醫(yī)案練習：吃飯就吐三個月的半夏瀉心湯證

枝上有花開 2022-07-10 發(fā)布于河南

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作者：程永民

醫(yī)案練習：女，54歲，嘔吐三月，吃飯必吐，多為清水，雜有食物。心下脹滿，精神尚可。不易消化，噯氣，泛酸，吸入冷空氣嘔吐便頃刻發(fā)作。大便溏，一天兩三次?？诟煽诳?，舌淡紅，苔薄黃，脈沉細弱，心下痞，腹軟無壓痛。

1.釋證

吃飯必吐，多為清水，雜有食物-里。

心下脹滿，不易消化，噯氣，泛酸，吸入冷空氣嘔吐便頃刻發(fā)作-里。

大便溏，一天兩三次-里。

口干口苦-半，

舌淡紅，苔薄黃里，

脈沉細弱，心下痞，腹軟無壓痛-里

2.辨證

心下痞，嘔吐，口干口苦，心下脹滿，大便溏，心下痞導致上熱下寒的瀉心湯證；

噫氣，有氣滯；

吐清水，反酸，大便溏，有水飲；

吸冷空氣就嘔吐，大便溏，里寒。

脈沉細弱，陰。

陰陽：陰

表里：半，里

虛實：實

寒熱：夾雜

3.大局

嘔，利，痞，上熱下寒心下痞。

4.開方

半夏瀉心湯加陳皮白術茯苓附子

半夏黃芩黃連黨參干姜炙甘草大棗陳皮白術茯苓附子

【擬黃連湯原方治之：

黃連4.5g 黨參10g 桂枝4.5g 炙甘草4.5g 干姜4.5g 半夏15g 大棗6枚三劑

二診：嘔吐已止，微有惡心?？诟煽诳啵餐伲θ员↑S，脈象沉細。原方加白術15g ，茯苓10g ，三劑?！?/span>

按：瀉心湯證嘔利痞，一般用半夏瀉心湯，上逆厲害用生姜瀉心湯，津液虛用甘草瀉心湯。如果有了半表半里證，就是柴胡湯了。柴胡湯偏半表半里，瀉心湯偏里，所以柴胡劑用黃芩，瀉心湯用黃連黃芩。

只要是用了瀉心湯，大方向正確，效果就會好。

心下痞，是心下水和熱結，造成局部的淤堵，而腸胃整體是寒的。中焦滯澀不通，上熱下寒，寒熱夾雜，屬于厥陰病范疇。

這個病人心下痞，胃里有水飲，胃弱，所以一吃飯就嘔吐。用瀉心湯苦破心下痞，干姜溫里，人參大棗炙甘草補津液；用茯苓白術利水，病人就不嘔了。如果病人沒有心下痞，食谷即嘔，是腸道淤堵，腸胃又寒，吳茱萸是對證的。

九方皋相馬

穆公見之，使行求馬。三月而反，報曰：“已得之矣，在沙丘?！蹦鹿唬骸昂务R也?”對曰：“牝而黃?！笔谷送≈刀P。穆公不說，召伯樂而謂之曰；“敗矣，子所使求馬者！色物牝牡尚弗能知，又何馬之能知也?”伯樂喟然太息曰：“一至于此乎！是乃其所以千萬臣而無數者也。若皋之所觀天機也，得其精而忘其麤，在其內而忘其外；見其所見，不見其所不見，視其所視，而遺其所不視。若皋之相馬，乃有貴乎馬者也?！瘪R至，果天下之馬也。

注：九方皋相馬，只看馬是不是天下之馬，超越了馬的顏色、雌雄等外相，這是相天下之馬的大局。辨證抓大局也是如此，抓大方向，不要糾結于一證一藥，大方向正確，療效必定好；大方向錯了，糾結于一點忘了大局就是撿了芝麻丟了西瓜。