經(jīng)方治療小便頻數(shù)

           主講  楊兆林

  主辦：小貓醫(yī)話微課堂

             河南黃帝內(nèi)經(jīng)學會臨證研究院

 [概念]

         小便頻數(shù)，是指小便次數(shù)明顯增加，不分白天和晚上，甚則一日達數(shù)十次之多的一種癥狀，簡稱尿頻。《金匱要略．水氣病脈證並治》稱本癥爲「小便數(shù)」。《金匱要略消渴小便不利淋病脈證並治》稱「溲數(shù)」。

 一  五苓散     

       組成：豬苓、白朮、茯苓各十八銖（9g），

                    澤瀉一兩六銖(15)，桂枝半兩(6)

       功效：利水滲溼，溫陽化氣

       主治：蓄水證

原文：

71條：…..若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之。

156條：…..痞不解，其人渴而口燥煩，小便不利者，五苓散主之。

244條：…….小便數(shù)者，大便必硬，不更衣十日無所苦也，渴欲飲水，少少與之但以法救之?？收撸宋遘呱?。

《傷寒論》五苓散條文中，小便不利是其主要癥狀之一，病變的論述多以小便利與不利言之。從其癥狀而論有小便次數(shù)的多寡、尿量的多少及排尿困難與否之別。可見凡是小便排出異常，或頻數(shù)、或尿少，或排尿困難等皆可以小便不利名之。我們今天主要以小便頻數(shù)爲主要研討和大家一起交流。

小便不利的病機爲膀胱氣化不利，水不下輸，津不上布，表現(xiàn)爲小便不利，同時伴見煩渴、舌苔薄白而滑潤。

舌象：舌質(zhì)或淡嫩，或胖大，或邊有齒痕，其苔一般較少，即使有苔，也是白的，其舌面上水滑水滑的，甚至水滑欲滴，這是五苓散舌象的一個最大的特點。

  「膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣」，小便頻數(shù)主要爲水液代謝失常，氣化功能失司所致。

         五苓散於淡滲藥中用一味辛溫的桂枝助膀胱氣化，而桂枝的量小，僅輕輕溫通而已，藥後氣化功能正常，小便即恢復正常。

案一：患者，女，40歲。主訴：小便頻數(shù)五年，經(jīng)西醫(yī)檢查，原因不明，治療無效。中醫(yī)運用用腎氣丸、縮尿丸等治療無效?，F(xiàn)刻診：小便頻數(shù)晝夜幾十次，飲水及尿，余無不適，口乾渴，體型肥胖，舌淡苔白水滑有齒痕，脈滑。

病機：水溼內(nèi)停，水不化氣。

治則：溫陽、化氣、行水。

方藥：五苓散加覆盆子。

          豬苓10g、澤瀉15g、白朮10g、

          茯苓10g、桂枝8g，覆盆子15g。

五付水煎服。複診患者很高興，小便次數(shù)明顯好轉(zhuǎn)，繼續(xù)鞏固月余，諸證悉解。

對於水氣不能氣化所致的尿頻數(shù)，我常常運用五苓散進行治療，效力專宏，腎氣丸嫌棄滋膩而少用之

  二  腎氣丸

組成：干地黃八兩（24g），山藥四兩（12g）

              山茱萸四兩（12g），澤瀉三兩（9g），

              茯苓三兩（9g），牡丹皮三兩（9g），            

              桂枝、附子（炮）各一兩（3g）

功效：溫補腎陽，化氣行水。

主治：腎陽不足諸證。

運用：腰痛腳軟，身半以下常有冷感，少腹拘急，小便不利，或小便反多，入夜尤甚，陽痿早洩，舌淡而胖，脈虛弱，尺部沉細或沉弱而遲，以及痰飲，水腫，消渴，腳氣，轉(zhuǎn)胞等。

用法用量：口服，酒下一次8丸，一日3次。可以逐漸增加量。

此類患者，大都是腎氣虧，腎陽虛不能化氣利水了，但腎的氣化功能所要發(fā)揮正常的功效，前提是腎精充足，但腎精是先天之本，需要後天緩慢調(diào)理才能充實，所以仲景用丸劑，緩慢治療，才能達到理想效果。

在臨牀使用此方時：如果虛勞腰痛伴尿頻數(shù)，沒有溼熱癥狀，均可運用此方。

如果在運用中效果欠佳，可以先用五苓散直接化氣利水，往往效果很好，幾副藥就可以見效，這時長期配合腎氣丸口服，可以收到很好效果。

【原文】

1．虛勞腰痛,少腹拘急,小便不利者,八味腎氣丸主之《金匱要略·血痺虛勞病脈證並治第六》

2．夫短氣，有微飲，當從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之。腎氣丸亦主之。《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證並治第十二》

3．男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之?！督饏T要略·消渴小便不利淋病脈證並治第十三》

4．問曰：婦人病，飲食如故，煩熱不得臥，而反倚息者，何也？師曰：此名轉(zhuǎn)胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病，但利小便則愈，宜腎氣丸主之?！督饏T要略·婦人雜病脈證並治第二十二》

一位老師的病案

案二：患者，男，65歲。自述近來小便次數(shù)明顯增多，一日達20多次，夜尿頻更重。刻診：消瘦，面色胱白，四肢不溫，腰膝酸軟，尿頻而清長，無熱痛感舌質(zhì)淡胖、邊有齒痕、苔薄白潤，脈沉細無力。

病機：腎陽虛衰。

治則：溫腎助陽。

方藥：選用金匱腎氣丸(濃縮型)。

用法：口服，每日3次，每次10粒。連服2周後，小便次數(shù)比治療前減少一半，腰酸肢軟等癥明顯好轉(zhuǎn)。繼續(xù)服藥2周後，小便次數(shù)即恢復正常。

按：本例患者出現(xiàn)小便頻數(shù)之病機爲腎陽不足，腎失封藏，膀胱失約而尿頻，故應用金匱腎氣丸溫腎助陽，即可恢復腎和膀胱對尿液的固攝約束職能，此即古人所謂「固腎縮尿」也。

    三 小柴胡湯

組成：

       柴胡半斤 [12g] 黃芩三兩 [9g] 人參三兩 [6g]　   

       半夏半升 [9g]甘草 炙甘草 三兩 [9g]生薑三兩 

       [9g] 大棗 十二枚 [4枚] 

病機：邪犯少陽，膽火內(nèi)郁，樞機不利。

功效：和解少陽，調(diào)達樞機，調(diào)暢三焦

運用：凡小便頻數(shù)同時兼有少陽證的皆可運用柴胡類方加減。柴胡類方的小便不利皆用桂枝、茯苓來溫陽化氣的

 小柴胡湯類方出現(xiàn)的小便不利，但以頻數(shù)爲主要癥狀的，也大多伴有口渴癥狀，同時伴見有小柴胡湯證的主要癥狀：往來寒熱、胸脅苦滿、心煩喜嘔、默默不欲飲食、口苦、咽干、目眩、脈弦。這個時候可用此類方加減，效佳。

柴胡類方條文多次提到小便不利，如：         

傷寒五六日，已發(fā)汗而復下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出』往來寒熱，心煩者，此爲未解也，柴胡桂枝幹薑湯主之（147）

傷寒，八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之。（107）

案三

這是我六年前治療的一位患者。

男，51歲，工人。小便頻數(shù)半年余，白天尿的次數(shù)還算可以，但到了晚上和夜裡，幾乎每小時一次，一想解小便，就急的非解不可，但每次小便量非常少，解小便時不痛，不熱，尿的顏色正常，小腹部發(fā)硬，發(fā)涼。大便正常，無腰酸困痛，口乾口苦，舌質(zhì)偏紅欠潤，苔稍黃，脈弦而有力。各項檢查都正常（包括B超和尿檢），以前治療過都沒有任何效果。

剛開始接診這個患者時，按常規(guī)考慮 ，認爲是下焦腎陽虛，氣化不利，膀胱失約而造成的，給以下處方：黃芪30g，芍藥20g，山萸肉20g，益智仁15g，桑螵蛸15g，桂枝15g，附子15g，烏藥10g，柴胡7g，三付水煎服。

三付服完後，患者說小腹部發(fā)硬和發(fā)涼的感覺大大減輕了，其它沒有任何變化，後按原方又給三付，小腹部發(fā)硬和發(fā)涼的感覺完全消失，其它癥狀同前。又給三付治療仍沒有好轉(zhuǎn)。

這時我又回頭仔細對患者進行了四診，患者有口乾口苦，舌質(zhì)偏紅欠潤，苔稍黃，脈弦而有力，應該是少陽柴胡證兼膀胱氣化不利，斟酌再三，先按這樣的思路給於柴胡桂枝幹薑湯，處方如下;柴胡20g，黃芩10g，桂枝15g，乾薑12g，天花粉15g，桑螵蛸15g，炙甘草7g，

三付。患者服完後說，小便次數(shù)已減少，口乾口苦也減輕，看來辨證思路正確，就按原方又給三付，結(jié)束後患者來說，現(xiàn)在小便晚上只有兩次，口乾口苦已消失，後鞏固痊癒。

 從這個病人的診療過程給我的教訓是：中醫(yī)離開了辨證，想當然的治療，是沒有出路的，如果辨證準確，效果是立竿見影的，絕不比西醫(yī)效果慢！

現(xiàn)在回過頭再看看以前所記錄的病案，那時的病案還有很多需要補充和完善的地方，如四診資料和處方。

   四    四逆散

組成：炙甘草　炙枳實　柴胡　芍藥各十分 

功效：散斂並用，升降並施，肝脾同調(diào)

原文：少陰病,四逆其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或洩利下重者,四逆散主之。（318)

加減之中：小便不利者，加茯苓。

   四逆散在運用治療小便頻數(shù)時一般是證屬肝胃氣滯，水飲不化所致，是氣機郁滯不通，影響了膀胱的水液代謝所致。這一類的小便頻數(shù)多伴見四肢不溫，或心情不暢。

 范中林醫(yī)案：

 肖××，女，36歲。四川廣漢縣某小學教員。

【病史】小便不暢已十餘年，重則尿黃窘迫，欲解不出。尿道灼痛，淋漓不盡。經(jīng)多方檢查治療，療效不顯。1960年8月來診。

【診治】每晝夜小便數(shù)十次，量極少，有時僅數(shù)滴，澀痛，腰及小腹亦覺疼痛；下陰糜爛，白帶多；四肢不溫；舌尖邊紅，苔白滑。此爲少陰陽郁，氣機不利。法宜宣通氣機，化陰通腑。以四逆散加味主之。

處方

柴胡24克　白芍24克　枳實24克　甘草9克　

桔梗30克　茯苓30克　四劑

另以自制九成丹塗下陰患部。

服後，小便通利諸證悉解。下陰糜爛已好轉(zhuǎn)。再以少量丹藥塗於患處，半月後獲愈。

【分析】本例之小便不利，四肢不溫，並腹中痛，爲邪入少陰，陽爲陰鬱。少陰爲三陰之樞，邪氣滯於中，清濁不分。加之患者久病不愈，鬱積而氣機阻滯日甚。投四逆散舉下陷之陽邪，疏不宣之氣機。以柴胡啓達陽氣，兼解郁滯；芍藥養(yǎng)真陰，調(diào)解肝脾，俾土木和而氣機流暢；柴枳同用，一升一降，清濁分行。

仲景原方註：小便不利加茯苓?？制淞?，僅滲溼不足以暢氣機。肺爲水之上源，行呼吸，主一身之氣，喜清肅，取下行爲順。今外邪固束，則水道難於通調(diào)，故重用桔梗，辛開苦降；茯苓利水，與桔梗之開提相合，亦爲一升一降。水邪消，諸證自平矣。

范老認爲，凡尿頻、尿急，欲出不盡，或閉塞不通，排尿澀痛；小腹、兩脅、腰部或脹或痛或酸；上述諸證，不必悉具，皆可以四逆散辨證加減論治。

  五   甘草乾薑湯

組成：炙甘草四兩（12克）炮乾薑二兩（6克）

功能：溫中益氣。

主治：治肺脾陽虛所致自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急，咽中干，煩躁吐逆；肺痿，吐涎沫而不咳者。

案五：鄂爾多斯市辛文華案例：

王某，男，39歲?；夹”泐l數(shù)2年余。尿頻不分四季，不分晝夜，平均每天達15~20次。無尿痛，頗爲痛苦，四處求醫(yī)。詳詢就診治療經(jīng)過曾在二甲、三甲醫(yī)院就診。每次查尿常規(guī)正常，B超未見異常，膀胱鏡（－），服補腎壯陽，縮尿之中藥，以及清利溼熱之中藥，觀其方有：金匱腎氣丸、縮泉丸、滋腎通關(guān)丸、八正散、五苓散，以及偏方等，外敷神闕，湧泉穴等，服西藥有抗膽鹼及植物神經(jīng)調(diào)節(jié)藥維生素、谷維素、康復鍛鍊均無效?；颊呋ㄙM1萬餘元。

經(jīng)人推薦余診治?？淘\：小便頻數(shù)，點滴而出，不能自控，出汗、易感，手和背怕冷，面色蒼白，乏力、時氣短，食慾欠佳，舌淡、苔白、脈微弱。

辨證爲肺脾陽氣虛、尿頻證。

方用甘草乾薑湯：炙甘草60克，乾薑30克， 4劑。僅服2劑，患者欣喜若狂。告知小便明顯減少。服完後多年頑疾而獲痊癒。

按：本例頑固性尿頻一證，《傷寒論》甘草乾薑湯善治肺脾陽虛疾病，方證對應施治收效。肺氣虛宣降失常，不能將水液布散周身。脾氣虛運化無力，升清無能，津液不能上輸於肺而布全身，導致水液布而不行，上虛不能制下，土虛不能制水，膀胱氣化無權(quán)，而發(fā)生小便頻數(shù)，本方主溫肺脾之陽，使肺脾膀胱迅速恢復制約，調(diào)節(jié)小便之功能。

臨證務在善辨證候，分清虛實寒熱，務在善思，心悟經(jīng)方的宏大功效。

 六  豬苓湯

豬苓10～15g、茯苓10～15g、澤瀉10～15g、滑石10～15g、阿膠10～15g。

[方證]

1．發(fā)熱、嘔而渴，心煩不得眠，口舌皮膚乾燥，小便不利，尿色黃赤，淋漓澀痛伴少腹脹滿者。

2，尿頻、尿急、尿血或排尿後疼痛而渴欲飲水者，舌質(zhì)紅苔滑，脈浮。

醫(yī)案六

岳美中老中醫(yī)治療一慢性腎盂腎炎，因體質(zhì)虛弱而長期反覆發(fā)作久治不愈。發(fā)作時有高熱、頭痛、腰酸、腰痛、食欲不振、尿意窘迫、排尿少，有不快與疼痛感。尿檢查：混有膿球，上皮細胞，紅、白細胞等。尿培養(yǎng)有大腸桿菌。

處方：豬苓12克、茯苓12克、滑石12克、澤瀉18克、阿膠9克，服藥6劑後諸癥消失。

     七   補中益氣湯

組成   黃芪20g、白朮10g、人參10g、當歸10g、  

            橘皮6g、升麻3g、柴胡3g、炙甘草6g

功效：補中益氣，昇陽舉陷

主治：主治脾胃氣虛證、氣虛下陷證及氣虛發(fā)熱證，本方是補氣昇陽，甘溫除熱的代表方。

現(xiàn)代常用於內(nèi)臟下垂、久瀉、久痢、脫肛、重癥肌無力、乳糜尿、妊娠及產(chǎn)後癃閉、胎動不安、月經(jīng)過多、眼瞼下垂、等屬脾胃氣虛或中氣下陷者

 在臨證中遇到氣虛、氣陷（頭暈目眩，少氣懶言，倦怠乏力或伴隨臟腑脫垂等）爲主要伴隨癥狀的尿頻，就可選用。

     在運用中可是適當加桂枝、茯苓、金櫻子、覆盆子等，效果更佳。

綜上所述，仲景治療小便頻數(shù)主要基於三焦氣化爲主，或溫陽化氣，或疏肝解郁，或清熱育陰，在辨證基礎(chǔ)上善用桂枝、茯苓等。

在關(guān)注小便頻數(shù)時一定要仔細辨證，看同時兼了哪些主要兼證，這些主要兼證就是選方用藥的關(guān)鍵所在。

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