第 2248 期

作者 / 1王曉翠2牛陽1張思超1山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院2寧夏醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院

編輯 / 劉剛 ⊙ 校對 / 張芊芊

本文內(nèi)容摘自國家正規(guī)醫(yī)學(xué)圖書、雜志、報刊等，文底有具體來源出處。文章標(biāo)題為原標(biāo)題、文中內(nèi)容提取。無絲毫夸大、誘惑、違背客觀事實的文字、圖片、視頻等內(nèi)容，無絲毫惡意煽動、混淆、誤導(dǎo)用戶等內(nèi)容。一切均為原文展現(xiàn)，追求真實、可靠、權(quán)威。可根據(jù)來源出處去查原文件，看是否一致。

基于中醫(yī)古籍文獻的升降散應(yīng)用溯源及探析

升降散為溫病名方，深受歷代醫(yī)家所贊譽和推崇，如清代醫(yī)家陳良佐稱贊此方“實衛(wèi)生之仙劑，真捷效之神丹”；楊璿認為此方能“救大證、壞證、怪證、危證”；蒲輔周先生更是認為“溫疫之升降散，猶如四時溫病之銀翹散”。后人皆知升降散由大黃、僵蠶、蟬蛻、姜黃四味藥物組成，但追溯其雛形只有大黃和僵蠶兩味藥。不僅如此，在各類著作中還存在方名不同而藥物組成相同的現(xiàn)象，歷代醫(yī)家也有各自發(fā)揮?？v觀現(xiàn)代文獻數(shù)千條，觀其臨床療效者十有八九，探其理論發(fā)微者略見一二，卻尚未有其古時應(yīng)用之概貌闡述者。故詳述之以加深對此方內(nèi)涵的理解。

1溯源

1.1僅以大黃、僵蠶制方

《儒門事親》為金代醫(yī)家張從正所著，成書于1228年，書中記載白僵蠶、大黃二藥可治諸惡瘡，又輯錄“治大頭病兼治喉痹（痹者，閉也）方：'歌曰：人間治疫有仙方，一兩僵蠶二大黃，姜汁為丸如彈大，井花調(diào)蜜便清涼。’”此歌訣指出僵蠶和大黃是治療熱毒壅遏上焦、發(fā)于頭面而致頭痛腫大如斗兼咽喉腫閉不通的主要藥物。朱震亨《丹溪心法》也輯錄此方歌治療大頭天行病。后至《御藥院方》收集了金元及其以前的宮廷用方，書中記載用白僵蠶、生大黃治療咽喉腫閉不通，名為五痹散。至明代，《普濟方》中《咽喉門》記載如圣散（又名僵蠶散），治療咽喉腫痛、痰壅喉痹，生姜汁送服白僵蠶末，重者含服大黃；《時氣門》記載大黃僵蠶丸（原著無方名而后世編著者所命之方名）治大頭病，兼治疫瘴?！豆沤襻t(yī)鑒》將僵黃丸列入《面病》篇而不是《瘟疫》篇，用于治療胃中熱盛上攻頭面或風(fēng)熱外乘而致面腫，《東醫(yī)寶鑒》中也收錄此方治療大頭病及喉痹，并附歌訣?！吨嗅t(yī)方劑大辭典》中記載姜黃丸在《杏苑生春》中又名為二味消毒丸。古之方劑冠以“消毒”二字，皆有“消癰腫、解熱毒”之用，此方似亦為熱毒邪氣所致病證而設(shè)。延至清代，《仙拈集》和《串雅內(nèi)編》記載普濟丹（僵蠶、生大黃、熟（制）大黃）治一切瘟疫時氣、發(fā)熱頭痛及瘧痢。

1.2增加蟬蛻、姜黃以制方

《萬病回春》乃明代醫(yī)家龔?fù)①t所著，書中記載內(nèi)府仙方治腫項大頭病、蝦蟆瘟病，“僵蠶一兩、姜黃二錢半、蟬退一錢半、大黃四兩，上共為細末，姜汁打糊為丸”。龔?fù)①t為龔信之子，曾參與《古今醫(yī)鑒》續(xù)編工作，應(yīng)該很熟悉僵黃丸，又曾任太醫(yī)院吏目，內(nèi)府仙方本意為宮廷秘方，故龔?fù)①t或許是從太醫(yī)院獲取此方的。

朝鮮醫(yī)家許?！稏|醫(yī)寶鑒》中“僵黃丸”條下又有“加味僵黃丸”，附“即內(nèi)府仙方”，暗示此方是在僵黃丸基礎(chǔ)上增加蟬蛻、姜黃而成。至清代，瘟疫橫行，此方更是被奉為治疫之神方、效方。如《秘方集驗》《經(jīng)驗丹方匯編》《文堂集驗方》《壽世編》中列治蛤蟆瘟（大頭瘟）方劑，雖無具體方名，但用藥與內(nèi)府仙方無異。陳良佐《溫病大成·二分析義》用此方治療熱疫，以陪賑散命名，“竊謂歲饑有賑，猶賑濟之不可無此藥以陪之，故曰陪賑散”。后流傳至楊璿，《傷寒瘟疫條辨》（以下簡稱為《寒瘟條辨》）如是記載：“是方不知始自何氏，《二分析義》改分兩變服法，名為陪賑散……予更其名曰'升降散’……又名'太極丸’”。至此升降散作為溫病名方而為后世所廣為熟知。楊璿將陪賑散易名為升降散，其理由如下：其一，針對本方用藥特點和功效而言，“蓋取僵蠶、蟬蛻，升陽中之清陽；姜黃、大黃，降陰中之濁陰，一升一降，內(nèi)外通和，而雜氣之流毒頓消矣”；其二，仿劉河間“表里雙解”之意，認為其作用與雙解散不相上下，“可與河間雙解散并駕齊驅(qū)耳。名曰升降，亦雙解之別名也”。但在《溫證羊毛論》一書中，雖未提到升降散，卻用其治療羊毛溫證，并易名為溫證解毒散，方后又注明“或蜜、酒為丸，名太極丸”，且觀書中加味涼膈散、加減雙解散等組方用藥，似與楊璿相差無幾，僅是方名略有出入。從成書年代來看，《溫證羊毛論》僅比《寒瘟條辨》晚10余年，或效法于楊璿已不得而知。而后《醫(yī)方簡義》《疑難急癥簡方》等書中均有升降散記載，但多為引用，鮮有發(fā)揮。

2探析

2.1理論淵源和發(fā)揮

后人皆知升降散是楊璿輯錄《二分析義》陪賑散、改兩變服法易名而成，又盛贊楊璿在此基礎(chǔ)上創(chuàng)治溫十五方而為后世所用。殊不知治溫十五方雖以升降散為其總方，而其中復(fù)蘇、清涼、清化、神解等方劑均來源于《二分析義》。如《寒瘟條辨》輯錄《二分析義》大、小復(fù)蘇飲子均為原方原名，大、小清涼散由大、小清涼滌疫散變化而成。呂田匯集陳良佐、楊璿二家之言著有《瘟疫條辨摘要》，指出《二分析義》中載有代天靖疫飲子三方，《寒瘟條辨》僅錄第一方，名為清化湯；有清心驅(qū)疫飲子三方，錄第一方，名為神解散。陳良佐、楊璿治疫思想均來源于吳又可，但楊璿又有所發(fā)揮和創(chuàng)新。由此可見，陳、楊二家對升降散的推廣應(yīng)用均具有貢獻，應(yīng)相互參之。在陳良佐、楊璿二家論升降散的基礎(chǔ)上，清代其他醫(yī)家也有所發(fā)揮，提出自己的見解，列舉如下以資參考。

劉奎對陪賑散頗有非議，在《松峰說疫》中以一例誤治醫(yī)案強調(diào)該方臨床應(yīng)用不可拘泥于“用治三十六般熱疫”，以為與熱毒相宜而放膽用之，此為誤也；且人之病有在臟在腑之別，體質(zhì)又有老少強弱之分，臨床應(yīng)用仍需細細辨證，斟酌得宜。羅汝蘭對鼠疫病的治療研究也體現(xiàn)了劉奎“不可一方治多病”的思想。羅汝蘭稱鼠疫雖同屬瘟疫，但其病機為“熱毒血瘀”，故不能混于他疫，若僅使用清化湯、升降散等清解之劑多不效，而王清任《醫(yī)林改錯》中活血解毒湯恰于此證合，用之猶宜。鄭欽安也提出了不同的見解，他認為升降散與麻杏石甘湯同出一法，其理論依據(jù)為溫病是溫邪先犯太陽，又直趨陽明，伏于膈間，發(fā)為燥熱，是二陽之正病，仲景立麻杏石甘湯實為以上證候具體治法，使邪氣從太陽而入者仍從太陽而出。細品鄭欽安之意，二方均有“透邪”的作用，既可治療表里同病，又可治療單純里熱證。但楊璿謂溫病雖有表證狀若傷寒，皆因里有郁火浮越于外，實為有表證而無表邪，升降散用輕清之品以升陽中之清陽，苦寒味厚之品以降陰中之濁陰，調(diào)理氣機升降開導(dǎo)里熱，里熱除而表證自解；傷寒表里同病為外感寒邪，表寒未盡解又入里化熱，麻杏石甘湯是辛涼藥與辛溫藥并用，石膏涼能清泄，辛能發(fā)散，麻黃辛溫開泄腠理引邪外出。由此可見，兩方雖都有解表和（或）清里的作用，但用藥和作用方式均不同，一為縱向一為橫向。

2.2臨床應(yīng)用探析

2.2.1藥解：《寒瘟條辨》輯錄《二分析義》中升降散方藥之理而有所補充，甚是詳盡。方中僵蠶其性輕浮而升，散逆濁結(jié)滯之痰，能治一切風(fēng)熱腫毒，辟一切怫郁之邪氣，故為君；蟬蛻乃土木余氣所化，屬清虛之品，滌熱而解毒，且取其蛻者退之意，使人病去而無恙也，故為臣；姜黃味苦性寒，下氣最捷，破血立通，消瘴腫，故為佐；大黃氣味俱厚，性大寒，陰中之陰，上下通行，走而不守，清臟腑蓄熱，消癰腫，號稱將軍，故為使。大黃治疫以生用為多，而《仙拈集》《串雅內(nèi)編》普濟丹中卻生、制大黃合而用之。探其緣由，大黃用酒浸制后，苦寒之性得以減緩，借酒之升散作用上達頭部，以清解上焦熱毒，應(yīng)有增效之用。自陳良佐之前，本方常用生姜汁為引，打糊為丸劑或調(diào)勻散劑。究其原因，或是因方中四藥皆為寒涼之物，尤其大黃苦寒瀉下，用量較大，易損傷脾胃，而配辛溫的生姜以反佐之。陳良佐棄生姜易為米酒，米酒性熱，味甘辛，甘則養(yǎng)氣和血，辛則無處不到，用冷酒，能引諸涼藥至熱所，助藥殺毒，尤為溫病圣藥。自古瘟疫治療以攻邪為第一法門，陳良佐用米酒替代生姜，應(yīng)是考慮到米酒兼有補養(yǎng)作用，防止邪去正傷。《寒瘟條辨》用黃酒冷服，實為米酒也，且斷不可用蒸酒，因其蒸后僅存大熱之性而辛散之力全無。蜂蜜為導(dǎo)，取其性涼、清熱潤燥而自散溫毒也。如此六法具備，補瀉兼行，寒熱并用，治以熱疫，其效甚速而其功甚神也。除上述引導(dǎo)藥外，尚有記載用井花水和童便調(diào)藥而服者。井花水是清晨首次汲取的井水，味甘無毒，“涼能清熱，甘可助陰”；童便為十歲以下兒童小便，味咸性寒，走血分，有除邪熱、清虛熱作用，如《丹溪心法》中記載瘟疫熱甚者可加童便?？梢姽艜r治療瘟疫非常注重“熱毒”和“陰傷”兩大要素，取井花水或童便清熱助陰之功效，便可兩者兼顧之。

2.2.3劑型變化：古時醫(yī)家多使用丸（丹）劑或散劑治療瘟疫，源于瘟疫不同于普通四時溫病，發(fā)病急，病情重，傳變快，變證多，易發(fā)生廣泛流行。而丸劑或散劑，有制藥簡單、服用方便的特點，省去煎藥時間，尤其適用于治療急性病、多發(fā)病、流行病，如陳良佐認為升降散并非貴重之品，按照比例增加劑量制成散劑以備不時之需。散劑又有容易吸收、藥效迅速而猛烈的優(yōu)勢，符合瘟疫“驅(qū)邪務(wù)早、務(wù)盡”的治療原則。此為其一也。其二，治療喉痹，如《御藥院方》五痹散及《古今醫(yī)鑒》僵黃丸均可治療咽喉腫閉不通，前者“用生姜汁、溫蜜水調(diào)勻，細細服”，后者“井水入蜜少許，研，徐徐食后呷服”。之所以采取以上服藥方式，除因咽喉腫閉不通致吞咽困難外，尚有使藥物盡可能長時間停留在局部以便充分發(fā)揮藥效的意義。其三，藥名另有寓意，如楊璿“以太極本無極，用治雜氣無聲無臭之病也”之意取名“太極丸”，且變散為丸，可“緩下之”；陳良佐命之為散，又蘊含播散、擴散之意，即“散者散也，望仁人君子，量力施濟，散給于人，傳得壽世之也”。

2.2.4劑量變化：以大黃、僵蠶立方治疫者，大黃用量或倍于僵蠶，或與僵蠶等量，而以前者多見。后增加蟬蛻、姜黃而立方者，《萬病回春》內(nèi)府仙方用大黃四兩、姜黃二錢半，但不同刻本中僵蠶、蟬蛻用量存在差異，如金陵周氏重刊本用僵蠶二兩、蟬蛻兩錢半，而掃葉山房木刻本中用僵蠶一兩、蟬蛻一錢半?！吨嗅t(yī)方劑大辭典》記載內(nèi)府仙方劑量與金陵周氏重刊本一致，僵蠶、蟬蛻、姜黃、大黃用藥比例為2:0.25:0.25:4；《壽世編》中四藥比例為1:0.12:0.12:0.2；陪賑散及升降散用藥比例為2:1:0.3:4。基本可以看出，除《壽世編》僵蠶用量大于大黃外，其余各方總體用藥比例相似，均是大黃用量最多，僵蠶、蟬蛻次之，姜黃用量相對偏少。大黃自古被稱為治疫之妙品，符合溫病“逐穢為第一要義”的治療大法，故雖為佐藥，卻用量最大。

2.2.5服藥法及注意事項：升降散無論是作散劑服還是作丸藥服，均需用冷米酒和生蜜調(diào)勻。丸劑以大人每服一丸（每丸重一錢）、小兒減半為宜。至于散劑，陳良佐認為熱疫發(fā)生時間為春分之后秋分之前，也正是因為春分至秋分占全年（365天）182天半而主張單次服散劑1.825錢。同時陳良佐也指出，若秋分后或春分前，即使有疫證也不能服此方，蓋因此方因時制宜而專為熱疫所設(shè)。但經(jīng)楊璿對升降散闡釋和發(fā)揮，可以看出只要恰合“熱毒怫郁于內(nèi)”或“火熱彌漫三焦”的病機，便可靈活加減用之，不必拘泥于時間限制。此外，《串雅內(nèi)編》《溫證羊毛論》《寒瘟條辨》都提到服藥需視患者之老幼強弱，量其毒之輕重，為服藥多寡之準(zhǔn)。針對服藥注意事項，陳良佐提出宜空腹服，服藥后忌茶水煙酒；宜清淡飲食及半飽，猶忌葷腥食物及過飽。此番考慮，乃因瘟疫治療以“急急攻邪”為先，空腹服用有助于藥物吸收而迅速發(fā)揮藥效；又考慮藥效猛烈、邪去中焦受損，不宜飽食或食用難以消化之物，總之以時時顧護正氣為基本原則。

3小結(jié)