斛益胃生津。三診時見病情大好，用益氣養(yǎng)陰生津解毒之品扶正收效。肖定遠善抓疾病不同階段的主要矛盾，巧用祛濕解毒法，隨證加減，乃臨床效佳之緣由。