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1、關(guān)于休克的診斷要點，說法不正確的是 A、意識障礙 B、尿量<30mL／h C、收縮壓<100mmHg D、脈壓差<20mmHg E、高血壓患者收縮壓較基礎(chǔ)血壓下降30%以上 2、休克早期患者的臨床表現(xiàn)，錯誤的是 A、面色蒼白、出冷汗 B、四肢濕冷 C、輕度興奮、煩躁不安 D、收縮壓<80mmHg伴脈搏細速 E、呼吸深快 3、用于急性心梗合并心源性休克 A、硝普鈉 B、氯丙嗪 C、血管緊張素胺 D、糖皮質(zhì)激素 E、阿托品 
答案與解析 答案解析：休克的診斷要點：①有誘發(fā)休克的誘因；②意識障礙；③脈搏細速>100次/分或不能觸及；④四肢濕冷，胸骨部位皮膚指壓征，皮膚花紋，黏膜蒼白或發(fā)紺，尿量<30mL／h；⑤收縮壓<80mmHg；⑥脈壓差<20mmHg；⑦高血壓患者收縮壓較基礎(chǔ)血壓下降30%以上。符合第①條及②③④條中的兩項和⑤⑥⑦條中的1項即可診斷。答案解析：硝普鈉：用于急性心梗合并心源性休克。氯丙嗪：用于感染性、創(chuàng)傷休克。血管緊張素胺：升壓作用強而短暫。糖皮質(zhì)激素：用于感染性休克、過敏性休克和急性心梗合并心源性休克者。阿托品：用于感染性休克。 
目前多主張按休克的發(fā)生原因和病理生理改變進行分類(見下表)。各型休克可單獨存在,也可合并存在(復(fù)合性休克)。 休克是復(fù)雜的病理生理過程，導(dǎo)致休克的病因不同，始動環(huán)節(jié)不同，但病情發(fā)展到一定程度，其病理生理改變基本相同。有效循環(huán)血容量絕對或相對不足，是各類休克的本質(zhì)。各種病因的休克發(fā)生后，機體發(fā)生一系列相應(yīng)的病理生理變化，主要體現(xiàn)在微循環(huán)的代償及失代償、機體代謝變化、炎癥反應(yīng)及各系統(tǒng)臟器功能障礙甚至衰竭等。依據(jù)休克的病理生理改變，將休克分為三個臨床時期：1.休克早期(微血管痙攣期、微循環(huán)缺血缺氧期)在病因作用下，出現(xiàn)組織灌注不足，交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)代償性強烈興奮，兒茶酚胺大量釋放，血液重新分布，微循環(huán)變化主要發(fā)生在皮膚黏膜、骨骼肌及腹腔臟器，主要特點是毛細血管前后阻力增大，前阻力血管更明顯，導(dǎo)致真毛細血管網(wǎng)關(guān)閉，動靜脈吻合支開放。代償?shù)哪康氖蔷S持動脈血壓，從而保障心、腦血液供應(yīng)。休克處于失代償階段。由于組織缺血缺氧，局部酸性代謝產(chǎn)物滯留，導(dǎo)致毛細血管床對兒茶酚胺類物質(zhì)敏感性降低，微循環(huán)毛細血管前阻力下降，真毛細血管網(wǎng)開放，微循環(huán)灌注增加，回心血量減少，血壓顯著下降，進一步加重組織缺血缺氧。3.休克晚期(微循環(huán)衰竭期、休克失代償期)微循環(huán)衰竭期。微血管發(fā)生麻痹性擴張，真毛細血管內(nèi)血液淤滯，血液呈高凝狀態(tài)，廣泛微血栓形成而導(dǎo)致血流停滯，出現(xiàn)持續(xù)低血壓和嚴(yán)重血液動力學(xué)障礙，心、腦、肝、肺、腎等器官代謝和功能障礙不斷加重，重要器官發(fā)生不可逆性損傷，可發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血和多系統(tǒng)器官功能障礙綜合征。 由于血液重分配，此期心腦灌流可正常，患者神志一般清楚。該期為休克的可逆期，應(yīng)盡早消除休克的病因，及時補充血容量，恢復(fù)循環(huán)血量，可以有效防止向休克期發(fā)展。常見臨床表現(xiàn)：①面色蒼白，四肢冰涼，出冷汗，口唇或四肢末梢輕度發(fā)紺;③血壓大多正常，脈搏細速，脈壓可有明顯減小，也可驟降(見于大失血)，所以血壓下降并不是判斷早期休克的指標(biāo);進入失代償期，但癥狀與病情尚具有可逆性。常見表現(xiàn)：①全身皮膚蒼白與青紫交織、發(fā)涼，口渴明顯;④脈搏細弱，淺靜脈萎陷，收縮壓進行性下降至60~80mmHg，心音低鈍;進入不可逆的失代償期，是休克的晚期，積極救治部分患者可存活，但多伴有多系統(tǒng)器官功能障礙，主要表現(xiàn)：①全身靜脈塌陷，皮膚發(fā)紺，四肢厥冷，汗冷黏稠;④脈搏細弱，血壓極低甚至測不到，心音呈單音(胎心律);⑦全身出血傾向:上消化道、泌尿道、肺、腎上腺等出血;⑧多器官功能衰竭:急性心力衰竭、呼吸衰竭、腎衰竭、肝衰竭、腦功能障礙等。 ④四肢濕冷，胸骨部位皮膚指壓征，皮膚呈花斑樣，黏膜蒼白或發(fā)紺，尿量小于30mL/h;⑦高血壓患者收縮壓較基礎(chǔ)血壓下降30%以上。符合第①條及②、③、④條中的兩項，和⑤、⑥、⑦條中的一項，即可診斷。臨床上按照休克的發(fā)展經(jīng)過及病情輕重，分為三期，即休克早期、休克期、休克晚期。休克依據(jù)病理生理變化分為休克早期、休克期、休克晚期，處于每一期的患者其臨床表現(xiàn)不同，及時識別及評估，進行針對性治療，意義重大。反映腦組織灌注情況?；颊呱裰镜驘┰?、頭暈、眼花，或從臥位改為坐位時出現(xiàn)暈厥，常表示循環(huán)血量不足。反映體表灌流情況。四肢皮膚蒼白、濕冷,輕壓指甲或口唇時顏色變蒼白，而松壓后恢復(fù)紅潤緩慢,表示末梢循環(huán)不良。休克時脈搏細速出現(xiàn)在血壓下降之前。休克指數(shù)是臨床常用觀察休克進程的指標(biāo)，是脈率與收縮壓之比。休克指數(shù)小于0.5表示無休克，1.0~1.5 表示存在休克，超過2表示休克嚴(yán)重。是休克診斷及治療中最重要的觀察指標(biāo)之一。休克早期，血壓接近正常,隨后血壓下降。收縮壓低于80mmHg，脈壓低于20mmHg,是休克存在的依據(jù)。血壓回升，脈壓增大，表示休克轉(zhuǎn)好。中心靜脈壓受血容量、靜.脈血管張力、右心排血功能、胸腔和心包內(nèi)壓力及靜脈回心血量等因素的影響，正常值5~12cmH2O。在低血壓的情況下，中心靜脈壓低于5cmH2O時，表示血容量不足。有助于了解肺靜脈、左心房和左心室舒張末期的壓力，反映肺循環(huán)阻力情況。正常值6~ 15mmHg。肺水腫時超過30mmHg。肺動脈楔壓升高，即使中心靜脈壓雖無增高，也應(yīng)避免輸液過多，以防引起肺水腫。心電圖改變顯示心臟的即時狀態(tài)。在心臟功能正常的情況下，血容量不足及缺氧均會導(dǎo)致心動過速。動態(tài)監(jiān)測尿量、 尿比重、血肌酐、血尿素氮、血電解質(zhì)等。尿量是反映腎灌注情況的指標(biāo)，同時也反映其他器官灌注情況，是臨床補液及應(yīng)用利尿、脫水藥物是否有效的重要指標(biāo)。休克時應(yīng)留置導(dǎo)尿管，動態(tài)觀察每小時尿量，抗休克時尿量應(yīng)超過20mL/h。尿量穩(wěn)定在30mL/h以上時，表示休克已糾正。包括呼吸的頻率、幅度、節(jié)律、動脈血氣指標(biāo)等。休克時應(yīng)監(jiān)測血電解質(zhì)、血糖、丙酮酸、乳酸、血清轉(zhuǎn)氨酶、氨等血液生化指標(biāo)。此外，還應(yīng)監(jiān)測DIC的相關(guān)指標(biāo)。①體表溫度與肛溫：正常時二者之間相差約0.5℃，休克時增至1~3℃二者相差值愈大，預(yù)后愈差;②紅細胞比容：末梢血比中心靜脈血的紅細胞比容大3%以上，提示有周圍血管收縮，應(yīng)動態(tài)觀察其變化幅度;③甲皺微循環(huán)：休克時甲皺微循環(huán)的變化為小動脈痙攣、毛細血管缺血，甲皺蒼白或色暗紅。有效循環(huán)血容量減少10%~20%?；颊呱裰旧星?煩躁不安，面色蒼白，出汗多而稀薄，四肢寒涼，脈速有力，尿量減少，心率超過100次/分，收縮壓多在80mmHg或以上，脈壓低于30mmHg。有效循環(huán)血容量減少20% ~30%?；颊呱裰净秀?，反應(yīng)遲鈍，面色蒼白，口干，出汗多而黏稠，脈速無力，四肢涼，尿量減少甚至無尿，心率超過120次/分，收縮壓60~80mmHg,脈壓低于20 mmHg。有效循環(huán)血容量減少30% ~40%。患者神志不清甚至昏迷，面色蒼白伴有發(fā)紺呈大理石花紋樣改變，脈速弱不易觸及，四肢厥冷發(fā)紺，無尿，心率超過120次/分，心音低鈍，收縮壓在40~ 60mmHg甚至更低。有效循環(huán)血容量減少超過40%?；颊哌M入昏迷狀態(tài)，呼吸淺而不規(guī)則，全身皮膚黏膜發(fā)紺，四肢厥冷，脈搏極弱不易觸及，心音低鈍呈單音律，收縮壓低于40mmHg,尿閉，可見廣泛皮膚黏膜出血，伴有重要臟器功能衰竭的表現(xiàn)。休克指數(shù)=脈率(次/分) /收縮壓( mm-Hg)。正常為0.5?！?.0提示發(fā)生休克，1.0~1.5提示為輕度休克，1.5~2.0提示為中度休克，≥2. 0提示為重度休克。 積極防冶引起休克的原發(fā)病,去除休克的原始動因如有效止血、控制感染、鎮(zhèn)痛、抗過敏等。除心源性休克患者外，取平臥體位，或頭胸與下肢均抬高20~ 30°。除生命體征外，主要監(jiān)測心肺功能、血流動力學(xué)和心電圖，或按照危重癥嚴(yán)重程度評估系統(tǒng)要求設(shè)定監(jiān)測項目。除心源性休克外，補充血容量是提高心輸出量和改善組織灌流的根本措施。輸液強調(diào)及時和盡早。補多少：正確估計補液總量,量需而入。動態(tài)觀察靜脈充盈程度、尿量、血壓和脈搏等，可作為監(jiān)護輸液量的參考指標(biāo)。有條件時應(yīng)動態(tài)監(jiān)測中心靜脈壓(CVP) 和肺動脈楔壓(PAWP)。判斷補液量充分的指標(biāo)：④臨床癥狀好轉(zhuǎn),如神志恢復(fù)，皮膚、黏膜紅潤溫暖等。補什么：血容量擴充劑分膠體液與晶體液兩種。晶體液常用平衡鹽液、0.9%氯化鈉溶液;膠體液包括全血、血漿、白蛋白、代血漿、右旋糖酐等。怎么補：先晶體后膠體，晶體液與膠體液之比為3: 1。開始用晶體液1000~ 2000mL,然后補充膠體液，膠體液輸入量一般不超過1500 ~2000mL。中度和重度休克應(yīng)輸部分全血。(2)糾正電解質(zhì)與酸堿平衡失調(diào)代謝性酸中毒多因低灌注造成缺氧導(dǎo)致乳酸堆積、排出減少所致，往往在擴容和氧療后糾正。嚴(yán)重酸中毒常用5%碳酸氫鈉、11. 2%乳酸鈉等糾正。患者經(jīng)緊急搶救和擴容治療后，如周圍循環(huán)仍未能改善，血壓不穩(wěn)定，可考慮應(yīng)用血管活性藥物。一般在外周血管擴張(高排低阻型休克)時可酌情選用血管收縮劑，而在外周血管痙攣(低排高阻型休克)時宜用血管擴張劑，對于不明休克類型者,常在補足，血容量后試用血管擴張劑或二者聯(lián)用。休克早期小動脈痙攣，后期則小靜脈痙攣，上述兩類藥物交替或聯(lián)合使用，以提高血壓并維持、改善微循環(huán)，增強心肌收縮力和心排量，改善器官灌流。①多巴胺：小劑量時選擇性擴張腎、腸系膜、冠狀動脈和腦部血管，保障重要臟器供血;大劑量時可使周圍血管收縮而升壓。②多巴酚丁胺：增加心肌收縮力及心排血量，常用于心源性休克。③異丙腎上腺素：增強.心肌收縮力，加快心率，適用于脈搏細弱、少尿、四肢冷患者或心率減慢的暫時治療。①酚妥拉明：顯著擴張小靜脈，可增強心肌收縮，常用于心血管急癥。②酚芐明：常用于出血性、創(chuàng)傷性和感染性休克。③茛菪類(抗膽堿類)：包括阿托品、東茛菪堿和654-2 (山茛菪堿)等，主要用于感染性休克。④糖皮質(zhì)激素：用于感染性休克、過敏性休克和急性心梗合并心源性休克者。②維護呼吸功能：加強通氣與給氧措施，必要時建立人工氣道機械呼吸，盡早施行呼氣末正壓通氣(PEEP),防治急性呼吸窘迫綜合征。③維護腎功能：持續(xù)少尿時，快速靜脈注射20%甘露醇或呋噻米，使尿量超過100mL/h。若仍無尿，則提示急性腎功能不全，予透析治療或相應(yīng)處理。④防治腦水腫：常用20%甘露醇快速靜滴，降低顱內(nèi)壓，解除腦血管痙攣。⑤DIC的治療：在抗休克綜合治療的基礎(chǔ)上盡早給予肝素或活血化瘀中藥制劑。可提高左心室收縮壓及升高血壓，從而提高休克的存活率。吲哚美辛、阿司匹林、布洛芬可抑制環(huán)氧化酶，降低血液黏度，緩解血管痙攣，阻斷休克的病理環(huán)節(jié)。自由基清除劑(鈣拮抗劑、超氧化物歧化酶、過氧化氫酶、谷胱甘肽、谷氨酰胺、甘露醇、輔酶Q10、維生素C、維生素E等)、新鮮冷凍血漿、新鮮血漿冷沉淀物、血栓素合成抑制劑等藥物，也可用于休克。
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