隨著惡性骨腫瘤新輔助化療、放療和靶向藥物治療的發(fā)展，保肢手術(shù)已成為惡性骨腫瘤最重要的手術(shù)方式。文獻(xiàn)報(bào)道資料顯示至少85%以上的骨腫瘤患者選擇保肢手術(shù)進(jìn)行治療，而且成功率及術(shù)后療效不斷改善。自1980年以來(lái)，骨肉瘤患者總的5年生存率從20%提高到約60%以上。保肢手術(shù)包括兩項(xiàng)關(guān)鍵技術(shù)，即腫瘤的根治性切除和骨缺損的有效重建。骨腫瘤切除術(shù)后大面積骨缺損的修復(fù)重建在臨床上仍然是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)，目前骨腫瘤切除術(shù)后修復(fù)重建方法有自體滅活骨再植入、自體骨移植、異體骨移植、Masquelet技術(shù)、骨搬移延長(zhǎng)術(shù)、人工假體置換、新型生物材料重建技術(shù)以及3D打印內(nèi)植入物等。

第一種

腫瘤骨滅活再植入技術(shù)

腫瘤骨通過(guò)各種手段滅活后再植入原部位是骨腫瘤切除術(shù)后大段骨缺損可選擇的重建方式。

目前臨床上比較常用的滅活手段包括：

• 射線(xiàn)照射、液氮冷凍滅活、恒溫65°、10%高滲鹽水滅活后30分鐘等。

• 滅活瘤骨回植與骨端能夠?qū)崿F(xiàn)穩(wěn)定的骨性愈合，現(xiàn)有報(bào)道展現(xiàn)了良好術(shù)后效果，安全性較高。

第二種

自體骨移植術(shù)

目前臨床常用的重建方式為不帶血管和帶血管的腓骨移植：

• 不帶血管的腓骨移植操作簡(jiǎn)單，有文獻(xiàn)報(bào)道指出應(yīng)根據(jù)腓骨移植長(zhǎng)度合理的選擇是否使用帶蒂腓骨移植，建議對(duì)骨缺損>7cm者，選擇帶蒂腓骨移植。

• 帶血管腓骨瓣移植自20世紀(jì)70年代開(kāi)始使用以來(lái)已經(jīng)逐漸廣泛應(yīng)用于腫瘤保肢手術(shù)的長(zhǎng)骨缺損重建，帶血管骨移植可以明顯提高四肢骨腫瘤的治療效果，骨愈合時(shí)間短，術(shù)后并發(fā)癥較少。

第三種

異體骨移植術(shù)

同種異體骨移植是治療四肢腫瘤術(shù)后骨干缺損的有效方法：

• 同種異體骨重建后良好的骨愈合是通過(guò)穩(wěn)定的內(nèi)固定和供體接觸面與截骨面精準(zhǔn)匹配來(lái)實(shí)現(xiàn)的。

• 有報(bào)道指出在重建后2～3年內(nèi)，感染是同種異體骨取出最常見(jiàn)的原因。

• 同種異體骨來(lái)源有限，大段骨缺損單純同種異體骨重建有一定難度。

上圖Masquelet技術(shù)示意圖。

T0展示的是第一個(gè)手術(shù)階段；T6展示的是第二個(gè)手術(shù)階段。

綠色為間隔物，紅色為自體松質(zhì)骨移植。

DOI:10.1002/term.3097

第四種

Masquelet技術(shù)

最初由ACMasquelet于20世紀(jì)70年代開(kāi)發(fā)的Masquelet技術(shù)是一種分二階段進(jìn)行骨重建技術(shù)。

• 第一階段就是在骨腫瘤切除術(shù)后內(nèi)固定穩(wěn)定骨端，骨缺損處置入聚甲基丙烯酸甲酯（甲基丙烯酸甲酯）間隔物，后發(fā)生炎癥反應(yīng),伴有炎性細(xì)胞浸潤(rùn)和水腫,逐步形成誘導(dǎo)膜。

• 第二階段去除間隔物，在誘導(dǎo)膜內(nèi)植入自體松質(zhì)骨修復(fù)骨缺損。

第五種

骨搬移延長(zhǎng)術(shù)

骨搬移術(shù)主要通過(guò)將截骨段向骨缺損方向牽拉誘導(dǎo)正常骨組織再生，從而填補(bǔ)大段骨缺損。

• 骨搬移術(shù)是骨惡性腫瘤保肢治療方式之一，通過(guò)骨搬移術(shù)可以實(shí)現(xiàn)生物重建而獲得較好的遠(yuǎn)期預(yù)后。

• 當(dāng)然骨搬移術(shù)也存在一定問(wèn)題，比如一般采用IIizarov進(jìn)行搬移，術(shù)后護(hù)理難度大，治療周期長(zhǎng)，有釘?shù)栏腥撅L(fēng)險(xiǎn)。

上圖為股骨節(jié)段性缺損（淺灰色）的有限元模型，股骨缺損處放置鈦支架。DOI:10.1016/j.medengphy.2012.06.006

第六種

人工假體置換術(shù)

關(guān)節(jié)周?chē)[瘤保肢治療后骨缺損重建主要采用人工腫瘤型假體置換。

• 假體深部感染是腫瘤型假體最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，深部感染可導(dǎo)致假體置換失敗。

• 人工腫瘤型假體可使患者獲得早期穩(wěn)定的關(guān)節(jié)、滿(mǎn)意的外觀和良好的關(guān)節(jié)功能活動(dòng)。

第七種

新型生物材料重建術(shù)

用于重建的生物材料要求強(qiáng)度高、成骨誘導(dǎo)、骨傳導(dǎo)性好、能快速血管生成，且不引起任何免疫排斥反應(yīng)或疾病傳播。一些合成材料，如磷酸鈣（CaP）基材料已成功應(yīng)用于臨床上的骨缺損。

上圖為3D打印內(nèi)植入物重建骨盆髖臼骨缺損。

DOI:10.1007/s00264-018-4232-0

第八種

3D打印內(nèi)植入物重建術(shù)

3D打印制造技術(shù)能夠有效適形匹配骨腫瘤切除后骨缺損的形態(tài)，并可通過(guò)假體-骨接觸面的特殊制造技術(shù)促進(jìn)假體-骨整合。

• 3D打印可以制作具有多孔結(jié)構(gòu)的復(fù)雜形狀的植入物，多孔支架允許植入物內(nèi)宿主骨的生長(zhǎng)，以實(shí)現(xiàn)穩(wěn)定的重建。

• 3D打印內(nèi)植入物重建的準(zhǔn)確性提高，降低了同種異體骨/適應(yīng)型假體與宿主截骨處不匹配的風(fēng)險(xiǎn)。

總結(jié)：不同的重建策略均可用于腫瘤切除后骨缺損的修復(fù)重建，但各有其特定的適應(yīng)癥和禁忌癥。臨床上選擇治療方案時(shí)要綜合考慮，選擇最佳治療方式以便取得最好治療結(jié)果。

本文僅代表作者個(gè)人觀點(diǎn)，不代表骨今中外官方立場(chǎng)。希望大家理性判斷，有針對(duì)性地應(yīng)用。