講師：張玉林

整理編輯：靈蘭小草

第七節(jié)課

解答上節(jié)課問(wèn)題：

1、一般認(rèn)為自汗是一種病態(tài)，多氣虛。傷寒論中的自汗是一種表證，不一定是氣虛。

2、特發(fā)性水腫，男怕穿靴（下肢腳腫），女怕戴帽（面目浮腫）。男女有別。

3、梔子一般用生的。

4、太陽(yáng)病不發(fā)汗不能好，又需要發(fā)汗，又要保護(hù)津液，怎么辦？比如這人就是嗓子干，傷寒給出了方法，麻黃桂枝各半湯。傷寒很活，給你一個(gè)底層框架。在基本原則指導(dǎo)下，變化非常多。也可以增加點(diǎn)兒津液保胃氣，比如小建中湯，或者用地黃、麥冬、沙參、百合、石斛。

96、傷寒五六日，中風(fēng)，往來(lái)寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。

解：

柴胡四證：往來(lái)寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔。

少陽(yáng)病定義：口苦、咽干、目眩（暈暈乎乎，不是天旋地轉(zhuǎn)）。

柴胡或然證可以出現(xiàn)，可以不出現(xiàn)。

半表半里，邪氣在胸腹間可四處游蕩。邪氣沒(méi)準(zhǔn)兒跑到哪兒，游蕩到哪兒癥狀就出現(xiàn)在哪兒。假若這些地方都沒(méi)去，那就只有柴胡四證。

或胸中煩而不嘔，病邪在胸中。

或渴，病邪在腸胃，想繼續(xù)往里跑到陽(yáng)明，但是還沒(méi)到那個(gè)程度。

或腹中痛，病邪在腸胃。

或脅下痞硬，病邪在肝脾。

或心下悸、小便不利，病邪在心、腎。

或不渴、身有微熱：胃中有停水，津液也不多。

或咳，病邪在肺。

小柴胡湯：

柴胡半斤 黃芩三兩 人參三兩 半夏半升,洗 甘草炙 生姜各三兩,切 大棗十二枚,擘

右七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升。溫服一升，日三服。

若胸中煩而不嘔者，去半夏、人參，加栝樓實(shí)一枚；若渴，去半夏，加人參合前成四兩半、栝樓根四兩；若腹中痛者，去黃芩，加芍藥三兩；若脅下痞硬，去大棗，加牡蠣四兩；若心下悸、小便不利者，去黃芩，加茯苓四兩；若不渴，外有微熱者，去人參，加桂枝三兩，溫覆微汗愈；若咳者，去人參、大棗、生姜，加五味子半升、干姜二兩。

原文中的這些“若”的解釋，不是很準(zhǔn)確，可能是后人加的。僅供參考，目前先不考慮這種加減。

97、血弱氣盡，腠理開(kāi)，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下。正邪紛爭(zhēng)，往來(lái)寒熱，休作有時(shí)，嘿嘿不欲飲食。臟腑相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也。一云臟腑相連，其病必下，脅膈中痛。小柴胡湯主之。服柴胡湯已，渴者，屬陽(yáng)明，以法治之。

解：

 這里的“氣”是表癥的氣，調(diào)動(dòng)大量津液和氣充斥到上部，通過(guò)發(fā)汗的方式把敵人趕出去，大部隊(duì)沒(méi)退散之前，會(huì)出現(xiàn)鼻子出血，是集中在體表的正氣和邪氣。

氣盡指的是，這些邪氣和正氣都沒(méi)有了，因?yàn)殡砝黹_(kāi)了，可以理解為，表癥的氣是一線的，現(xiàn)在一線失守，后退到二線（半表半里），所以第一線就是“氣盡”，腠理，把它當(dāng)做皮膚的防線，受不住，防線打開(kāi)了，邪氣進(jìn)去了，戰(zhàn)場(chǎng)轉(zhuǎn)移到結(jié)于脅下，整個(gè)胸脅部位都是戰(zhàn)場(chǎng)，所以出現(xiàn)往來(lái)寒熱，休作有時(shí)，誰(shuí)都打沒(méi)勁兒了，先喘一會(huì)兒，誰(shuí)先恢復(fù)過(guò)來(lái)誰(shuí)先繼續(xù)打。

其痛必下，邪高痛下，故使嘔也：交戰(zhàn)主戰(zhàn)場(chǎng)在胸脅，邪氣站的位置較高，痛要向下，到胃腸，故使嘔。

98、得病六七日，脈遲浮弱，惡風(fēng)寒，手足溫。醫(yī)二三下之，不能食，而脅下滿痛，面目及身黃，頸項(xiàng)強(qiáng)，小便難者，與柴胡湯，后必下重。本渴飲水而嘔者，柴胡湯不中與也。食谷者噦。

解：

太陽(yáng)病，六七日還沒(méi)好，也可能還在原地不動(dòng)，也可能向里傳了。

脈遲浮弱：這時(shí)候表癥還依然存在的，脈遲者，不可發(fā)汗，太陽(yáng)病津液傷了，會(huì)出現(xiàn)脈遲，惡風(fēng)寒，還是表癥，表癥還在，

手足溫：系在太陰，從太陽(yáng)傳到太陰去了。太陰就是胃腸系統(tǒng)的里寒證。脅下指整個(gè)胸脅。

參見(jiàn)187條，脈浮而緩，手足自溫者，為系在太陰，太陰者，身當(dāng)發(fā)黃，若小便自利，不能發(fā)黃，至七八日，大便硬者，為陽(yáng)明病也。

這一條，涉及到太陽(yáng)（汗法）、少陽(yáng)（和法）、太陰（溫法）三方面問(wèn)題，三個(gè)并病，先顧誰(shuí)？又有表證，又有里虛，先救里，又有表證，又有里實(shí)，先解表。用四逆湯解決手足溫、后必下重（太陰病），利水道而谷道自止，小便數(shù)者，大便當(dāng)硬，用五苓散，可以解表。但是解決不了面目及身黃，利小便反而能促進(jìn)發(fā)汗，利小便和發(fā)汗相輔相成的，通過(guò)利小便解決身發(fā)黃。

下重，細(xì)菌性痢疾（用錯(cuò)了，不能用柴胡湯）。除柴胡證外還有面目及身黃，頸項(xiàng)強(qiáng)，小便難。表里證同在，應(yīng)用汗和溫法，五苓散。

99、傷寒四五日，身熱惡風(fēng)，頸項(xiàng)強(qiáng)，脅下滿，手足溫而渴者，小柴胡湯主之。

解：

身熱惡風(fēng)：表證；脅下滿：少陽(yáng)；手足溫而渴者，這是陽(yáng)明。

太陽(yáng)未罷，里傳少陽(yáng)，少陽(yáng)、陽(yáng)明忌汗，太陽(yáng)忌下，三陽(yáng)并病，都很輕，用小柴胡和解。

100、傷寒，陽(yáng)脈澀，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛，先與小建中湯，不差者，小柴胡湯主之。

解：

陽(yáng)脈澀，換成脈浮弱。陰脈弦，弦主寒、主痛。不差者，缺少癥狀描述。

腹中急痛，主痛?？赡苁顷?yáng)明證的，也可能是太陰證的腹中急痛。先用小建中湯，沒(méi)好，再用小柴胡和解。如果沒(méi)出現(xiàn)胸脅脹滿，用小柴胡湯不太合適。

小建中湯方：

桂枝三兩，去皮 甘草二兩，炙 大棗十二枚，擘 芍藥六兩 生姜三兩，切 膠飴一升

右六味，以水七升，煮取三升，去滓，內(nèi)飴，更上微火消解。溫服一升，日三服。嘔家不可用建中湯，以甜故也。

101、傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見(jiàn)一癥便是，不必悉具。凡柴胡湯病證而下之，若柴胡證不罷者，復(fù)與柴胡湯，必蒸蒸而振，卻復(fù)發(fā)熱汗出而解。

解：

但見(jiàn)一癥便是（不包括或然八證，僅指柴胡四證），不必悉具，這條有爭(zhēng)議。

不罷者，指柴胡四證。下法以后，柴胡四證還有，還要用柴胡湯。

蒸蒸而振，里面熱有震顫感，再出點(diǎn)兒汗，就好了，津液恢復(fù)以后，就是正氣恢復(fù)。

102、傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之。

解：

悸而煩：心脈失去所養(yǎng)，津液不足，正氣不足，用小建中湯。

高血糖患者，慎用小建中湯，因有飴糖。

103太陽(yáng)病，過(guò)經(jīng)十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡。嘔不止，心下急，一云嘔止小安。郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯，下之則愈。

解：

  過(guò)經(jīng)十余日，日期上又是傳里的時(shí)間了，反而被醫(yī)生一而再再而三用了下法，后四五日，來(lái)看病的前四五天，柴胡證還在（寒熱往來(lái)，胸脅苦滿，嘿嘿（mo mo）不欲飲食，心煩喜嘔），先給喝小柴胡湯，出現(xiàn)嘔不止，氣上沖氣機(jī)上逆，誤下肯定造成胃陽(yáng)損傷，虛其里，胃脘部脹滿，心下急，不是一般的脹滿，已經(jīng)脹的很難受了，稍微有點(diǎn)兒煩，脹滿和微煩，已經(jīng)稍微出現(xiàn)一點(diǎn)兒傳里，偏實(shí)熱的癥狀了，從少陽(yáng)又往里傳了，但是還沒(méi)到陽(yáng)明的程度，所以用了大柴胡湯。

大柴胡湯：

柴胡半斤 黃芩三兩 芍藥三兩 半夏半升,洗 生姜五兩,切 枳實(shí)四枚,炙 大棗十二枚,擘

右七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎。溫服一升，日三服。一方加大黃二兩；若不加，恐不為大柴胡湯。

  此方把補(bǔ)益的人參和甘草去掉，加了上枳實(shí)，枳實(shí)比枳殼有勁兒，有破瘀的功效。

白芍，利水，有向下的作用，和枳實(shí)配合在一起，就是向下的作用，說(shuō)瀉下也行（但是這么說(shuō)有點(diǎn)兒過(guò)）。

有理論說(shuō)，要加大黃，不加大黃的話，不成其為柴胡湯證，但是這只是一種觀點(diǎn)，脹滿成了實(shí)證，不是一般的脹，就用大黃，脹的沒(méi)那么嚴(yán)重，就不加大黃。

104傷寒，十三日不解，胸脅滿而嘔，日晡所發(fā)潮熱，已而微利。此本柴胡證，下之以不得利，今反利者，知醫(yī)以丸藥下之，此非其治也。潮熱者，實(shí)也。先宜服小柴胡湯以解外，后以柴胡加芒消湯主之。

解：

十三日，是一個(gè)概數(shù)，時(shí)間比較長(zhǎng)了，呆在原位還是向里傳？

胸脅滿而嘔：少陽(yáng)柴胡證。

日晡所發(fā)潮熱：陽(yáng)明證。

已而微利：稍微有點(diǎn)兒鬧肚子。

三陽(yáng)并?。?/strong>

傷寒十三日不解：太陽(yáng)證。

胸脅滿，嘔：少陽(yáng)證。

日晡所發(fā)潮熱：陽(yáng)明證。

先宜服小柴胡湯以解外，后以柴胡加芒硝湯主之。此證用少陽(yáng)和解的方式是合適的。

柴胡湯是和解的，不是發(fā)汗的，太陽(yáng)證此時(shí)還有，但一定是很輕微的。小柴胡湯中補(bǔ)益作用也不少，當(dāng)津液自復(fù)了，先解外，后攻里。解表也不一定用桂枝麻黃，小柴胡和解也行。

柴胡加芒消湯：

柴胡二兩十六銖 黃芩一兩 人參一兩 甘草一兩，炙 生姜一兩，切 半夏二十銖，本云五枚，洗 大棗四枚，擘 芒消二兩

右八味，以水四升，煮取二升，去滓，內(nèi)芒消，更煮微沸。分溫再服，不解更作。

大量用芒硝會(huì)傷腎。

105、傷寒十三日,過(guò)經(jīng)譫語(yǔ)者，以有熱也,當(dāng)以湯下之。若小便利者,大便當(dāng)硬,而反下利，脈調(diào)和者,知醫(yī)以丸藥下之,非其治也。若自下利者,脈當(dāng)微厥，今反和者,此為內(nèi)實(shí)也，調(diào)胃承氣湯主之。

解：

過(guò)經(jīng)譫語(yǔ)者，以有熱也：已經(jīng)進(jìn)入陽(yáng)明，化成實(shí)熱了。

當(dāng)以湯下之：（白虎湯）

若小便利者，大便當(dāng)硬：下焦一共就那么多水，都從小便出了，大便就會(huì)硬。困擾中老年人便秘的問(wèn)題，大腸津液虧虛。是不能用下法的，但是現(xiàn)在治療都是用下法，導(dǎo)瀉的藥，當(dāng)成陽(yáng)明實(shí)熱證，中成藥、洗腸、番瀉葉，都是不對(duì)的。惡性循環(huán)，逐漸加重。

而反下利，脈調(diào)和者，知醫(yī)以丸藥下之，非其治也：小便挺痛快，大便本來(lái)該便秘，但是大便卻還溏，一摸脈，調(diào)和者，來(lái)治病的時(shí)候，還吃著丸藥呢，巴豆，巴豆導(dǎo)瀉作用挺好，但是是熱的。

若自下利者，脈當(dāng)微厥：為什么判斷是吃著藥呢？此處的厥，解釋成微弱，本意是四肢厥冷，此處原意解釋不通，通過(guò)摸脈，如果是下利，脈應(yīng)該是微弱的，但是她還不是微弱，所以判定這是內(nèi)實(shí)，所以用了下法，她的脈調(diào)和了，可以用下法，但是不能用巴豆，因?yàn)榘投固珶崃?，?yīng)該用調(diào)胃承氣湯。譫語(yǔ)了，要說(shuō)胡話了，要用調(diào)胃承氣湯試探著給她往下瀉。

106、太陽(yáng)病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當(dāng)先解其外；外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯。

解：

熱結(jié)膀胱，是下焦，不是指西醫(yī)的器官膀胱，指的是位置，在少腹。他的癥狀應(yīng)該是什么？熱邪隨經(jīng)而入，膀胱經(jīng)，少腹急結(jié)，急，脹痛，結(jié)，小肚子發(fā)硬。

其人如狂：現(xiàn)代人認(rèn)為，精神類疾病，狂躁，都是瘀血。

血自下：是不是尿血？不是！尿血的原因有尿結(jié)石，急性腎小球腎炎，慢性的是鏡下血尿，我們是看不到的，急性的可見(jiàn)尿血，或者泌尿系統(tǒng)癌癥，把血管侵蝕了以后出現(xiàn)尿血。

 此處的血自下，是指血自行消散以后，不一定是肉眼可見(jiàn)的。血自我消散的意思，是看不到的。

 中醫(yī)膀胱指下焦，不單指尿道，比如十人九痔，熱結(jié)膀胱，可能發(fā)的是痔瘡，出現(xiàn)脹痛，痔瘡形成的包塊里面都是血，直結(jié)腸沒(méi)有靜脈瓣，痔瘡破了出血，痔瘡出血一定是鮮血。掛在大便外面的。這種血自下，可能是痔瘡出血，比如素有痔瘡。除此外，肉眼不可見(jiàn)血自下。

其外不解者，尚未可攻，當(dāng)先解外：先解外，后攻里實(shí)。解外，用桂枝湯麻黃湯變方，解沒(méi)解，就是看惡風(fēng)惡寒。

外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯。

桃核承氣湯：

桃仁五十個(gè)，去皮尖 大黃四兩 桂枝二兩，去皮 甘草二兩，炙 芒消二兩

右五味，以水七升，煮取二升半，去滓，內(nèi)芒消，更上火，微沸下火。先食溫服五合，日三服。當(dāng)微利。

大黃后下用于瀉下，同煎有活血的作用。

107、傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語(yǔ)，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之。

解：

胸滿煩驚：少陽(yáng)誤下后出現(xiàn)的癥狀。

小便不利，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)：濕氣重，太陰病。

譫語(yǔ)，陽(yáng)明病。

柴胡加龍骨牡蠣湯缺少利小便的藥，在這用不合適。

柴胡加龍骨牡蠣湯：

柴胡四兩 龍骨 黃芩 生姜切 鉛丹 人參 桂枝去皮 茯苓各一兩半 半夏二合半，洗

大黃二兩 牡蠣一兩半，熬 大棗六枚，擘

右十二味，以水八升，煮取四升，內(nèi)大黃，切如碁子，更煮一兩沸，去滓。溫服一升。本云，柴胡湯今加龍骨等。

108、傷寒，腹?jié)M譫語(yǔ)，寸口脈浮而緊，此肝乘脾也，名曰縱，刺期門。

109、傷寒發(fā)熱，嗇嗇惡寒，大渴欲飲水，其腹必滿；自汗出，小便利，其病欲解。此肝乘肺也，名曰橫，刺期門。

解：

108條和109條可能是后人加的。