骨科精讀 | 最全：外科手術(shù)的基本功，別怪我沒告訴你！

劉釗9h12o254e9 2022-07-31 發(fā)布于河北

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手術(shù)是目前治療外科疾病的主要手段。加強(qiáng)“練功”和手術(shù)實(shí)踐鍛煉是熟練掌握手術(shù)技能的突破口和主要途徑。練—熟—巧三步曲是長功得功的規(guī)律，可達(dá)到操作穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、快、巧的金標(biāo)準(zhǔn)。

一、手術(shù)刀

用以切開及分離組織。使用時(shí)用血管鉗（或持針鉗）夾持安裝。刀片有圓、尖、彎刃及大小長短之分。刀柄也有長短不同的型號(hào)。

手術(shù)刀的傳遞

二、手術(shù)剪

分組織剪及線剪兩種。組織剪刀刃厚而短，用以剪開各種組織；線剪刀刃薄而長，用以剪線，紗布及橡皮條。兩種剪刀均有直彎兩型及不同長度等型號(hào)。

手術(shù)剪的傳遞

三、手術(shù)鑷

用于夾持組織，以利于解剖及縫合。手術(shù)鑷有不同長度。鑷的尖端分為有齒（又稱外科鑷或組織鑷）及無齒（又稱平鑷或解剖鑷）。前者用于夾持皮膚，筋膜等較堅(jiān)韌的組織；后者用于夾持血管、神經(jīng)、粘膜、內(nèi)臟等較脆弱的組織。

四、持針鉗

用以夾縫針縫合組織?？p針應(yīng)夾在持針鉗的尖端。持針鉗應(yīng)夾在縫針的中后1/3處。

五、血管鉗

用以鉗夾血管或出血點(diǎn)。血管鉗分直、彎兩型。有齒、無齒及大、中、小等規(guī)格。直血管鉗用于淺部止血；深部止血時(shí)用彎血管鉗較為方便。最小的一種稱為紋氏血管鉗，用于精細(xì)的止血及組織分離。血管鉗對組織有壓榨作用，不宜用其夾皮膚、臟器及脆弱的組織。

六、持鉗法

用拇指及無名指伸入柄環(huán)內(nèi)，食指起穩(wěn)定血管鉗的作用。

松鉗法：用右手時(shí)，將拇指及無名指套入柄環(huán)內(nèi)，捏緊使齒分開，再將拇指內(nèi)旋即可；用左手時(shí)，拇指及食指持一柄環(huán)，第三、四指頂住另一柄環(huán)，二者相對用力，即可松開。

七、拉鉤

又名牽開器：根據(jù)需要，有不同的類型。為了保持手術(shù)野的顯露及節(jié)省人力，有適合各種手術(shù)需要的固定牽開器。使用拉鉤時(shí)，應(yīng)以紗墊將拉鉤與組織隔開，拉力應(yīng)均勻，不應(yīng)突然用力或用力過大，以免損傷組織。正確持拉鉤的方法是掌心向上。

打開手術(shù)通路——組織切開：

選擇切口原則：

（1）切口須接近病變部位，最好能直接到達(dá)手術(shù)區(qū)，并能根據(jù)手術(shù)需要，便于延長擴(kuò)大。

（2）切口在體側(cè)、頸側(cè)以垂直于地面或斜行的切口為好，體背、頸背和腹下沿體中正線或靠近正中線的矢狀線的縱行切口比較合理。

（3）切口避免損傷大血管、神經(jīng)和腺體的輸出管，以免影響術(shù)部組織或器官的機(jī)能。

（4）切口應(yīng)該有利于創(chuàng)液的排出，特別是膿汁的排出。

（5）二次手術(shù)時(shí)，應(yīng)該避免在瘢痕上切開，因?yàn)轳：劢M織再生力弱，易發(fā)生彌漫性出血。

注意事項(xiàng)：

（1）切口大小必須適當(dāng)。切口過小，不能充分顯露；作不必要的大切口，會(huì)損傷過多組織。

（2）切開時(shí)，須按解剖層次分層進(jìn)行，并注意保持切口從外到內(nèi)的大小相同。切口兩側(cè)要用無菌巾覆蓋、固定，以免操作過程中把皮膚表面細(xì)菌帶入切口，造成污染。

（3）切開組織必須整齊，力求一次切開。手術(shù)刀與皮膚、肌肉垂直，防止斜切或多次在同一平面上切割，造成不必要的組織損傷。

（4）切開深部筋膜時(shí)，為了預(yù)防深層血管和神經(jīng)的損傷，可先切一小口，用止血鉗分離張開，然后再剪開。

（5）切開肌肉時(shí)，要沿肌纖維方向用刀柄或手指分離，少作切斷，以減少損傷，影響愈合。

（6）切開腹膜、胸膜時(shí)，要防止內(nèi)臟損傷。

（7）切割骨組織時(shí)，先要切割分離骨膜，盡可能地保存其健康部分，以利于骨組織愈合。

打開手術(shù)通路——組織分離：

（一）按分離器械的不同分離的操作方法分為兩種：

1、銳性分離：用刀或剪刀進(jìn)行。用刀分離時(shí)，以刀刃沿組織間隙作垂直的、輕巧的、短距離的切開。

2、鈍性分離：用刀柄、止血鉗、剝離器或手指等進(jìn)行。

（二）根據(jù)組織性質(zhì)不同組織切開分為軟組織（皮膚、筋膜、肌肉、腱）和硬組織（軟骨、骨、角質(zhì)）切開。

1、皮膚切開法

緊張切開法

由術(shù)者與助手用手在切口兩旁或上、下將皮膚展開固定，或由術(shù)者用拇指及食指在切口兩旁將皮膚撐緊并固定，刀刃與皮膚垂直，用力均勻地一刀切開所需長度和深度皮膚及皮下組織切口。

皺襞切開法

切口下有大血管、神經(jīng)、分泌管和重要器官，而皮下組織甚為疏松時(shí)適用。術(shù)者和助手應(yīng)在預(yù)定切線的兩側(cè)，用鑷子提拉皮膚呈垂直皺襞，并進(jìn)行垂直切開。切開一小口后，將食指或中指或用探針伸入創(chuàng)口，張開并提起皮膚，再用手術(shù)刀或直手術(shù)剪進(jìn)行擴(kuò)創(chuàng)。

在切開皮膚時(shí)，刀片鋒應(yīng)與皮膚垂直接觸，以10號(hào)刀片切割時(shí)，刀柄需與皮膚有30～40度的夾角；如果操作時(shí)為了避免影響術(shù)者的視野，還可以采用使刀柄與皮膚90°夾角的垂直方式進(jìn)行切割。

皮膚的切開以最少的損傷為原則。當(dāng)皮膚的活動(dòng)性比較大，切開時(shí)易造成皮膚和皮下組織切口不一致，常采用緊張切開法；而當(dāng)皮下組織較為疏松，且在切口的下面可能有大血管、大神經(jīng)、分泌管和重要器官，常采用皺襞切開法。

2.皮下組織和筋膜的分離

組織分離按照器械的不同、分離的操作方法分為兩種：

1）銳性分離：用刀或剪刀進(jìn)行，用刀分離時(shí)，以刀刃沿組織間隙作垂直的、輕巧的、短距離的切開；

2）鈍性分離：用刀柄、止血鉗、剝離器或手指等進(jìn)行。

皮下疏松結(jié)締組織分離

皮下結(jié)締組織內(nèi)分布有許多小血管，故多用鈍性分離，方法：先將組織刺破，再用手術(shù)刀柄、止血鉗或手指進(jìn)行剝離。

筋膜和腱膜的分離

用刀在其中央做一小切口，然后用彎止血鉗在此切口上、下將筋膜下組織與筋膜分開，沿分開線剪開筋膜。筋膜的切口應(yīng)與皮膚切口等長。若筋膜下有神經(jīng)、血管，則用手術(shù)鑷將筋膜提起，用反挑式執(zhí)刀法做一小孔，插入鑷子，在其引導(dǎo)下切開。

皮下囊狀物的分離

對未機(jī)化的粘連可用手指或刀柄直接剝離；對已機(jī)化的致密組織，可先用手術(shù)刀切一小口，再用鈍性剝離。剝離時(shí)手的主要?jiǎng)幼鲬?yīng)是前后方向或略施加壓力于一側(cè)，使較疏松或粘連最小部分自行分離，然后將手指伸入組織間隙，再逐步深入。在深部非直視下，應(yīng)避免手指左右大幅度的剝離動(dòng)作，否則易導(dǎo)致組織及臟器的嚴(yán)重撕裂或大出血。

肌肉的切開

一般是沿肌纖維方向做鈍性分離。順著肌纖維方向用刀柄、止血鉗或手指剝離，擴(kuò)大到所需要的長度，但在緊急情況下，或肌肉較厚并含有大量腱質(zhì)時(shí)，為了暴露手術(shù)通路和排液方便也可橫斷切開。橫過切口的血管可用止血鉗鉗夾，或用細(xì)縫線從兩端結(jié)扎后，從中間將血管切斷。

肌肉的鈍性分離

結(jié)扎止血

1.出血的種類

1）按照受傷血管的不同分：

動(dòng)脈出血：血色鮮紅，呈噴射狀流出，起伏的規(guī)律與心搏動(dòng)一致；

靜脈出血：血色暗紅或紫紅，出血速度緩慢，呈均勻不斷的泉涌狀流出；

毛細(xì)血管出血：血色介于動(dòng)、靜脈血之間，多呈滲出性點(diǎn)狀出血；

實(shí)質(zhì)出血：見于實(shí)質(zhì)器官、骨松質(zhì)及海綿組織的損傷，為混合型出血，血色與靜脈血相似。

2）按血管出血后血液流至的部位不同分：外出血和內(nèi)出血

外出血：當(dāng)組織受損后，血液由創(chuàng)傷或天然孔流到體外；

內(nèi)出血：血管受損出血后，血液積聚在組織內(nèi)或腔體中。

3）按照出血的次數(shù)和時(shí)間分：

初次出血：直接發(fā)生在組織受到創(chuàng)傷之后；

二次出血：主要發(fā)生在動(dòng)脈，靜脈極少發(fā)生：

--血管斷端結(jié)扎止血不確實(shí)，結(jié)扎線松脫；

--某種原因使血栓脫落，如血壓增高、鉗夾止血鉗夾的力量和時(shí)間不足、手術(shù)后過早運(yùn)動(dòng)而使血栓脫落；

--未結(jié)扎的血管中的血栓，由于化膿或使用某些藥物而溶解；

--粗暴地更換敷料或填塞，將血管扯傷；

4）重復(fù)出血：多次重復(fù)出血，可見于破潰的腫瘤；

5）延期出血：受傷當(dāng)時(shí)并未出血，經(jīng)若干時(shí)間后發(fā)生出血：

手術(shù)中使用腎上腺素，當(dāng)藥物作用消失后血管擴(kuò)張而出血；

骨折固定不良，骨折斷端銳緣刺破血管；

血管受到挫傷時(shí)，血管的內(nèi)層及中層受到破壞，血液積聚在血管外膜下面形成血栓，若受到感染，血管壁遭受破壞可發(fā)生延期出血；

在感染區(qū)，血管受到侵害而發(fā)生破裂。

2.機(jī)械止血法

壓迫止血法

適用于毛細(xì)血管滲血和小血管出血；用紗布?jí)浩瘸鲅牟课?，如機(jī)體凝血機(jī)能正常，壓迫片刻，出血即可自行停止。為了提高壓迫止血的效果，可選用溫生理鹽水、1%～2%麻黃素、0.1%腎上腺素、2%氯化鈣溶液浸濕后扭干的紗布?jí)K做壓迫止血。

鉗夾止血法

用止血鉗最前端夾住血管的斷端，鉗夾方向應(yīng)盡量與血管垂直，如機(jī)體凝血機(jī)能正常，壓迫片刻，出血即可自行停止。如果效果不理想，還可以將止血鉗扭轉(zhuǎn)1～2圈，輕輕去鉗即可。

結(jié)扎止血法

結(jié)扎止血法是術(shù)中最常用，也是最主要的止血方法。凡能看清明顯出血點(diǎn)的出血都可使用。有單純結(jié)扎和貫穿結(jié)扎兩種：

①單純結(jié)扎止血：適用于一般部位及小血管出血，對較大血管也可以采用此法，但需在血管的近心端采用兩個(gè)單純結(jié)扎（雙重結(jié)扎），即在單純結(jié)扎的遠(yuǎn)端再加一單純結(jié)扎；

②貫穿結(jié)扎止血法：貫穿結(jié)扎法的優(yōu)點(diǎn)是結(jié)扎線不易脫落，適用于大血管或重要部分的止血，其止血效果更可靠。在不易用止血鉗夾住的出血點(diǎn)，不可用單純結(jié)扎止血，而宜采用貫穿結(jié)扎止血的方法。貫穿結(jié)扎有時(shí)與單純結(jié)扎聯(lián)合應(yīng)用為雙重結(jié)扎，如結(jié)扎大血管近心端時(shí)，先作一貫穿結(jié)扎，再在其遠(yuǎn)端加一單純結(jié)扎，此時(shí)貫穿結(jié)扎線可穿過大血管斷端管壁，常用的方法有“8”字縫合結(jié)扎及單純貫穿結(jié)扎兩種。

填塞止血法

填塞止血法主要用于一些深部組織的出血，特別是在損傷嚴(yán)重、組織形態(tài)都已發(fā)生損毀，或大血管結(jié)扎止血失敗的情況下。

用大量的滅菌紗布（止血明膠海綿、自體大網(wǎng)膜和肌肉）填塞于出血的創(chuàng)腔或解剖腔內(nèi)，以止血。在填塞時(shí)，必須將創(chuàng)腔填滿，通常是在12～48h后取出；如果是明膠海綿等可吸收材料，可以不必取出。

縫合

傷口愈合的快慢與好壞，除了取決于患者的體質(zhì)、病因、傷口環(huán)境、護(hù)理等因素，傷口的處理和縫合技術(shù)也是影響傷口愈合的重要因素。

傷口雙側(cè)的縫合組織應(yīng)該一致，以防皮膚重疊，并要避免針線過密?？p合時(shí)留下死腔也會(huì)影響愈合，因此術(shù)中應(yīng)仔細(xì)地關(guān)閉皮下組織，不留死腔。

死腔影響傷口的愈合，其中B是錯(cuò)誤的，C是正確的方法

單純縫合法：

使切口創(chuàng)緣的兩側(cè)直接對合的一類縫合方法，如皮膚縫合。

單純間斷縫合：操作簡單，應(yīng)用最多、每縫一針單獨(dú)打結(jié)，多用在皮膚、皮下組織、肌肉、腱膜的縫合，尤其適用于有感染的創(chuàng)口縫合。

連續(xù)縫合法：

在第一針縫合后打結(jié)，繼而用該縫線縫合整個(gè)創(chuàng)口，結(jié)束前的一針，將重線尾拉出留在對側(cè)，形成雙線與重線尾打結(jié)。

8字縫合：

由兩個(gè)間斷縫合組成，縫扎牢固省時(shí)，如筋膜的縫合。

下面介紹一些縫合技巧：

1）良好的皮下和皮內(nèi)埋置，以及合理的縫合位置有助于關(guān)閉死腔和消除皮膚的縫合張力。同樣，皮膚縫合也可以消除組織死腔。

2）最有效的皮膚間斷縫合，是在近皮緣處垂直或最好向外側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)進(jìn)針，包括對真皮的良好縫合和確保創(chuàng)緣外翻。

3）由松弛側(cè)向固定側(cè)縫合，即首先由游離皮片邊進(jìn)針，然后經(jīng)受植區(qū)皮膚缺損之固定邊緣出針。

出現(xiàn)「狗耳朵」的處理方法

4）將薄皮緣與厚皮緣縫合時(shí)，在薄皮緣處淺層進(jìn)針時(shí)要稍深些，然后在厚皮緣處淺些出針，這樣可使雙側(cè)皮緣平整對合。

對于復(fù)雜的三角形傷口的處理，應(yīng)根據(jù)情況確定對合方法。對于三角形的皮膚缺損，可采用環(huán)扎法或間斷水平褥式縫合；對于“V”形皮膚切口，可采用“U”形縫合方法。

5）當(dāng)一側(cè)創(chuàng)緣比另一側(cè)低時(shí)，由高側(cè)創(chuàng)緣淺層進(jìn)針，然后在低側(cè)創(chuàng)緣稍深位置出針縫合。將縫線長端向上牽拉打第一個(gè)結(jié)時(shí)，就會(huì)使低側(cè)創(chuàng)緣向上與對側(cè)創(chuàng)緣處于同一水平。由低向高縫合造成縫線由低側(cè)穿出。

6）為了獲得最整齊的創(chuàng)緣縫合，精細(xì)的縫線比金屬夾或微孔膠帶更為有效。金屬線很少產(chǎn)生異物反應(yīng)，絲線更易于縫合操作。單線針比褥式縫合更好，因?yàn)?個(gè)針眼通常好于4個(gè)針眼。

7）對較大或不規(guī)則的皮膚缺損，可以采用皮瓣覆蓋技術(shù)。術(shù)前應(yīng)合理設(shè)計(jì)，盡可能在較小的創(chuàng)傷下完成傷口的閉合。

創(chuàng)傷骨科常見的幾種特殊傷口或切口的縫合方法：

不規(guī)則創(chuàng)面的菱形皮瓣覆蓋修復(fù)

不規(guī)則創(chuàng)面的雙葉皮瓣覆蓋修復(fù)

旋轉(zhuǎn)覆蓋

Z 形延長術(shù)

打結(jié)

１.單結(jié)：為各種結(jié)的基本結(jié)，只繞一圈。特點(diǎn)：簡便，但可靠性差，易松脫。偶在皮下非主要出血點(diǎn)結(jié)扎時(shí)使用。

2.方結(jié)：又叫平結(jié)，是由方向相反的兩個(gè)單結(jié)組成。特點(diǎn)：牢固、不易松脫。用途廣泛.

3.三迭結(jié)：又叫三重結(jié)，由交替出現(xiàn)的三個(gè)方向相反的單結(jié)組成。特點(diǎn)：牢固可靠，用于大血管的結(jié)扎。特別是使用腸線或尼龍線時(shí)均應(yīng)作三迭結(jié)或多重結(jié)，以防松脫。

4.外科結(jié)：打第一個(gè)單結(jié)時(shí)繞兩次，第二個(gè)單結(jié)繞一次，但注意交叉。特點(diǎn)：增加了兩線間的摩擦力，不易松動(dòng)和滑脫。多用于大血管或有張力組織的結(jié)扎。

5.順結(jié)：由兩個(gè)方向相同的單結(jié)組成。特點(diǎn)：易松脫。偶用于皮下組織的結(jié)扎或縫扎。

6.滑結(jié)：由兩個(gè)方向相反的單結(jié)組成，手法可能與方結(jié)相同，但打結(jié)時(shí)兩手用力不均勻或只拉緊一個(gè)線頭，雖然兩手交叉，但結(jié)果仍是滑結(jié)。特點(diǎn)：非常不牢固。

打結(jié)方法

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