近期跟隨導(dǎo)師李世亭教授進(jìn)行了好幾例有意思的中顱底手術(shù)，從硬膜外到硬膜內(nèi)幾乎翻了個(gè)遍，病例從診斷到處理都較為少見(jiàn)，前天簡(jiǎn)單分享在朋友圈，引來(lái)不少小伙伴的圍觀，今天索性就在這兒稍作展開(kāi)，歡迎大家繼續(xù)討論。李老師作為當(dāng)年周院士團(tuán)隊(duì)扛起國(guó)內(nèi)中顱底入路大旗的先驅(qū)，其實(shí)這些年已帶我領(lǐng)略了不少此處的美景，最后附加一個(gè)之前的病例，也是多年來(lái)我這壓箱底的寶貝，先賣(mài)個(gè)關(guān)子，大家有興趣的看到最后。
病例一：卵圓孔“拔刺” 中老年女性，右側(cè)頦、舌前部、下牙床疼痛2月，持續(xù)性麻木，伴間歇性刺痛，卡馬西平無(wú)效。從癥狀上來(lái)看，性狀除去間歇性閃電樣的刺痛發(fā)作符合典型三叉神經(jīng)痛表現(xiàn)以外，持續(xù)性麻木、卡馬西平無(wú)效、無(wú)明確誘發(fā)動(dòng)作和扳機(jī)點(diǎn)等都屬于不典型。關(guān)于部位，右側(cè)頦部、下牙床和右側(cè)舌體前部，非常局限，問(wèn)診時(shí)我的腦海里就浮現(xiàn)出V3分支下牙槽神經(jīng)及其次級(jí)分支頦神經(jīng)，以及舌神經(jīng)的解剖走行，正是它倆的支配區(qū)域。常規(guī)完善三叉神經(jīng)MRI（FIESTA+3D TOF）和顳骨HRCT。
MRI上可見(jiàn)右側(cè)三叉神經(jīng)根附近有明顯的小腦上動(dòng)脈走行。但這么典型的MRI征象能說(shuō)明如此不典型的癥狀嗎？需要排除別的因素。
顳骨CT，不對(duì)勁嘛，右側(cè)卵圓孔有明顯異常啊，趕緊slicer重建走起。
一目了然，右側(cè)卵圓孔顱外面有情況！而這正是我等候多年的卵圓孔顱外口兩大解剖變異之一的“pterygoalar bar”（翼突-蝶骨大翼骨贅）！pterygospinous ligament（翼板-蝶骨棘韌帶）：1835年意大利解剖學(xué)家Civinini發(fā)現(xiàn)，又稱(chēng)Civinini’s ligament，位于蝶骨的外側(cè)翼板至棘孔之間，可從肌肉到韌帶到骨橋形式之間演變，形成pterygospinous bar和pterygospinous foramen/Civinini’s foramen，后者穿行有V3的翼內(nèi)肌支。發(fā)生率2%~3%。
pterygoalar ligament（翼突-蝶骨大翼韌帶）：1862年德國(guó)解剖學(xué)家Hyrtl發(fā)現(xiàn)，又稱(chēng)Hyrtl’s ligament，位于蝶骨的外側(cè)翼板根部至卵圓孔后緣的蝶骨大翼下表面之間，同樣可從肌肉到韌帶到骨橋形式之間演變，形成pterygoalar bar和pterygoalar foramen/Hyrtl’s foramen或所謂的masticatorium、crotaphitico（蝶骨大翼尖點(diǎn)）-buccinatorium。發(fā)生率可高達(dá)62.4%。
當(dāng)代解剖大神Tubbs有大量解剖學(xué)文獻(xiàn)針對(duì)上述結(jié)構(gòu)，將兩者進(jìn)行了分型。
眾多文獻(xiàn)據(jù)此推測(cè)，這是導(dǎo)致三叉神經(jīng)痛的潛在病因。而且這些結(jié)構(gòu)的存在，也是經(jīng)皮卵圓孔穿刺各種毀損術(shù)式的解剖學(xué)障礙。
不難發(fā)現(xiàn)，pterygoalar ligament與下牙槽神經(jīng)（IAN）和舌神經(jīng)（LN）關(guān)系密切，尤其是Tubbs的I型，恰可壓迫兩者。再對(duì)照我們的病例，這正是患者疼痛局限分布的區(qū)域。
不典型癥狀性質(zhì)+局限的癥狀定位+明確存在且相對(duì)應(yīng)的解剖學(xué)變異證據(jù)，讓我有充足的理由相信，這應(yīng)該就是我等待已久的卵圓孔骨性卡壓的三叉神經(jīng)痛病例！當(dāng)然，功能性疾病，術(shù)后療效才是驗(yàn)證術(shù)前診斷的唯一標(biāo)準(zhǔn)，如果術(shù)后癥狀不改變，我們也做好了隨訪一段時(shí)間后再進(jìn)行MVD手術(shù)的預(yù)案，畢竟CPA腦池段的血管壓迫也是無(wú)法排除的。但就從手術(shù)安全性來(lái)講，卵圓孔減壓是中顱窩硬膜外操作，風(fēng)險(xiǎn)也小于MVD的后顱窩硬膜內(nèi)操作。術(shù)前跟患者充分告知上述情況，患者欣然同意先進(jìn)行卵圓孔減壓手術(shù)。
手術(shù)其實(shí)并不復(fù)雜，其實(shí)就是Kawase入路需要進(jìn)行三叉神經(jīng)前移位時(shí)的必要步驟而已，龐大中顱窩入路體系中的初始階段。在此感謝科室老師尤其我?guī)熜滞跣褫x主任對(duì)我的信任。
耳前的小弧形切口，為何不選擇后拐切口，個(gè)人考慮是，卵圓孔區(qū)域較內(nèi)聽(tīng)道、弓狀隆起等區(qū)域靠前，不需要太多巖骨后方的顯露。當(dāng)然，由于前方有顳肌的堆積，視野還是需要略微從后向前走向，所以外耳道層面（也對(duì)應(yīng)內(nèi)聽(tīng)道層面）可能是視線(xiàn)的起始點(diǎn)。也因?yàn)檫@一從后向前的視角，頭位需要幾乎平地面90°旋轉(zhuǎn)，因此選擇了側(cè)臥位，減少患者頸部壓力。
顳肌的處理我偏好簡(jiǎn)單的直線(xiàn)切開(kāi)，也許有人認(rèn)為沿顳線(xiàn)-顳上線(xiàn)剝離顳肌對(duì)肌肉保護(hù)更好，但個(gè)人感覺(jué)肌瓣會(huì)更加堆積在前方和顴弓方向，且最后的復(fù)位也不一定理想，而直接至顴弓的直線(xiàn)切開(kāi)可以完全顯露顴弓-中顱底層面，對(duì)皮下軟組織的分離減少以及肌肉的直接縫合也可減少傷口積液的發(fā)生。由于切口呈向后的弧形，故通過(guò)乳突撐開(kāi)器即可將后方的顳肌向下?tīng)块_(kāi)至本就向上拱起的中顱底水平。此時(shí)，顴弓根和外耳道上壁這兩個(gè)重要解剖標(biāo)志已充分顯露。
顳下-鱗狀縫下開(kāi)顱，充分磨除中顱底翹起的骨檐是所有中顱窩入路的必要步驟，這樣已經(jīng)可以肉眼直視棘孔（吸引器所指）和卵圓孔層面。
橙色區(qū)域就是此例手術(shù)聚焦的龐大中顱窩下的一小部分，后外側(cè)的顳下頜關(guān)節(jié)頂壁、內(nèi)側(cè)的頸動(dòng)脈管、后方的面神經(jīng)裂孔-GSPN都幾乎不會(huì)涉及，因此手術(shù)十分安全。
術(shù)前重建定位了骨贅的方位，拔除卵圓孔后外側(cè)緣下方的蝶骨大翼骨贅是手術(shù)的目的，這個(gè)影像時(shí)刻印在我腦海中，術(shù)中就有了“see-through-X Ray-vision”。
以下就是按部就班拔除骨刺的過(guò)程（可惜當(dāng)天沒(méi)有金剛砂鉆頭）。骨刺斷根后仍無(wú)法輕易取出，用剝離子充分游離周?chē)凹舛说捻g帶附著后，才得以拔除，證實(shí)其與前端較小的翼突骨贅之間是有韌帶聯(lián)系的，而這應(yīng)該造成了神經(jīng)的卡壓。
術(shù)后復(fù)查CT可見(jiàn)手術(shù)目的達(dá)成。右側(cè)卵圓孔顱外面的骨贅消失了。
術(shù)后，患者右側(cè)間隙性的放電樣刺痛完全消失了，而原有的麻木無(wú)變化。目前隨訪兩周，始終未再出現(xiàn)疼痛，麻木如前。術(shù)者和患者都很高興，這宣告了這例“夢(mèng)里尋他千百度”的病例的初步成功。但問(wèn)題依然存在。疼痛的消失會(huì)不會(huì)有操作中機(jī)械或熱損傷的因素參與？到底是否同時(shí)合并了CPA血管卡壓因素？麻木是否會(huì)緩解？疼痛是否會(huì)復(fù)發(fā)？翼突根部殘留的小骨贅是否會(huì)繼續(xù)生長(zhǎng)成為新的卡壓因素？另外，有外院的同道說(shuō)他們單位已經(jīng)開(kāi)展了很多例這樣的手術(shù)，文章近期會(huì)發(fā)表，但根據(jù)我多年觀察本中心上千例三叉神經(jīng)痛患者術(shù)前顳骨CT的情況來(lái)看，這種解剖變異非常罕見(jiàn)，并沒(méi)有上述解剖學(xué)文獻(xiàn)中那么高的發(fā)生率（可能人種存在差異），而文獻(xiàn)檢索也未發(fā)現(xiàn)這樣的實(shí)際病例報(bào)道。所有問(wèn)題，期待長(zhǎng)期隨訪和更多病例的積累來(lái)回答吧。
病例二：“兵臨城下”Dorello管 2歲多的小男孩不幸卷入車(chē)輪底，顱骨骨折、顱內(nèi)出血、肝脾破裂，但不幸中的萬(wàn)幸，經(jīng)過(guò)外院的搶救奇跡生還，2周后來(lái)我院時(shí)竟已活蹦亂跳，僅遺留左眼完全性外展神經(jīng)麻痹。之前的腦脊液耳漏也已停止，聽(tīng)力難以評(píng)估。父母的訴求就是拯救這不能外展的眼球。顱骨CT可見(jiàn)雙側(cè)顳骨、枕骨骨折，左側(cè)骨折線(xiàn)從外耳道頂壁橫跨鼓室、巖骨外側(cè)到達(dá)蝶鱗巖交匯處。右側(cè)骨折線(xiàn)位于巖骨外側(cè)和枕骨鱗部，所幸無(wú)右側(cè)顱神經(jīng)損傷表現(xiàn)。眶上裂、眼眶均未見(jiàn)骨折。
簡(jiǎn)單復(fù)習(xí)下外展神經(jīng)的解剖。
第VI組顱神經(jīng)是顱內(nèi)走行最為“一波三折”的神經(jīng)，故在外傷、顱高壓、顱底腫瘤或感染等病理情況下首當(dāng)其沖，同時(shí)由于位置深在，Ali教授也將其稱(chēng)為海綿竇手術(shù)中“最后的戰(zhàn)場(chǎng)”。其腦池段走行于橋前池深部，與后循環(huán)的動(dòng)脈關(guān)系密切；到達(dá)巖斜區(qū)后便無(wú)處遁形，這也是理解其解剖的難點(diǎn)所在（擬下一篇公眾號(hào)詳細(xì)討論）。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，穿入巖斜裂上端的腦膜層后，其就進(jìn)入了硬膜間間隙內(nèi)；在巖尖和鞍背之間、以及Gruber韌帶（巖蝶韌帶，為骨膜層）下方，進(jìn)入了所謂的Dorello管，隨后進(jìn)入海綿竇內(nèi)，貼著海綿竇段頸內(nèi)動(dòng)脈的外側(cè)壁向前進(jìn)入眶上裂，最后在總腱環(huán)的外側(cè)到達(dá)眶內(nèi)的外直肌內(nèi)側(cè)。由于巖尖向內(nèi)頂起而頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段的后垂直段向外拱起，使得該處的外展神經(jīng)扭曲呈S形，張力最大，而Dorello管空間狹小，與其他顱神經(jīng)所在管道一樣，是其病理?yè)p傷的高發(fā)區(qū)域。因此，此例巖尖雖未見(jiàn)直接骨折，但我們團(tuán)隊(duì)的第一考慮就是雙側(cè)巖骨的擠壓傷導(dǎo)致了患側(cè)巖尖的瞬時(shí)移位，造成Dorello管的形變而壓迫了此段的外展神經(jīng)。手術(shù)方案，擬磨除巖尖，開(kāi)放Dorello管進(jìn)行減壓。當(dāng)然，手術(shù)的第一步是顯露腦池段的外展神經(jīng)，觀察并通過(guò)電生理監(jiān)測(cè)明確其是否尚存在神經(jīng)電活動(dòng)。術(shù)中備選方案，若發(fā)現(xiàn)Dorello管內(nèi)神經(jīng)已斷裂，則盡可能進(jìn)行端端吻合修復(fù)；若發(fā)現(xiàn)神經(jīng)電活動(dòng)完全喪失，或神經(jīng)斷裂且?guī)r斜-海綿竇區(qū)域的遠(yuǎn)端不可及，則取耳大神經(jīng)進(jìn)行腦池段和眶內(nèi)段的橋接移植，Sekhar教授曾對(duì)后者有相關(guān)報(bào)道。
關(guān)于手術(shù)入路，首先需要做好頸部取耳大神經(jīng)和開(kāi)眶的準(zhǔn)備，核心目標(biāo)則是同時(shí)暴露外展神經(jīng)的腦池段和Dorello管、后海綿竇區(qū)域。在《前世今生：經(jīng)巖骨入路（拾遺篇）》中我剛提到，經(jīng)顱打開(kāi)Dorello管的方式有兩種：“一是從后向前進(jìn)行骨膜下（硬膜外）三叉神經(jīng)前移位，但前移位可能也不足以直視巖尖尖端表面，需要順著巖前磨除的骨質(zhì)內(nèi)通道繼續(xù)磨除巖尖尖端，從后外側(cè)打開(kāi)Dorello管；二是在上述打開(kāi)Meckel囊的基礎(chǔ)上，進(jìn)行三叉神經(jīng)后移位，再切開(kāi)Meckel囊底壁的腦膜層和骨膜層，直視巖尖尖端表面和Gruber韌帶，從上外側(cè)打開(kāi)Dorello管”。當(dāng)然，我的上述想法都是基于硬膜外-硬膜間入路的，與李老師詳細(xì)討論后，鑒于該患者是2歲幼兒，硬膜外操作恐出血太多、耗時(shí)太長(zhǎng)造成圍手術(shù)期問(wèn)題，決定采用硬膜內(nèi)的第二種方式，即前顳下經(jīng)天幕-經(jīng)Meckel囊并三叉神經(jīng)后移位去暴露巖尖。硬膜下入路雖然缺少足夠解剖標(biāo)志，但在經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者手下可以明顯縮短手術(shù)時(shí)間，減少不必要的暴露和出血，對(duì)患兒是最有利的。當(dāng)然，我們也在術(shù)前提出了繼續(xù)保守隨訪的建議，但患兒父母抱著早期減壓或修復(fù)帶來(lái)的希望，急切要求手術(shù)。手術(shù)切口為耳前擴(kuò)大額顳切口，以便于前顳下開(kāi)顱和打開(kāi)眶上外側(cè)壁的準(zhǔn)備，并預(yù)留耳大神經(jīng)提取的切口。由于小兒顳肌較薄，一體的肌皮瓣便可顯露顳前區(qū)域，避免了筋膜間分離的創(chuàng)傷。蝶骨嵴磨平至眶上裂外側(cè)端，顳前蝶骨大翼骨質(zhì)咬平中顱窩，顳下骨窗后界至外耳道層面。
切開(kāi)硬膜，首先映入眼簾的是“不友好”的側(cè)裂淺靜脈，粗大、單干，且早早地匯入蝶頂竇外側(cè)。此靜脈必須保留，李老師仔細(xì)地將其從硬膜上“帶蒂”銳性分離出足夠長(zhǎng)度。隨后輕輕向后上方抬起顳極，松解必要范圍的側(cè)裂干蛛網(wǎng)膜。
抬起顳極直至顯露天幕游離緣，顯露出動(dòng)眼神經(jīng)（白色虛線(xiàn)，被腦棉遮擋）和滑車(chē)神經(jīng)腦池段。硬膜上發(fā)藍(lán)的區(qū)域便是巖上竇的大體位置。根據(jù)這些結(jié)構(gòu)，便可判斷出Meckel囊的位置，而下一步“經(jīng)天幕-經(jīng)Meckel囊”即可有的放矢。
從滑車(chē)神經(jīng)后方，垂直巖上竇切開(kāi)天幕，用明膠海綿電凝止血，順利打開(kāi)Meckel頂壁（兩層腦膜層），并用縫線(xiàn)將切開(kāi)的天幕-Meckel囊頂壁前瓣向前懸吊，顯露三叉神經(jīng)根和半月節(jié)。
用皮筋將三叉神經(jīng)向后牽開(kāi)，這就形成了一個(gè)擴(kuò)大的Parkinson三角，而且Meckel囊壁前部的內(nèi)層，即海綿竇外側(cè)壁后部的內(nèi)層這一“共有層”得以保留，海綿竇的靜脈血不會(huì)流出，這便是硬膜內(nèi)入路到達(dá)這一區(qū)域的妙處。打開(kāi)橋前池的蛛網(wǎng)膜，外展神經(jīng)腦池段“如約而至”。而此時(shí)，巖尖真正的尖端就被Meckel囊底壁腦膜層和骨膜層覆蓋著，只需將這兩層膜性結(jié)構(gòu)切開(kāi)，即可直視巖尖骨質(zhì)，也就是Dorello管的外側(cè)壁。順著骨膜層向內(nèi)即可離斷Gruber韌帶。當(dāng)然，這些操作會(huì)打開(kāi)海綿竇后部的靜脈湖。萬(wàn)事俱備，先仔細(xì)看看外展神經(jīng)腦池段究竟如何。
放大觀察，發(fā)現(xiàn)不妙，外展神經(jīng)腦干端薄如蟬翼，此處恰有小腦動(dòng)脈攔腰橫跨，已藕斷絲連。電生理監(jiān)測(cè)證實(shí)，極大電流刺激近端仍無(wú)任何肌電反應(yīng)。真相似乎大白，本身的解剖毗鄰關(guān)系加上外傷時(shí)的劇烈震蕩，使得外展神經(jīng)腦干端重度橫斷損傷，這應(yīng)該是此例外展麻痹的根本原因。而此時(shí)，就算做了Dorello管減壓也已無(wú)濟(jì)于事，還徒增風(fēng)險(xiǎn)。而近端不可及，橋接移植也只能作罷。
那么替代移植呢？附近可及的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)供體來(lái)源包括三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)根（下圖）、滑車(chē)神經(jīng)和動(dòng)眼神經(jīng)，滑車(chē)太細(xì)，動(dòng)眼和三叉運(yùn)動(dòng)根得不償失。告知患兒父母上述情況和各種選擇，父母表示接受現(xiàn)實(shí)，不愿造成新的損傷，于是手術(shù)只能在“兵臨城下”后“鳴金收兵”。
還納顳葉，無(wú)挫傷，靜脈充盈如常。術(shù)后患兒一切正常，很快出院。神經(jīng)動(dòng)力性恢復(fù)失去了可能性，但好在還能在將來(lái)去眼科接受眼外肌的整復(fù)手術(shù)。
回過(guò)頭來(lái)看術(shù)前的外展神經(jīng)腦池段MRI，當(dāng)時(shí)也曾隱約感到腦干端有些模糊，但若不是術(shù)中親眼所見(jiàn)，又有誰(shuí)能斷定這里就是受損的根源呢？
無(wú)論如何，這個(gè)手術(shù)讓家長(zhǎng)明確了孩子的預(yù)后和未來(lái)治療的方向而不再糾結(jié)，也增加了術(shù)者硬膜內(nèi)入路安全高效到達(dá)巖斜區(qū)的經(jīng)驗(yàn)。
病例三：面神經(jīng)鞘瘤切除并一期面-舌下-C1聯(lián)合替代移植 一位中老年女性左側(cè)面癱進(jìn)行性加重約1年半，目前已HB-6級(jí)面癱，病程中同側(cè)聽(tīng)力也逐漸喪失。無(wú)其他顱神經(jīng)功能缺失。外院檢查發(fā)現(xiàn)巖骨占位。
我院的面神經(jīng)電生理和聽(tīng)力檢查報(bào)告（另有肌電圖插入電位陽(yáng)性，提示面肌尚存活力），提示莖乳孔以近面神經(jīng)功能幾乎喪失，極重度聽(tīng)力下降。
顳骨HRCT和薄層MRI融合并重建，病變情況一目了然。定位：左側(cè)面神經(jīng)裂孔-GSPN為中心膨脹性破骨生長(zhǎng)，向上為主推擠顳底硬膜，向后外側(cè)進(jìn)入上鼓室已破壞錘砧骨，向內(nèi)有小部分突破內(nèi)聽(tīng)道頂壁進(jìn)入內(nèi)聽(tīng)道底。定性：根據(jù)臨床表現(xiàn)和影像學(xué)特征，面神經(jīng)鞘瘤首先考慮。
手術(shù)方案，患者已極重度面癱和聽(tīng)力損傷，故切除腫瘤并一期行面神經(jīng)重建。腫瘤手術(shù)入路的選擇，由于已突破中顱底骨質(zhì)突入顱內(nèi)為主，經(jīng)顱行中顱窩入路較經(jīng)乳突入路方便得多。當(dāng)然，經(jīng)乳突徑路有一期行耳蝸聽(tīng)覺(jué)植入的可能，但患者聽(tīng)力已重度缺失，內(nèi)聽(tīng)道底的耳蝸神經(jīng)也存在已被腫瘤破壞的可能，對(duì)側(cè)聽(tīng)力尚存，聽(tīng)力修復(fù)并非患者主觀所求，加之經(jīng)乳突入路帶來(lái)的巖骨磨除和取脂切口等弊端，簡(jiǎn)潔的中顱窩入路仍為首選。面神經(jīng)重建的選擇，內(nèi)聽(tīng)道段或CPA段橋接耳大神經(jīng)與莖乳孔遠(yuǎn)端對(duì)接，存在深部吻合困難、兩個(gè)吻合口、面神經(jīng)近端及核團(tuán)可能已有退變等缺陷，我們也基本棄用，而是采用效果確切的面-舌下-C1聯(lián)合替代移植，優(yōu)勢(shì)在于面-舌下的端端吻合確保了最充足的面肌再支配纖維量，而李老師創(chuàng)新的C1-舌下端端吻合又可部分拯救舌肌功能。
體位取平臥位，患肩略墊高，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，既可滿(mǎn)足中顱窩手術(shù)需要，也可展開(kāi)頸部以方便頸部解剖暴露。切口為常規(guī)的耳前小弧形切口和頸部以二腹肌后腹為中心的弧形切口。做舌下神經(jīng)和面神經(jīng)的電生理監(jiān)測(cè)。
與第一例一樣，顳下充分開(kāi)顱后，肉眼下即可見(jiàn)腫瘤。鏡下仔細(xì)分離腫瘤上壁與顳底硬膜之間的粘連，邊瘤內(nèi)減壓，邊分邊界，利用鞘瘤的性質(zhì)，便可完整拖出，內(nèi)聽(tīng)道的神經(jīng)予以保留，上鼓室的聽(tīng)小骨已受腫瘤侵犯予以摘除。整個(gè)切瘤過(guò)程僅約十分鐘。最后對(duì)破損的硬膜行縫合及肌塊修補(bǔ)，對(duì)銳利的骨緣予以磨除光整，方便隨后的顳肌瓣和生物膠填塞，避免腦脊液漏。
這樣的病例和術(shù)式選擇，在本中心已是常規(guī)，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。全程耗時(shí)約4小時(shí)，術(shù)后患者反應(yīng)輕微，很快即可康復(fù)出院，半年左右即可有明顯的面癱改善。當(dāng)然，面癱修復(fù)是個(gè)復(fù)雜而龐大的話(huà)題（詳見(jiàn)《前世今生：面癱外科的術(shù)式發(fā)展》），雖然目前整形外科、耳鼻喉科有五花八門(mén)的多種神經(jīng)替代移植術(shù)式，但最終面癱修復(fù)的差別其實(shí)不大，個(gè)人認(rèn)為，外科術(shù)式的極限也受限于神經(jīng)再生醫(yī)學(xué)的瓶頸，因此我們奉行簡(jiǎn)潔高效的手術(shù)理念。
病例四：硬膜外聯(lián)合硬膜內(nèi)切除海綿竇后部-鞍背-動(dòng)眼神經(jīng)三角腫瘤 八旬老年女性，近日突然出現(xiàn)左側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，除瞳孔反射保留外，其他動(dòng)眼神經(jīng)支配的眼外肌均癱瘓，外展、滑車(chē)功能正常。影像提示左側(cè)蝶骨體、蝶鞍、鞍背-上斜坡、海綿竇巨大占位，并有兩個(gè)瘤結(jié)節(jié)分別突入動(dòng)眼神經(jīng)三角腦池和橋前池。
左側(cè)海綿竇完全受累，但僅有動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，因此海綿竇占位大概率不是導(dǎo)致癥狀的原因。突破海綿竇頂壁動(dòng)眼神經(jīng)三角的瘤結(jié)節(jié)向上壓迫動(dòng)眼神經(jīng)腦池段，應(yīng)是導(dǎo)致動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的罪魁禍?zhǔn)住?/section>
這種生長(zhǎng)方式像極了上圖所示的侵襲性垂體瘤，內(nèi)分泌激素?zé)o明顯異常，因此術(shù)前定性首先考慮無(wú)功能侵襲性垂體瘤。當(dāng)然，脊索瘤和鞘瘤也不能排除。但脊索瘤內(nèi)常有殘存骨質(zhì)碎片，鞘瘤此區(qū)域常見(jiàn)三叉神經(jīng)起源，而此例Meckel囊內(nèi)腦脊液信號(hào)保留，被推擠而非侵犯。治療方案，無(wú)疑是切除腫瘤，尤其要對(duì)動(dòng)眼神經(jīng)腦池段進(jìn)行減壓以改善患者神經(jīng)功能。由于腫瘤主體位于腦膜外-硬膜間，而影響功能的瘤結(jié)節(jié)則位于硬膜內(nèi)，故手術(shù)入路必然是硬膜外聯(lián)合硬膜內(nèi)。手術(shù)軸向，從3D重建來(lái)看，腫瘤主要位于海綿竇后部、破裂孔，向內(nèi)侵犯鞍背和上斜坡，頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段完全被推擠至前方，因此，從巖尖與頸內(nèi)動(dòng)脈之間的天然間隙進(jìn)入腫瘤，可順著腫瘤最大徑切除，應(yīng)該是最理想的手術(shù)軸向，即，正外側(cè)作為手術(shù)的主軸，同時(shí)兼顧后外側(cè)和前外側(cè)兩個(gè)方向作為輔助。這樣，手術(shù)入路就確定了，顳下聯(lián)合前顳下開(kāi)顱，硬膜外-硬膜間經(jīng)Meckel囊、海綿竇后部切除腫瘤主體（藍(lán)色），聯(lián)合硬膜下切除動(dòng)眼神經(jīng)腦池段腫瘤（紅色）。至于突入后顱窩的瘤結(jié)節(jié)（綠色），需要磨除巖尖并切開(kāi)后顱窩硬膜才可暴露，這大大增加了手術(shù)時(shí)間和腦脊液漏的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于老年患者恐得不償失，故宜保守。上述手術(shù)方案其實(shí)就是Kawase入路中處理海綿竇后部的部分。下圖摘自湯文龍老師《側(cè)顱底顯微外科解剖圖譜》。
體位采取側(cè)臥位，減少頸部壓力，開(kāi)顱需實(shí)現(xiàn)整個(gè)中顱窩從巖骨嵴末端到眶上裂外側(cè)緣的顯露，即聯(lián)合了顳下開(kāi)顱和顳前開(kāi)顱的范圍，而顳肌隨皮瓣整體翻向前方有利于顳下入路主視角。
首先是Kawase硬膜外-硬膜間技術(shù)，從后向前掀開(kāi)鞍旁間隙（Meckel囊和海綿竇后部）外側(cè)壁的外層。大量解剖標(biāo)志得以顯現(xiàn)。
第二階段，硬膜下入路切除動(dòng)眼神經(jīng)腦池段瘤結(jié)節(jié)
術(shù)后患者反應(yīng)輕微，目前不到一周，動(dòng)眼神經(jīng)功能暫未恢復(fù)。另外有遺憾的是，外展神經(jīng)在術(shù)中始終未發(fā)現(xiàn)，目前也存在外展的麻痹，這有待后期隨訪，相信都能有所恢復(fù)。關(guān)于腫瘤起源，根據(jù)術(shù)中冰凍提示的鞘瘤，目前個(gè)人傾向?yàn)轭i內(nèi)動(dòng)脈交感叢可能性大，這也為罕見(jiàn)情況，詳見(jiàn)《病例分析：巖骨-CPA溝通性占位一例》。另外，從解剖上來(lái)說(shuō)，在第一階段完成后，也可進(jìn)一步向內(nèi)剝離海綿竇外側(cè)壁外層至前巖床突反折，打開(kāi)滑車(chē)神經(jīng)和動(dòng)眼神經(jīng)硬膜環(huán)，由此離斷天幕游離緣前部以將術(shù)野溝通至硬膜內(nèi)呈一體化，從而切除突破動(dòng)眼神經(jīng)三角的瘤結(jié)節(jié)。但這樣做的弊端是硬膜修補(bǔ)困難而存在腦脊液漏的風(fēng)險(xiǎn)，這對(duì)高齡患者顯然是不利的。這也是實(shí)際手術(shù)與解剖的差別。成熟的術(shù)者，應(yīng)該具有充分的解剖知識(shí)，但做局限的、必要的、最有利于患者的解剖暴露。
病例五：“虎口拔牙”修復(fù)海綿竇段動(dòng)眼神經(jīng)損傷 之所以壓箱底，是因?yàn)樵摬±裏o(wú)論從起病過(guò)程、術(shù)前影像、手術(shù)和術(shù)后恢復(fù)，都應(yīng)是“舉世無(wú)雙”。中年男性，被利器從顳部扎入顱內(nèi)瞬間拔出，除去左眼動(dòng)眼神經(jīng)完全性麻痹外，竟無(wú)其他異樣，9天后來(lái)我院。頭顱MRI可清晰顯示利器穿過(guò)顱骨和顳葉到達(dá)眶尖和蝶竇的路徑，竟避開(kāi)了腦內(nèi)的重要血管和傳導(dǎo)束。
頭顱CT可見(jiàn)左側(cè)前床突附近骨質(zhì)中斷。
顱骨重建，讓人拍案驚奇！利器不偏不倚，神刀鬼斧般地貼著頸內(nèi)動(dòng)脈床突段外側(cè)和視神經(jīng)管底壁，扎入了視柱下表面即眶上裂頂壁內(nèi)側(cè)部，上述重要結(jié)構(gòu)均躲過(guò)一劫，而在此路徑上的動(dòng)眼神經(jīng)海綿竇段成了唯一受累的結(jié)構(gòu)?？上攵?，哪怕有1mm的偏差，頸內(nèi)動(dòng)脈破裂就可使患者當(dāng)場(chǎng)斃命，真是不幸中的萬(wàn)幸。
手術(shù)方案很明確，即探查海綿竇段動(dòng)眼神經(jīng)，去除可能存在的骨折片，若存在神經(jīng)斷裂，則嘗試進(jìn)行原位吻合修復(fù)。采用Dolenc顳前經(jīng)海綿竇入路。
額顳切口，顳前開(kāi)顱。白色箭頭所指為頭皮和顱骨及硬膜上的利器扎入部位。
先打開(kāi)硬膜，探查海綿竇外側(cè)壁的利器入口（白色箭頭）確實(shí)存在。
Hakuba技術(shù)掀開(kāi)海綿竇前部的外側(cè)壁外層。
Dolenc三角已基本顯露。剩余前床突骨質(zhì)無(wú)需磨除。
此時(shí)已可在硬膜間顯露利器進(jìn)入海綿竇的破口（白色箭頭）。
在COM（頸動(dòng)脈動(dòng)眼神經(jīng)膜）外側(cè)切開(kāi)海綿竇外側(cè)壁內(nèi)層（動(dòng)眼神經(jīng)的神經(jīng)外膜層），即可顯露出海綿竇段動(dòng)眼神經(jīng)。
發(fā)現(xiàn)一骨折片（白色箭頭）嵌入動(dòng)眼神經(jīng)內(nèi)。
剝離子取出該骨折片，可見(jiàn)動(dòng)眼神經(jīng)兩個(gè)斷端。
三年隨訪效果，能有如此恢復(fù)，足以稱(chēng)之為奇跡。
五個(gè)病例，雖然不是最為復(fù)雜的顱底病變，但也涵蓋了從中顱底的眶上裂到巖骨嵴，從前組顱神經(jīng)到面聽(tīng)神經(jīng)，從硬膜外到硬膜內(nèi)，從腫瘤到外傷的各種有意思的案例，每一個(gè)都需要術(shù)者進(jìn)行不同的個(gè)性化思考和設(shè)計(jì)，利用完備的解剖學(xué)知識(shí)和顯微外科技巧進(jìn)行實(shí)施。最重要的是，一切以患者的神經(jīng)功能為出發(fā)點(diǎn)，我想這也正是我們“顱底-功能”領(lǐng)域最首要的原則。感謝老師和患者，給予我學(xué)習(xí)和成長(zhǎng)的機(jī)會(huì)。
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