本文作者：KEY

王方所在的醫(yī)院在去年開(kāi)始了績(jī)效改革，期待中的薪酬結(jié)構(gòu)「體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞動(dòng)價(jià)值」、工資逐漸高漲的現(xiàn)象暫時(shí)還沒(méi)有發(fā)生。

她最直觀的體驗(yàn)是工資的下降和分配的不合理，「現(xiàn)在在門(mén)診看一個(gè)患者的收入從 4 塊錢(qián)降到了 8 毛錢(qián)，其中還有 30% 要分給小組內(nèi)的助理。」

為了打破醫(yī)務(wù)人員吃大鍋飯的格局，早在 2009 年的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》中已經(jīng)提到要實(shí)行崗位績(jī)效工資制度。

而當(dāng)越來(lái)越多醫(yī)院身處績(jī)效改革之中，發(fā)生在工資卡上的事情讓很多醫(yī)生表示：「不知道錢(qián)都被扣去了哪里。」

醫(yī)生：不清楚績(jī)效考核的標(biāo)準(zhǔn)

評(píng)估醫(yī)務(wù)人員的績(jī)效涉及的指標(biāo)可以列出滿(mǎn)滿(mǎn)幾頁(yè)，有醫(yī)院在 2017 年完成的績(jī)效改革中依據(jù)不同職系，按醫(yī)、護(hù)、技和其他崗位設(shè)置了 138 個(gè)核算單元。

在平衡計(jì)分卡的方式中，包括了醫(yī)療服務(wù)、社會(huì)效益、綜合管理、可持續(xù)發(fā)展的維度。再向下具體分類(lèi)，床位使用率、病歷質(zhì)量、院感漏報(bào)、病人投訴等等都是醫(yī)生考核結(jié)果下降的風(fēng)險(xiǎn)。

圖源：參考文獻(xiàn) 1

在一些醫(yī)院中，醫(yī)生并不知道具體的指標(biāo)為什么被扣分，又是如何計(jì)算出最終的績(jī)效結(jié)果。

劉上醫(yī)生每個(gè)月只能看到一個(gè)類(lèi)似 KPI 的考核系數(shù) K 值，這個(gè)數(shù)值的大小決定了他能到手的獎(jiǎng)金比例。

工作 3 年，他還是沒(méi)有搞懂 K 值是如何被計(jì)算出來(lái)的。他觀察過(guò)很多醫(yī)生的門(mén)診數(shù)量、藥占比等數(shù)據(jù)都差距很大，最后拿到的績(jī)效卻差不多，在他看來(lái) K 值里面包含了工作價(jià)值以外的復(fù)雜因素，「這個(gè)分?jǐn)?shù)是有『彈性』的，比如為了留住手里有 SCI 的醫(yī)生，就給他們的分?jǐn)?shù)打高一些。很多時(shí)候就是一句話(huà)的事情?！?/span>

崗位、職級(jí)之間存在不同的績(jī)效工資分配系數(shù)，這些標(biāo)準(zhǔn)化的系數(shù)、評(píng)分一定程度上代表了崗位被認(rèn)可的價(jià)值，而這也是很多醫(yī)務(wù)人員不滿(mǎn)意、不服氣的源頭。

圖源：參考文獻(xiàn) 2

績(jī)效改革后，李梅所在的超聲科做介入手術(shù)，需要將一部分手術(shù)費(fèi)分給開(kāi)單的臨床醫(yī)生。她并不認(rèn)可這樣的改變，「這不就是降低醫(yī)技科室的利用價(jià)值，覺(jué)得醫(yī)技科室靠的是儀器設(shè)備，價(jià)值沒(méi)有臨床做手術(shù)的醫(yī)生高?？墒菍?duì)超聲科來(lái)說(shuō)，設(shè)備是輔助，診斷檢查還是要靠醫(yī)生?！?/span>

績(jī)效考核是規(guī)范醫(yī)生醫(yī)療行為的一把尺子，不明確的標(biāo)準(zhǔn)讓很多醫(yī)生在提高評(píng)分、優(yōu)化行為上有心無(wú)力。當(dāng)考核結(jié)果與醫(yī)生認(rèn)知出現(xiàn)分歧時(shí)，他們不一定有渠道可以解決自己的困惑。

李梅的醫(yī)院為了績(jī)效管理專(zhuān)門(mén)開(kāi)了一個(gè)運(yùn)營(yíng)部門(mén)，她得到的反饋是所有的價(jià)值結(jié)果都是有專(zhuān)門(mén)的計(jì)算系統(tǒng)完成的。這依然不能說(shuō)服她「部門(mén)里很多是管理學(xué)背景的人，他們其實(shí)不了解每個(gè)科室具體是干什么的」。

而劉上對(duì)分?jǐn)?shù)的疑問(wèn)則是在被科主任和醫(yī)務(wù)科踢皮球，「次數(shù)多了我們就不再問(wèn)了，也不知道哪里需要改進(jìn)，感覺(jué)就是等著我們?cè)诿總€(gè)指標(biāo)上都要不斷做到更好」。

收入掛鉤「不可能完成的任務(wù)」

丁香園?丁香人才 2021 年發(fā)布的《中國(guó)醫(yī)院薪酬調(diào)研報(bào)告》顯示一線(xiàn)城市市公立醫(yī)院績(jī)效薪酬增長(zhǎng)為薪酬增加主要驅(qū)動(dòng)力，與之相比三線(xiàn)城市績(jī)效占比降級(jí)，這體現(xiàn)了病患、學(xué)術(shù)、重大項(xiàng)目等資源被虹吸的現(xiàn)象，也說(shuō)明了客觀環(huán)境影響著對(duì)醫(yī)生績(jī)效考核的設(shè)定。

圖源：丁香園?丁香人才

王方形容自己的社區(qū)醫(yī)院實(shí)際功能更像一個(gè)給老人配藥的藥店，「老年人不信任，我們醫(yī)院的設(shè)備也確實(shí)跟不上，所以大部分老人是不愿意在我們醫(yī)院做檢查的」。這也導(dǎo)致與其花 10 分鐘勸人檢查、失敗，王方和同事之前會(huì)選擇直接開(kāi)藥。

社區(qū)醫(yī)院將「藥占比」劃入醫(yī)生的績(jī)效考核的出發(fā)點(diǎn)是完善社區(qū)醫(yī)院的功能，促進(jìn)分級(jí)診療，讓醫(yī)院獲得更良性的發(fā)展空間。但患者思想短時(shí)間的難以改變以及醫(yī)院上報(bào)的指標(biāo)激進(jìn)、脫離醫(yī)院的實(shí)際情況導(dǎo)致出現(xiàn)「不可能完成的任務(wù)」，「60% 的老人會(huì)由家屬來(lái)代買(mǎi)藥，自己來(lái)的如果不愿意配合也不能給他們盲目開(kāi)檢查」。

醫(yī)院設(shè)定的績(jī)效傾斜任務(wù)有時(shí)候就成為了一種通過(guò)掛鉤醫(yī)生收入來(lái)倒逼其臨床行為的手段。2013 年底，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委印發(fā)了《加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)「九不準(zhǔn)」》，其中提到不將醫(yī)療衛(wèi)生人員個(gè)人收入與藥品和醫(yī)學(xué)檢查收入掛鉤。

王方近期感到了另一種形式的掛鉤，她的醫(yī)院把帶量采購(gòu)?fù)瓿傻?/span>情況和醫(yī)生的門(mén)診排班掛鉤，「完成的少就要相應(yīng)減少門(mén)診。這不只是對(duì)醫(yī)生的收入產(chǎn)生影響，我們家庭醫(yī)生有簽約的患者，他們經(jīng)常來(lái)問(wèn)我什么時(shí)候門(mén)診，也沒(méi)辦法得到一個(gè)肯定的回答。」結(jié)果是「有的醫(yī)生為了完成任務(wù)，可能要自掏腰包去買(mǎi)這些藥」。

客觀條件帶來(lái)的矛盾是否應(yīng)該由醫(yī)生個(gè)人來(lái)承擔(dān)？改革的初衷之一是提升醫(yī)生的積極性，王方在執(zhí)行過(guò)程中覺(jué)得「績(jī)效改革是醫(yī)院扣錢(qián)的手段罷了，醫(yī)院運(yùn)營(yíng)比較困難的時(shí)候就多扣錢(qián)，然后想讓我們?cè)俣嘧鳇c(diǎn)績(jī)效出來(lái)?！?/span>

這些不可能完成的任務(wù)變成賬單直接下沉到了醫(yī)生身上，也對(duì)醫(yī)生的行為產(chǎn)生了負(fù)面的影響，「醫(yī)院想要搞哪塊，就把績(jī)效傾斜在那。但是有時(shí)候這種施壓之下，大家實(shí)在沒(méi)有辦法完成，反而讓我們很消極，索性就不干了?！?/span>

復(fù)雜的改革、籠統(tǒng)的告知、邊學(xué)邊扣錢(qián)

醫(yī)院薪酬制度實(shí)踐的美好暢想是績(jī)效薪酬的分配將從 「科室二次分配」 為主的形式， 逐漸過(guò)渡到與學(xué)科貢獻(xiàn)、診療質(zhì)量、病患滿(mǎn)意度相關(guān)聯(lián)， 最終逐漸邁向以病種、技術(shù)難度、資源消耗效率相關(guān)聯(lián)的階段。

在這一過(guò)程中，醫(yī)院的績(jī)效評(píng)判的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)則也因此需要改變，而與之對(duì)應(yīng)的是新出現(xiàn)的要求背后蘊(yùn)含的復(fù)雜的算法，這改變著醫(yī)生臨床工作的習(xí)慣和難度。

醫(yī)生跟不上改革的節(jié)奏原因之一在于醫(yī)院內(nèi)部職能安排的缺失。《關(guān)于 2020 年度全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核國(guó)家監(jiān)測(cè)分析情況的通報(bào)》顯示在未設(shè)立總會(huì)計(jì)師的三級(jí)公立醫(yī)院中，有 68% 的三級(jí)公立醫(yī)院由于崗位設(shè)置和編制問(wèn)題等，導(dǎo)致未能按照要求設(shè)立總會(huì)計(jì)師；在設(shè)立總會(huì)計(jì)師的醫(yī)院中，約 30% 的總會(huì)計(jì)師未能進(jìn)入領(lǐng)導(dǎo)班子，總會(huì)計(jì)師職能尚未完全發(fā)揮。

以新出現(xiàn)的醫(yī)保支付手段 DRG 為例，在改革之初、產(chǎn)生成效之前給很多醫(yī)生增加了每天的課外作業(yè)：算賬。心內(nèi)科的王尚一在 DRG 改革后每天都要拉數(shù)據(jù)看費(fèi)用，考慮和修改診斷多了一個(gè)變量變成是否服務(wù)于「正常倍率」，他目前還處在一個(gè)邊學(xué)邊被扣錢(qián)的狀態(tài)中。

圖源：丁香論壇

一個(gè)政策的執(zhí)行，壓力同時(shí)存在于管理之中。蚌埠醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院黨委副書(shū)記李傳輝曾撰文指出，「目前，中國(guó)公立醫(yī)院，尤其是大醫(yī)院，是一流的技術(shù)、二流的服務(wù)、三流的管理」。

績(jī)效改革并非短時(shí)間能夠完成，《新醫(yī)改形勢(shì)下公立醫(yī)院績(jī)效改革研究與實(shí)踐》中提到醫(yī)院的績(jī)效改革經(jīng)過(guò)了 8 個(gè)月的前期準(zhǔn)備和 3 個(gè)月的試運(yùn)行。王方的醫(yī)院在疫情前就提到要進(jìn)行績(jī)效改革，但因?yàn)橐咔樵驔](méi)有辦法請(qǐng)到外包的績(jī)效評(píng)估團(tuán)隊(duì)來(lái)醫(yī)院做考核，而近期醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的情況促使領(lǐng)導(dǎo)直接開(kāi)始了改革，「讓我們有點(diǎn)措手不及」。

圖源：參考文獻(xiàn) 3

把改革方案有效傳遞給醫(yī)生是改革成功不可缺少的一個(gè)環(huán)節(jié)，李梅得到要進(jìn)行績(jī)效改革的通知是在利用中午午休時(shí)間開(kāi)的一個(gè)總結(jié)會(huì)上，「會(huì)上告訴我們開(kāi)啟下半年的工作模式怎么樣，說(shuō)的比較簡(jiǎn)單，然后有一些表格和資料讓我們有需要自取。」。

醫(yī)生薪酬制度改革的目的并沒(méi)有遺漏醫(yī)生的需求，四個(gè)人的麻將桌上，醫(yī)生能夠贏在醫(yī)療服務(wù)價(jià)值的增加。2021 年的《關(guān)于深化公立醫(yī)院薪酬制度改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》中提到逐步提高診療、中醫(yī)、護(hù)理、手術(shù)等醫(yī)療服務(wù)在醫(yī)療收入中的比例。

但在面對(duì)復(fù)雜的規(guī)則和籠統(tǒng)的告知，在績(jī)效考核的浪潮中，醫(yī)生還在尋求正確的突破口。

文中王方、李梅、王尚一、劉上均為化名