關(guān)愛老年人健康，從關(guān)心骨質(zhì)疏松癥開始！！

這一節(jié)我將著重介紹骨質(zhì)疏松癥患者怎么來選擇合適的抗骨質(zhì)疏松藥物，使用抗骨質(zhì)疏松藥物的時(shí)候，使用多久、有哪些注意事項(xiàng)等問題。

首先，我們再復(fù)習(xí)一下骨質(zhì)疏松癥是怎么出現(xiàn)的，這還要從骨組織里面住著的三兄弟，成骨細(xì)胞、破骨細(xì)胞及骨細(xì)胞說起。成骨細(xì)胞的主要作用是促進(jìn)骨形成，相當(dāng)于是造房子的；破骨細(xì)胞的主要作用是促進(jìn)骨吸收，相當(dāng)于拆房子的；骨細(xì)胞則是提供各種工具的。

大約在30歲以前，成骨細(xì)胞大于破骨細(xì)胞，骨量逐漸增加，并達(dá)到骨量高峰期；30歲至40歲之間，成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞勢均力敵；40歲之后破骨細(xì)胞逐漸占據(jù)上風(fēng)，但在雌激素或雄激素的嚴(yán)密保護(hù)之下，可以抑制破骨細(xì)胞的功能，成骨細(xì)胞功能與破骨細(xì)胞功能處于相對平衡狀態(tài)。但女性絕經(jīng)以后，雌激素會出現(xiàn)斷崖式下降，破骨細(xì)胞失去了抑制作用變得肆無忌憚，這時(shí)就會容易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥。

抗骨質(zhì)疏松藥物主要分為兩大類：抑制破骨細(xì)胞，相當(dāng)于是抑制拆房子，促進(jìn)成骨細(xì)胞，相當(dāng)于促進(jìn)造房子。

以下四種情況需要使用抗骨質(zhì)疏松藥物：

是藥三分毒，副作用肯定有，不同類型的藥物、有各自的使用指征，有不同的副作用，所以一定要在專業(yè)醫(yī)師的指導(dǎo)下選擇。

每種抗骨質(zhì)疏松的藥物都有使用療程，一般情況下無需終身服用，但也不能因?yàn)槭褂昧藥讉€(gè)月，腰不痛了，就擅自停用藥物。

其實(shí)，和消炎藥類似，有些抗骨質(zhì)疏松藥物是廣譜的，對大多數(shù)細(xì)菌均有作用，有些是窄譜的，僅對某類細(xì)菌有作用。

在抗骨質(zhì)疏松藥物里面，對髖部、椎體、非椎體都有效的，我們稱之為廣譜抗骨質(zhì)疏松藥物，有的主要對椎體有效，還有的主要作用是緩解急性骨痛。

所以，抗骨質(zhì)疏松的藥物要根據(jù)骨折風(fēng)險(xiǎn)、年齡、有無胃腸道疾病、肝腎功能疾病等綜合考慮，特別是是要考慮到骨折風(fēng)險(xiǎn)。

以下幾種情況考慮為極高骨折風(fēng)險(xiǎn)：

高骨折風(fēng)險(xiǎn)患者類型是指確診骨質(zhì)疏松但不存在極高骨折風(fēng)險(xiǎn)的患者。

抗骨質(zhì)疏松的藥物主要包括骨吸收抑制劑和骨形成促進(jìn)劑。其中，骨吸收抑制劑品類繁多，包括雙磷酸鹽類、降鈣素類、雌孕激素、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑、RANKL抑制劑；骨形成促進(jìn)劑主要是甲狀旁腺激素。

如果把骨質(zhì)疏松癥比作我們的敵人，抗骨質(zhì)疏松藥物就是我們的武器，不同類型的抗骨質(zhì)疏松藥物對骨質(zhì)疏松癥的“殺傷力”是有區(qū)別的，骨吸收抑制劑相當(dāng)于是“常規(guī)武器”，骨形成促進(jìn)劑相當(dāng)于是“核武器”。

• 如果椎體、非椎體、髖關(guān)節(jié)骨密度均較低，建議選用廣譜抗骨質(zhì)疏松藥物，即抑制骨吸收類藥物，包括雙磷酸鹽類、RANKL抑制劑；

• 對于高骨折風(fēng)險(xiǎn)的骨質(zhì)疏松癥患者，建議選擇雙磷酸鹽類、RANKL抑制劑；

• 對于極高骨折風(fēng)險(xiǎn)建議選用靜脈雙磷酸鹽類、RANKL抑制劑或者甲狀旁腺激素（PTH）。

• 口服不能耐受或者禁忌的患者，建議選擇靜脈雙磷酸鹽類或者RANKL抑制劑；

• 腎功能不全者：推薦RANKLE抑制劑，并補(bǔ)充足量的鈣和維生素D；

• 僅椎體骨折高風(fēng)險(xiǎn)，推薦使用甲狀旁腺激素；

• 新發(fā)骨折伴疼痛，推薦使用降鈣素類。

雙磷酸鹽類藥物中，最常用的阿侖膦酸鈉，有兩種劑型，70 mg/片，口服每次1片，1次/周；10 mg/片，口服每次1片，1次/天。

使用過程中要注意以下四點(diǎn)：

1. 清晨空腹服藥，用溫水（200-300 ml）送服藥物，用藥后至少半小時(shí)內(nèi)不要進(jìn)食、喝飲料、服用其他藥物，否則可能降低藥物的吸收。

2. 用藥后30 min內(nèi)避免躺臥，阿侖膦酸鈉對食管有刺激，服藥時(shí)躺臥會增加這種刺激。

3. 完整吞服藥物，普通片、腸溶片應(yīng)整片吞服，不應(yīng)咀嚼或吮吸，以免引起口咽部潰瘍。

4. 同一時(shí)間服藥，每周固定的一天晨起時(shí)服用。如漏服，可在想起后的第2天早晨服藥，之后按正常計(jì)劃服藥，不可一天服用2次。

• 注意事項(xiàng)：胃及十二指腸潰瘍、反流性食管炎者慎用；

• 禁忌癥：以下幾類人員禁止使用：導(dǎo)致食管排空延遲的食管疾病，不能站立或坐直30 min者；對本品任何成分過敏者；肌酐清除率＜35 ml/min 者；孕婦和哺乳期女性。

• 副反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)，包括上腹部不適、腹痛、反酸、燒心、便稀或大便次數(shù)增多。

雙磷酸鹽類藥物中，還有一類藥物也比較常見，它是靜脈使用的唑來膦酸。

• 用法：規(guī)格是5 mg/瓶，靜脈滴注，每年1次。

• 使用方法：在使用的時(shí)候，靜脈滴注至少15 min，藥物使用前應(yīng)充分水化。
  

• 注意事項(xiàng)：嚴(yán)重維生素D缺乏者，需補(bǔ)充足量的維生素D；低鈣血癥者慎用。
  

• 副作用：患者在首次輸注藥物后可能出現(xiàn)一過性發(fā)熱、肌肉疼痛、乏力等流感樣癥狀，這些不適通常為自限性，用藥24~48 h后出現(xiàn)，72 h后逐漸消失，多數(shù)無需特殊處理。
  

• 禁忌癥：對本品或其他雙膦酸類藥物過敏者；肌酐清除率＜35 ml/min者；孕婦及哺乳期女性患者禁止使用。

長期使用雙磷酸鹽類藥物，要關(guān)注下頜骨壞死和非典型骨折的發(fā)生，這兩種并發(fā)癥都是罕見的。

• 發(fā)生率非常低，超過90％發(fā)生于惡性腫瘤患者應(yīng)用大劑量注射雙膦酸鹽以后，以及存在嚴(yán)重口腔疾病的患者，如嚴(yán)重牙周病或多次牙科手術(shù)；

• 對患有嚴(yán)重口腔疾病或需要接受牙科手術(shù)的患者，不建議使用該類藥物；

• 降低下頜骨壞死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的措施：

• 在開始抗骨吸收治療前完成必要的口腔手術(shù)，在口腔手術(shù)前后使用抗生素，采用抗菌漱口液；

• 拔牙后正確閉合創(chuàng)面，保持良好的口腔衛(wèi)生；

• 以下幾類人員，如糖尿病、牙周病、使用糖皮質(zhì)激素、免疫缺陷、吸煙者，需要復(fù)雜侵入性口腔手術(shù)時(shí)建議暫停雙膦酸鹽治療3~6個(gè)月后，再實(shí)施口腔手術(shù)，術(shù)后3個(gè)月如無口腔特殊情況，可恢復(fù)使用雙膦酸鹽。 

• 即在低暴力下發(fā)生在股骨小轉(zhuǎn)子以下到股骨髁上之間的骨折；

• 長期使用雙膦酸鹽的患者中（通常3年以上，中位治療時(shí)間7年），非典型骨折風(fēng)險(xiǎn)輕微增加；

• 對于長期使用雙膦酸鹽患者（3年以上），一旦出現(xiàn)大腿或者腹股溝部位疼痛，應(yīng)進(jìn)行雙股骨X線攝片檢查，明確是否存在非典型骨折，必要時(shí)進(jìn)行MRI檢查；

• 停用雙膦酸鹽以后，風(fēng)險(xiǎn)隨之下降。一旦發(fā)生非典型骨折，應(yīng)立即停止使用雙膦酸鹽等抗骨吸收藥物。

降鈣素類藥物也是臨床比較常用的治療骨質(zhì)疏松的藥物，主要作用是骨質(zhì)疏松引起的急性骨痛。降鈣素類藥物有兩種劑型，噴鼻劑和肌肉注射，都是每天一次。不良反應(yīng)包括腸道不適、眩暈、頭痛、潮紅，肝功能異常者慎用，孕婦禁用。使用時(shí)間建議不超過3個(gè)月，如果超過3個(gè)月，效果會明顯減弱，而且有可能輕微增加惡性腫瘤可能。

使用時(shí)間建議不超過3個(gè)月。

接下來給大家介紹抗骨質(zhì)疏松藥物里面的核武器，促進(jìn)骨形成的甲狀旁腺激素類似物，即特立帕肽。

以下幾類人員禁止使用：妊娠及哺乳期女性，高鈣血癥/不明原因的堿性磷酸酶升高/嚴(yán)重腎功能不全，以及惡性腫瘤患者。不良反應(yīng)包括：惡心、肢體疼痛、頭痛和眩暈。

使用總時(shí)長不超過2年。

最后向大家介紹一種最新的抗骨質(zhì)疏松藥物－地舒單抗，它是新型骨吸收抑制劑，即RANKL抑制劑，它能直接抑制破骨細(xì)胞，具有很強(qiáng)的抑制骨吸收的能力。

地舒單抗劑量是60 mg，皮下注射，半年1次，注射前要檢查血鈣，低鈣血癥者禁用，使用后要補(bǔ)充足量的鈣和維生素D，對活性成份或任何輔料成份過敏者禁用。

同雙磷酸鹽類抑制骨吸收的藥物相比，腎功能不全的患者可以使用，起效快，副作用相對更小。頜骨壞死、非典型骨折、蜂窩組織炎是罕見的不良反應(yīng)。

值得注意的是，國外長期臨床研究發(fā)現(xiàn)，地舒單抗停藥后骨密度可能會出現(xiàn)反彈效應(yīng)，即骨密度會出現(xiàn)明顯降低，進(jìn)而增加椎體骨折的風(fēng)險(xiǎn)，因此使用這類藥物的患者，一定要做好隨訪工作。

最后跟大家談一下骨質(zhì)疏松藥物的療程問題。

• 抗骨質(zhì)疏松藥物療程應(yīng)個(gè)體化，所有治療應(yīng)至少堅(jiān)持1年。

• 在最初3～5年治療期后，應(yīng)該全面評估患者發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險(xiǎn)，包括骨折史、新出現(xiàn)的慢性疾病或用藥情況、身高變化、骨密度變化、骨轉(zhuǎn)換生化指標(biāo)水平等。

• 如患者治療期間身高仍下降，則須進(jìn)行胸腰椎X線攝片檢查。

除雙膦酸鹽藥物外，其他抗骨質(zhì)疏松藥物一旦停止應(yīng)用， 療效就會快速下降，雙膦酸鹽類藥物停用后，其抗骨質(zhì)疏松性骨折的作用可能會保持?jǐn)?shù)年。

建議雙膦酸鹽治療3～5年后需考慮藥物假期。目前建議口服雙膦酸鹽治療5年，靜脈雙膦酸鹽治療3年，應(yīng)對骨折風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估，如為低風(fēng)險(xiǎn)，可考慮實(shí)施藥物假期停用雙膦酸鹽；如骨折風(fēng)險(xiǎn)仍高，可以繼續(xù)使用雙膦酸鹽或換用其他抗骨質(zhì)疏松藥物。

患者使用地舒單抗治療5~10年后應(yīng)重新評估骨折風(fēng)險(xiǎn)，對于仍然處于骨折高風(fēng)險(xiǎn)的患者，可繼續(xù)地舒單抗治療或換用其他抗骨質(zhì)疏松藥物。

對于骨折低風(fēng)險(xiǎn)的患者可考慮轉(zhuǎn)換成雙膦酸鹽繼續(xù)治療。

特立帕肽的使用時(shí)間不應(yīng)超過2年，停藥后應(yīng)盡快序貫使用骨吸收抑制劑，以維持特立帕肽所取得的療效。

上海市科委科普項(xiàng)目支持

項(xiàng)目編號：21DZ2303100