這類人群別太嚴(yán)格限鹽！最新研究證實增加死亡風(fēng)險

金蘋果6 2022-08-10 發(fā)布于北京

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*僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士閱讀參考

文末有劉晨教授精彩點評，不容錯過~

隨著國人健康意識的提升，“限鹽”對身體有好處幾乎成了共識，既往也有多項研究表明“限鹽”對心血管疾病患者有益，尤其是對于高血壓患者來說，有心衰的患者通常也建議限鹽，建議每天4~8克鹽^[1-3]。

但近日，中山大學(xué)第一附屬醫(yī)院劉晨教授、梁瑋昊醫(yī)生等在Heart雜志發(fā)表的一項基于TOPCAT研究的新分析表明，對于射血分?jǐn)?shù)保留心衰（HFpEF，即舒張性心衰，與射血分?jǐn)?shù)降低心衰患者類似，HFpEF患者具有心衰癥狀和高死亡率）患者，嚴(yán)格限鹽或有害！研究發(fā)現(xiàn)對于舒張性心衰患者，過度限鹽（做飯時幾乎不加鹽）會顯著增加心血管死亡、心衰住院和心臟驟停的復(fù)合主要終點風(fēng)險^[4]。

圖1 doi:10.1136/heartjnl-2022-321167

這對一些心血管疾病患者來說可謂晴天霹靂，到底該不該限鹽，該如何限鹽？

為了找到答案，“醫(yī)學(xué)界心血管頻道”有幸邀請到該研究作者之一的中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院的劉晨教授為大家解密！

過度限鹽情況嚴(yán)重

研究采用Cox比例風(fēng)險模型和子分布風(fēng)險模型對來自美洲的1713名HFpEF參與者進(jìn)行分析，收集主食（如大米、意大利面、土豆等）、湯、肉和蔬菜的食鹽分?jǐn)?shù)，“無”得0分，“1/8茶匙”得1分，“1/4茶匙”得2分，“1/2+茶匙”得3分，最終食鹽分?jǐn)?shù)是不同種類食物的上述四種食鹽分?jǐn)?shù)的總和。

表1 食鹽得分為0和>0的患者的基線特征比較

結(jié)果發(fā)現(xiàn)本研究中約有一半患者（816/1713）的食鹽得分為0，換句話說，這些患者的食鹽限制極為嚴(yán)格。且食鹽分?jǐn)?shù)為0的患者多為男性（56.4%：44.7%，p<0.001）和白人（80.8%：76.9%，p=0.013）。

全民大健康時代，許多人會“用力過猛”，一些心血管疾病患者往往會認(rèn)為吃鹽越少越好，甚至不吃，這在認(rèn)識上存在嚴(yán)重的誤區(qū)，過度限鹽反而暗藏危機。

嚴(yán)格限鹽主要終點風(fēng)險

增加24%，心衰住院增加26%

研究的主要終點是心血管死亡、心衰住院和心搏驟停存活，次要終點是全因死亡、心血管死亡和心衰住院。

圖2 Kaplan-Meier曲線（A）主要終點，（B）全因死亡，（C）心血管死亡，（D）HF住院估計累積發(fā)病率；按食鹽分?jǐn)?shù)>0與0的患者分組。

與食鹽分?jǐn)?shù)為0的患者相比，食鹽分?jǐn)?shù)>0的患者的主要終點風(fēng)險（HR=0.760，95%CI，0.638-0.906，p=0.002）和HF住院風(fēng)險（HR=0.737，95%CI，0.603-0.900，p=0.003）分別約降低24%，26%。

但在全因死亡風(fēng)險（HR=0.838，95%CI，0.684-1.027，p=0.088）或心血管死亡風(fēng)險（HR=0.782，95%CI，0.598-1.020，p=0.071）表現(xiàn)不顯著。使用傾向分?jǐn)?shù)匹配基線特征的敏感性分析和主要在家做飯的患者得出了類似的結(jié)果。

圖3 食鹽分?jǐn)?shù)>0vs食鹽分?jǐn)?shù)=0的生存分析結(jié)果

由此可見，在HFpEF患者中，過度限鹽與心血管死亡、HF住院和心搏停止存活的復(fù)合主要終點的風(fēng)險顯著相關(guān)。此外，過度限鹽也與HF住院的高風(fēng)險顯著相關(guān)，但單獨與心血管或全因死亡率無關(guān)。

在≤70歲患者和非白種人中，表現(xiàn)更為顯著

亞組分析結(jié)果中，值得注意的是年齡在主要終點和心衰住院風(fēng)險方面的差異，年齡≤70歲的患者相比于>70歲的患者，添加食鹽明顯獲益更多。

此外，就主要終點而言，非白種人的患者似乎也從添加食鹽中獲益更多，盡管沒有達(dá)到統(tǒng)計學(xué)意義。

這表示在≤70歲的患者和非白種人中，過度嚴(yán)格的限鹽與不良預(yù)后之間的關(guān)聯(lián)更為密切。

圖4 森林圖總結(jié)了年齡、性別、種族、既往心力衰竭（HF）住院和利尿劑使用亞組的亞組分析

為什么會出現(xiàn)這種結(jié)果？

研究者分析，低鈉攝入實際上可能會導(dǎo)致神經(jīng)激素激活，并隨后加劇心力衰竭，這已在兩個隨機對照試驗中觀察到。

此外，據(jù)報道，飲食中限制鈉攝入可顯著降低心輸出量，增加外周阻力并激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）。

低心排血量和每搏量，以及腎上腺素和血管阻力的增加，可能會導(dǎo)致心衰患者的血流動力學(xué)狀態(tài)惡化，進(jìn)而導(dǎo)致不良預(yù)后^[6-7]。

本研究的結(jié)果表明，食鹽評分為0的患者的左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）顯著降低，這些患者的心輸出量較低。
值得注意的是，低鈉攝入還可能導(dǎo)致有害的腎影響，在該研究中，食鹽分?jǐn)?shù)為0的患者的腎小球濾過率顯著降低，普遍認(rèn)為，腎功能較差與心衰預(yù)后較差有關(guān)。

總結(jié)

值得一提的是，大多數(shù)關(guān)于心衰患者鹽攝入量的研究都是在白人中進(jìn)行的，但不同種族的RAAS生理學(xué)存在顯著差異，這可能導(dǎo)致對鹽限制的不同反應(yīng)。

一致的是，本研究中的亞組分析表明，在非白人患者中，過度限制食用鹽導(dǎo)致預(yù)后不良似乎更為常見。未來的研究應(yīng)更多關(guān)注HFpEF患者以及不同種族的HFpEF患者的最佳鹽攝入量范圍。

本研究有一些局限性。首先，TOPCAT試驗中沒有可用的尿鈉排泄數(shù)據(jù)，食鹽分?jǐn)?shù)是自我報告的，這可能會導(dǎo)致回憶偏差。此外，在TOPCAT試驗中很少獲得血流動力學(xué)參數(shù)，因此無法徹底研究食鹽限制對血流動力學(xué)的影響。

圖5

研究還指出，低食鹽攝入和更嚴(yán)重的心衰之間可能仍然存在反向因果關(guān)系。反向因果關(guān)系是回顧性研究常常遇到的一個問題，是指一些病情較為嚴(yán)重的患者，可能因為醫(yī)生的建議，或者自身主動盡量少攝入食鹽，而不是因為過度限鹽導(dǎo)致最后的結(jié)果不盡如人意。

從研究結(jié)果和目前其他證據(jù)來看，嚴(yán)格限制鹽的攝入，并不能為心衰患者帶來進(jìn)一步的獲益，醫(yī)生應(yīng)重新考慮向HFpEF患者推薦限鹽的做法（而不是盡可能地少加鹽），未來也需要進(jìn)一步開展高質(zhì)量的試驗來研究HFpEF患者的最佳限鹽范圍。

★ 專家點評

劉晨教授點評：

無論是心衰患者還是普通人群，限鹽是一種被廣泛推薦的生活方式干預(yù)；但是值得注意的是，維持一定的鹽攝入量對內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)是至關(guān)重要的，因此心衰患者限鹽到什么程度是合適的是一個非常值得探討的話題。

不久前公布結(jié)果的SODIUM-HF研究發(fā)現(xiàn)，低鹽飲食組與常規(guī)護(hù)理組相比，心衰患者結(jié)局事件并沒有得到改善。但是仔細(xì)閱讀研究論文我們可以發(fā)現(xiàn)，低鹽飲食組在干預(yù)12個月時平均鈉攝入量為1658mg/day，而常規(guī)護(hù)理組為2073mg/day，實際上常規(guī)護(hù)理組的鈉攝入量也已經(jīng)達(dá)到較低的水平。

這就提示我們，限鹽到了一定程度之后，繼續(xù)增加限鹽強度可能并不能增加心衰患者的獲益，而我們的研究不僅證實了這一點，還發(fā)現(xiàn)過度嚴(yán)格的限鹽甚至?xí)?dǎo)致心衰患者預(yù)后的惡化。

需要強調(diào)的一點是，過度嚴(yán)格的限鹽不能為心衰患者帶來進(jìn)一步的獲益并不意味著心衰患者不需要限鹽。限鹽仍然是心衰患者管理的重要一環(huán)，只是我們還需要更多高質(zhì)量的研究來探索最佳的限鹽范圍。

專家簡介

劉晨教授

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，內(nèi)科副主任、CCU副主任、衛(wèi)健委輔助循環(huán)重點實驗室副主任，廣東省杰出青年醫(yī)學(xué)人才，廣州市“珠江科技新星”。
擔(dān)任中國醫(yī)師協(xié)會心力衰竭專業(yè)委員會青年工作委員會副主任委員，中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會青年委員（第十屆），中華醫(yī)學(xué)會代謝性心血管疾病學(xué)組委員，廣東省醫(yī)學(xué)會心血管病分會常委，廣東省醫(yī)師協(xié)會心力衰竭專委會常委，《Frontiers in Cardiovascular Medicine》雜志副主編。
長期致力于心力衰竭的風(fēng)險評估體系研究，在Hypertension, Theranostics, Stroke, BMC medicine, Mayo clinic proceedings等雜志以通訊作者和第一作者發(fā)表SCI論著40余篇，2016年獲廣東省科學(xué)技術(shù)獎二等獎。

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參考文獻(xiàn)：

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本文來源：醫(yī)學(xué)界心血管頻道

本文作者：劉晨山魯佐德