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男性，68歲。高血壓病史10余年，勞力性心慌、氣短1年余，雙下肢浮腫半月。心電圖（圖1）診斷：竇性心律，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯。  完全性左束支傳導(dǎo)阻滯是什么？ 完全性左束支傳導(dǎo)阻滯（CLBBB，complete left bundle branch block）是激動(dòng)在心室內(nèi)發(fā)生傳導(dǎo)障礙的一種心律失常，最多可能是激動(dòng)在左束支內(nèi)的傳導(dǎo)較右束支內(nèi)發(fā)生了延遲，少數(shù)情況可能是激動(dòng)在左束支內(nèi)的傳導(dǎo)發(fā)生了阻斷。正常情況下，室上性激動(dòng)經(jīng)左右束支同時(shí)下傳到兩側(cè)心室肌，使兩側(cè)心室肌同時(shí)激動(dòng)，協(xié)調(diào)收縮。如一側(cè)傳導(dǎo)時(shí)間較對側(cè)延遲 25~40毫秒時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)該側(cè)不完全性阻滯圖形。如一側(cè)較對側(cè)延遲40~50毫秒以上，延遲側(cè)心肌即由對側(cè)激動(dòng)通過室間隔心肌來興奮，產(chǎn)生寬大的，超過 0.12秒的 QRS波群，心電圖呈現(xiàn)完全性束支傳導(dǎo)阻滯。  完全性左束支傳導(dǎo)阻滯首選的最可靠的診斷性檢查就是心電圖。 完全性左束支傳導(dǎo)阻滯的心電圖特點(diǎn)有以下幾點(diǎn)： （1）QRS波群的時(shí)限≧0.12秒； （2）QRS波群形態(tài)的改變：Ⅰ、V5、Ⅴ6導(dǎo)聯(lián)呈寬大、平頂或有切跡的R波，無小q波及S波，V1、V2呈寬大、較深的QS或rS波(其r波極為低小)。 （3）繼發(fā)性ST—T波改變：凡QRS波群向上的導(dǎo)聯(lián)(如Ⅰ、aVL、V5等)ST段下降，T波倒置。在QRS波群主波向下的導(dǎo)聯(lián)(如Ⅱ、aVR、V1等)ST段抬高、T波直立。 完全性左束支傳導(dǎo)阻滯在人群中的發(fā)病情況及發(fā)病原因是怎樣的？ 我國缺乏大范圍、多區(qū)域關(guān)于左束支傳導(dǎo)阻滯的流行病學(xué)數(shù)據(jù)。但總體來講，臨床上完全性左束支傳導(dǎo)阻滯遠(yuǎn)較右束支傳導(dǎo)阻滯少見的多，但臨床意義遠(yuǎn)較右束支傳導(dǎo)阻滯更為嚴(yán)重，這與兩側(cè)束支的解剖特點(diǎn)有關(guān)。右束支細(xì)長，沿右側(cè)室間隔內(nèi)膜下行至右室心尖部才開始分支，分布于右側(cè)心室壁心內(nèi)膜下，任何輕微的局限的損傷就可引致完全阻滯，臨床上很常見，多數(shù)又無明顯的器質(zhì)性心臟病變；而左束支本身粗短，它隨即很快分為兩組纖維，即前上支和后下支，呈放射狀廣泛分布于左心室心內(nèi)膜下，故而完全性左束支傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生預(yù)示了心肌病變范圍廣泛，損傷了大量的傳導(dǎo)纖維。 完全性左束支傳導(dǎo)阻滯常發(fā)生于器質(zhì)性心臟病如冠心病、 心肌梗死、高血壓病、風(fēng)濕性心臟病、心肌病、心肌炎、老年退行性病變、心臟創(chuàng)傷及心臟直視手術(shù)損傷、心力衰竭等。 完全性左束支傳導(dǎo)阻滯的危害有哪些？ 完全性左束支傳導(dǎo)阻滯是心電圖上的一種表現(xiàn)，由于左束支傳導(dǎo)延遲，左心室心肌激動(dòng)延遲致兩側(cè)心室肌收縮的不同步及左心室內(nèi)部心肌激動(dòng)順序及不同步。在心電圖上心室激動(dòng)的時(shí)間會(huì)延長。出現(xiàn)或加重左心收縮功能減退，特別是合并器質(zhì)性心臟病的時(shí)候，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯的室壁激動(dòng)時(shí)間可以延遲在0.12秒，甚至達(dá)0.18秒，造成心室收縮的嚴(yán)重不同步。心室收縮不同步可以出現(xiàn)心臟的瓣膜關(guān)閉延遲或關(guān)閉不全，出現(xiàn)心房的二尖瓣返流，均導(dǎo)致心力衰竭。心室的不協(xié)調(diào)收縮也是疾病的一種，病人通常也會(huì)表現(xiàn)為心衰、運(yùn)動(dòng)耐力下降，病人在運(yùn)動(dòng)時(shí)會(huì)出現(xiàn)心悸、呼吸困難。有的病人在夜間出現(xiàn)臥位性呼吸困難，如果是冠心病合并完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，通常為急性發(fā)生，預(yù)示著有可能是前降支血管閉塞，可能是急性心肌梗塞的表現(xiàn)，通常是溶栓指征。所以完全性左束支傳導(dǎo)阻滯一定要根據(jù)病人發(fā)生阻滯的急緩、合并的基礎(chǔ)病變，以及是否出現(xiàn)心衰進(jìn)行綜合判斷再進(jìn)行治療。 對于合并器質(zhì)性心臟病患者，左束支傳導(dǎo)阻滯可影響多方面?？捎绊懶墓δ?，將降低心功能儲(chǔ)備；引起心臟不同步收縮，帶來心肌灌注不足；影響心肌重構(gòu)；可以作為評估器質(zhì)性心臟病患者死亡的單獨(dú)風(fēng)險(xiǎn)因素。與急性心肌梗死一起出現(xiàn)時(shí)通常意味著預(yù)后不良，增加死亡率。 完全性左束支傳導(dǎo)阻滯作為一個(gè)心電圖的表現(xiàn)，其本身通常沒有特征性的臨床癥狀，但是因其常合并冠心病、高血壓病、風(fēng)心病、心肌病、心力衰竭等器質(zhì)性心臟病，故通?？沙霈F(xiàn)這些器質(zhì)性心臟病的臨床癥狀，例如心前區(qū)疼痛、壓榨感、心悸、氣促、頭暈、下肢水腫等。 左束支傳傳導(dǎo)阻滯本身無特征性臨床表現(xiàn)，其發(fā)現(xiàn)多因其他原因行心電圖檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。發(fā)現(xiàn)存在左束支傳導(dǎo)阻滯的心電圖表現(xiàn)之后，應(yīng)去心臟內(nèi)科就診，完善其他相關(guān)的檢驗(yàn)與檢查。如冠心?。哼\(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、冠狀動(dòng)脈CTA，必要時(shí)冠脈造影。心肌梗死：心肌標(biāo)志物如心肌酶和肌鈣蛋白，必要時(shí)做心肌灌注掃描等。高血壓性心臟病、風(fēng)心病、心肌病、先天性心臟病：動(dòng)態(tài)血壓和心臟超聲等。 完全性左束支傳導(dǎo)阻滯診斷時(shí)的幾點(diǎn)注意事項(xiàng)： （1）心肌梗塞：左束支傳導(dǎo)阻滯本身既可出現(xiàn)類似前間壁心肌梗塞的圖形（V1～V3呈現(xiàn)QS或rS型，r波極為低小，并有ST段上抬及T波高聳）及下壁心肌梗塞的圖形（Ⅲ、aVF呈現(xiàn)QS波），又因左心室心肌除極異常而掩蓋左室壁各部位梗塞時(shí)的典型圖形，診斷時(shí)要注意各自的心電圖特征，還要結(jié)合病史、癥狀、心電圖動(dòng)態(tài)演變過程，必要時(shí)輔以心肌標(biāo)志物檢查。 （2）心室肥大：左束支傳導(dǎo)阻滯對心室肥大的診斷也是雙重性干擾，左束支傳導(dǎo)阻滯本身既可使QRS波電壓增高，酷似左室肥大，又可使左胸導(dǎo)聯(lián)R波降低而掩蓋左室肥大圖形，也可掩蓋右室肥大的心電圖表現(xiàn)，診斷時(shí)也要仔細(xì)尋找各自的心電圖特征，并結(jié)合臨床表現(xiàn)及心臟超聲診斷。 （3）預(yù)激綜合征：左束支傳導(dǎo)阻滯呈現(xiàn)的V1、V2呈QS型或rS型，左胸導(dǎo)聯(lián)呈寬R型，QRS波增寬等，需要與B型預(yù)激綜合征鑒別，注意尋找各自的心電圖特征以資鑒別。 完全性左束支傳導(dǎo)阻滯有哪些治療措施？ 就完全性左束支傳導(dǎo)阻滯本身而言，并無特效的專門治療措施，主要應(yīng)避免重體力勞動(dòng)等加重心臟負(fù)擔(dān)的強(qiáng)體力活動(dòng)，注意防寒保暖，預(yù)防心衰。因其常發(fā)生于器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)之上，故應(yīng)根據(jù)病史、癥狀，完善相關(guān)的輔助檢查，盡早明確并存的相關(guān)疾病，針對原發(fā)性器質(zhì)性心臟病進(jìn)行干預(yù)，釆取相應(yīng)的治療措施。具有適應(yīng)癥者（心功能III~IV級，存在心室不同步，QRS大于130ms，左心室射血分?jǐn)?shù)小于35%）可以行心臟再同步化治療。 左束支傳導(dǎo)阻滯需要日常監(jiān)測哪些指標(biāo)？ 檢測心臟節(jié)律、定期復(fù)查，檢測血壓、血脂、血糖等，如伴有其他心電異常、或活動(dòng)能力顯著下降，如出現(xiàn)持續(xù)心悸、胸痛、氣促等，應(yīng)及時(shí)就診于心內(nèi)科，以防其他器質(zhì)性心臟病的發(fā)生。 |
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