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行醫(yī)三十年，和無數(shù)的病人討論過吃藥的事。 大約十五年前開始，我多數(shù)情況下勸病人各種不要吃藥：感冒一般不要吃藥，發(fā)熱一般不要用退燒藥，急性咳嗽一般不要吃止咳藥，急性胃腸炎一般不要用抗生素，白細(xì)胞減少不要吃升白藥，血小板減少3萬以上一般不必用激素，肝功能輕度受損不要用護(hù)肝藥重度用也白用，新生兒黃疸不要用退黃藥，一類切口手術(shù)一般不要用抗生素...... 注意，我說的是一般，而不是絕對哦。 這樣就給人一種印象，仿佛棒棒醫(yī)生治病的絕招就是不用藥，等待自愈。 這真是天大的誤會??！ 你怎么就沒有看見我對那些有高質(zhì)量證據(jù)的真正的好藥是怎樣不厭其煩苦口婆心泣血推薦的呢？ 世上的藥物本來就一大半是不必吃的，今后我仍將繼續(xù)勸你不要吃那些低質(zhì)量證據(jù)甚至無證據(jù)的垃圾藥，聽不聽在你了。 但是，有些藥是非吃不可的，不吃立竿見影就要壞事。 比如，白血病你得化療；急性早幼粒細(xì)胞白血病強(qiáng)烈推薦三氧化二砷 全反式維甲酸；乙肝、丙肝要用抗病毒藥；胃潰瘍多數(shù)需要聯(lián)合數(shù)種藥物來根除幽門螺旋桿菌；結(jié)核病得抗癆；流感早期我勸你用達(dá)菲；帶狀皰疹早期建議阿昔洛韋；類風(fēng)濕盡早用錨定藥甲氨蝶呤；高危血脂異常強(qiáng)烈建議用他汀...... 而且，有一類病，需終身用藥，藥不能停！ 比如痛風(fēng)，一旦開始降尿酸治療，就必須終身服藥。 因?yàn)槭墙K身服藥，作為醫(yī)生，理當(dāng)詳細(xì)告知病人，關(guān)于這個(gè)藥最重要最關(guān)鍵的知識，或者說證據(jù)，有哪些？ 反過來說，作為病人，關(guān)于這個(gè)藥，必須要了解的知識有哪些呢？ 在進(jìn)行藥物教育之前，我們先假定病人已經(jīng)了解痛風(fēng)是由于血中尿酸水平過高，在組織器官尤其關(guān)節(jié)里析出結(jié)晶而致病。當(dāng)然，如果病人堅(jiān)信痛風(fēng)是由于風(fēng)啊濕啊瘀啊虛啊引起的，下面就不要講下去了。 所以，對痛風(fēng)而言，降尿酸是最重要的事，很好理解。 降尿酸的藥物主要有別嘌呤醇、非布司他和苯溴馬隆三種，對大多數(shù)病人，中國和世界風(fēng)濕免疫界的共識一致，首選別嘌呤醇。假定你認(rèn)可這個(gè)共識，那么，以下的要點(diǎn)是你必須要知道的。 一、為什么首選別嘌呤醇？ 理由是，這個(gè)藥和非布司他和苯溴馬隆的療效基本沒有差異，而耐受性、依從性以及價(jià)格等方面更有優(yōu)勢。簡單說就是物美價(jià)廉。 二、怎樣理解別嘌呤醇的副作用？ 所有藥都有副作用，別嘌呤醇也不例外，但總體說，它的耐受性較好，副作用少，在可接受的范圍內(nèi)。這是基本精神。 副作用有輕有重，多數(shù)輕，表現(xiàn)為:皮疹、輕度白細(xì)胞或血小板減少、腹瀉、輕度肝腎功能損害等。只有大約有3%-5%的用藥者會出現(xiàn)這些副作用，即使出現(xiàn)了，也不需要停藥，可以嚴(yán)密監(jiān)測，只要不持續(xù)惡化，可以繼續(xù)用藥。 值得警惕的是嚴(yán)重的副作用，嚴(yán)重到有可能致命，有兩大類: 藥物反應(yīng)伴嗜酸性粒細(xì)胞增多和系統(tǒng)癥狀(drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms, DRESS)和重度皮膚不良反應(yīng)(severe cutaneous adverse reaction，SCAR) DRESS綜合征主要表現(xiàn)為紅斑疹、發(fā)熱、肝炎、嗜酸性粒細(xì)胞增多和急性腎衰竭。這是一種超敏反應(yīng)，別嘌醇引起的DRESS又叫AHS，即選別嘌醇超敏反應(yīng)綜合征(allopurinol hypersensitivity syndrome, AHS)。AHS很罕見，不到千分之一，但病死率接近25%，仍然值得高度重視。 SCAR包括Stevens-Johnson綜合征(SJS)和TEN(中毒性表皮壞死松解癥，toxic epidermal necrolysis)。 TEN是藥疹的最重型，病死率曾經(jīng)超過60%，盡管重癥醫(yī)學(xué)進(jìn)步很大，現(xiàn)在仍高達(dá)30%，是最嚴(yán)重的皮膚科疾病。 盡管DRESS和SCAR如此'恐怖'，但我們沒有必要放棄價(jià)廉物美的別嘌呤醇，因?yàn)樗鼈兌际?/span>非常罕見的，罕見到萬中無一。 世界上沒有完美到風(fēng)險(xiǎn)為零的藥物，追求絕對完美，就無藥可用。 三、別嘌呤醇的嚴(yán)重副作用可以避免嗎？ 在一定程度上是可以避免的。因?yàn)镈RESS和SCAR的發(fā)生與人類白細(xì)胞上的HLA-B*58:01等位基因有關(guān)。這種基因在亞裔人群中較多，大約10－20%陽性。所以，用藥前最好檢測HLA-B*58:01等位基因，陽性者不建議用別嘌呤醇。 但問題在于，絕大多數(shù)基層醫(yī)院查不了這個(gè)基因。同時(shí)，陽性者也只有極少數(shù)人發(fā)病，而陰性者也并非絕對不發(fā)病。 所以，這仍然是一個(gè)權(quán)衡的問題。追求絕對安全者無藥可用，反而要承擔(dān)痛風(fēng)帶來的更大的風(fēng)險(xiǎn)。 因此，對別嘌呤醇和對任何藥，絕對避險(xiǎn)都是不可能的。 也就是說，不查HLA-B*58:01等位基因，也可以用別嘌呤醇。但醫(yī)生應(yīng)該告知病人有這一個(gè)選項(xiàng)。 四、別嘌呤醇的正確用法 從小劑量開始，每天半片到1片(50mg－100mg)；如果能耐受，兩周增加1片；最好每天一次性服用，以提高依從性；有胃腸道反應(yīng)時(shí)可分次使用。 從小量開始是為了預(yù)防副作用，增加到什么時(shí)候不再增加呢？這要看尿酸的水平。用藥期間，尤其是剛開始，半個(gè)月到一個(gè)月查一次尿酸，達(dá)標(biāo)(<360)了就不再加。 然后，以相同的方法逐步減量，減到可以維持達(dá)標(biāo)水平的最低劑量為止。以達(dá)標(biāo)為最高準(zhǔn)則，有的人可能1片，有的可能半片，需要終身吃下去。 已經(jīng)達(dá)標(biāo)了，為什么還要吃？ 因?yàn)?，你不吃，它會反彈?/span> 五、用別嘌呤醇初期的預(yù)防用藥 降尿酸需要時(shí)間，未達(dá)標(biāo)前反而可能誘發(fā)痛風(fēng)的發(fā)作，因此，需要預(yù)防性用抗炎藥以作為'護(hù)航'。 首選秋水仙堿，0.5mg/d，3－6個(gè)月。 若不能耐受秋水仙堿，或腎功能不全，可以選一種抗炎藥，如萘普生，250mg/d。 仍不行，可用小劑量激素護(hù)航，如強(qiáng)的松5mg－10mg/d。 六、用藥過程中應(yīng)該監(jiān)測什么 如上，首先要監(jiān)測尿酸是否達(dá)標(biāo)，這是用藥的目的。未達(dá)標(biāo)時(shí)2－4周一次，達(dá)標(biāo)后間隔長點(diǎn)，但建議至少半年查一次。 其次，要監(jiān)測副作用。最嚴(yán)重的要重點(diǎn)監(jiān)測:一旦出現(xiàn)皮疹，建議立即停藥并去看皮膚科，視情況決定是否換藥。 定期監(jiān)測肝、腎功能和血常規(guī)，3－6個(gè)月一次。后期小劑量長期維持時(shí)可以一年一次。 需要吃一輩子的藥，你至少需要了解這些知識。 而作為醫(yī)生，你讓別人吃一輩子的藥，也至少要告知這些知識。 開立處方和藥物教育，一個(gè)是權(quán)利，一個(gè)是義務(wù)，但它們都是醫(yī)術(shù)的一部分，它們至少是一樣重要的。 |
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