1. 病因：

遺傳因素：基因遺傳；環(huán)境因素：過(guò)敏源

2. 發(fā)病機(jī)制：

（1）氣道免疫-炎癥機(jī)制：

一方面 ，活化的輔助性Th2細(xì)胞產(chǎn)生白介素（IL）如 IL -4、IL -5和 IL -13等激活B淋巴細(xì)胞并合成特異性{{IgE}}，后者結(jié)合于肥大細(xì)胞和{{嗜堿性粒細(xì)胞}}等表面的IgE受體 。

若變應(yīng)原再次進(jìn)人體內(nèi)，可與結(jié)合在細(xì)胞表面的IgE交聯(lián) ，使該細(xì)胞（肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞）合成并釋放多種活性介質(zhì) ,導(dǎo)致氣道平滑肌收縮、黏液分泌增加和炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，產(chǎn)生哮喘的臨床癥狀，這是一個(gè)典型的變態(tài)反應(yīng)過(guò)程。

（2）氣道高反應(yīng)性：

是指氣道對(duì)各種刺激因子如變應(yīng)原、理化因素、運(yùn)動(dòng)、藥物等呈現(xiàn)的高度敏感狀態(tài)，接觸這些刺激因子時(shí)氣道出現(xiàn)過(guò)強(qiáng)或過(guò)早的收縮反應(yīng)。目前普遍認(rèn)為氣道慢性炎癥是導(dǎo)致AHR的重要機(jī)制之一。

（3）神經(jīng)機(jī)制：支氣管哮喘與β-腎上腺素受體功能低下和迷走神經(jīng)張力亢進(jìn)有關(guān)。

3.病理

支氣管哮喘是由嗜酸粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等參與的氣道慢性炎癥，以及氣道黏膜下組織水腫，變應(yīng)原可使該細(xì)胞合成并釋放多種活性介質(zhì)導(dǎo)致氣道平滑肌痙攣、腺體分泌亢進(jìn)及黏液清除障礙和氣道壁炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，產(chǎn)生哮喘的臨床癥狀，這是一個(gè)典型的變態(tài)反應(yīng)過(guò)程，可引起氣道狹窄，氣流受限。

氣道慢性炎癥作為哮喘的基本特征，存在于所有的哮喘病人，表現(xiàn)為氣道上皮下肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及中性粒細(xì)胞等的浸潤(rùn)。

1. 癥狀典型癥狀為

發(fā)作性伴有哮鳴音的{{呼氣性}}呼吸困難，可伴有氣促、胸悶或咳嗽。

癥狀可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)作，并持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)天，可經(jīng)平喘藥物治療后緩解或自行緩解。夜間及凌晨發(fā)作或加重是哮喘的重要臨床特征。

也有的哮喘患者以反復(fù)發(fā)作性干咳、胸悶為主要癥狀的不典型表現(xiàn)，

咳嗽變異性哮喘：僅以咳嗽為唯一癥狀；特點(diǎn)：日輕夜重。

運(yùn)動(dòng)型哮喘：多于運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)胸悶、咳嗽和呼困。

胸悶變異性哮喘：以胸悶為唯一癥狀的不典型哮喘。

2. 體征

發(fā)作時(shí)典型的體征為雙肺可聞及廣泛的哮鳴音，呼氣音延長(zhǎng)。

但非常嚴(yán)重的哮喘發(fā)作 ，哮鳴音反而減弱，甚至完全消失 ，表現(xiàn)為“沉默肺”，是病情危重的表現(xiàn)。

（一 ） 痰嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)

（二 ） 肺功能檢查明確診斷首選的檢查

肺功能檢查-急性發(fā)作期-小氣道阻塞FEV1/FVC%＜70%

支氣管激發(fā)試驗(yàn)-穩(wěn)定期-吸入激發(fā)劑- FEV1下降＞20%

支氣管舒張?jiān)囼?yàn)-急性發(fā)作期-吸入β2受體激動(dòng)劑-FEV1增加＞12%，絕對(duì)值＞200ml，判斷結(jié)果為陽(yáng)性

1.通氣功能檢測(cè)

哮喘發(fā)作時(shí)呈阻塞性通氣功能障礙表現(xiàn)，用力肺活量（FVC）正?；蛳陆?/span>，第一秒用力呼氣容積（FEV,）、1 秒率 （FEV 1/FVC% ）以及最高呼氣流量（PEF）均下降；殘氣量及殘氣量與肺總量比值增加。其中以FEV1/FVC%＜70%或 FEV ，低于正常預(yù)計(jì)值的80%為判斷氣流受限的最重要指標(biāo)。緩解期上述通氣功能指標(biāo)可逐漸恢復(fù)。

2.支氣管激發(fā)試驗(yàn)（BPT）

用于測(cè)定氣道反應(yīng)性。如 FEV1下降＞20% ，判斷結(jié)果為陽(yáng)性，提示存在氣道高反應(yīng)性。BPT 適用于非哮喘發(fā)作期、FEV1在正常預(yù)計(jì)值70% 以上病人的檢查。

發(fā)作性干咳、胸悶，無(wú)明顯哮鳴音，符合不典型哮喘的特征，應(yīng)進(jìn)一步做支氣管激發(fā)試驗(yàn)以確診。

3.支氣管舒張?jiān)囼?yàn)（BDT）

用于測(cè)定氣道的可逆性改變 。常用吸入支氣管舒張劑有沙丁胺醇、特布他林。當(dāng)吸入支氣管舒張劑20 分鐘后重復(fù)測(cè)定肺功能，F(xiàn)EV1較用藥前增加＞12% ,且其絕對(duì)值增加＞200ml，判斷結(jié)果為陽(yáng)性，提示存在可逆性的氣道阻塞。

4.呼吸流量峰值（PEF）及其變異率測(cè)定

哮喘發(fā)作時(shí)PEF下降。由于哮喘有通氣功能時(shí)間節(jié)律變化的特點(diǎn)，監(jiān)測(cè)PEF日間、周間變異率有助于哮喘的診斷和病情評(píng)估。

（三） 胸部X線(xiàn)/CT檢查

胸部X 線(xiàn)可見(jiàn)兩肺透亮度增加，呈過(guò)度通氣狀態(tài)，緩解期多無(wú)明顯異常。胸部 CT 在部分病人可見(jiàn)支氣管壁增厚、黏液阻塞。

（四 ） 特異性變應(yīng)原檢測(cè)

外周血變應(yīng)原特異性IgE增高

（五 ） 動(dòng)脈血?dú)夥治?/strong>

嚴(yán)重哮喘發(fā)作時(shí)可出現(xiàn)缺氧。由于過(guò)度通氣可使PaCO2下降，pH上升，表現(xiàn)為{{呼吸性堿中毒}}。

若病情進(jìn)一步惡化，可同時(shí)出現(xiàn)缺氧和 CO2 滯留（PaO?降低、PaCO?升高、PH降低），表現(xiàn)為呼吸酸中毒。

pH正常值7.35～7.45，pH＜7.35失代償性酸中毒，pH＞7.45失代償性堿中毒.

PaCO?正常值35～45mmHg，PaCO?＜35呼吸性堿中毒，PaCO?＞45呼酸

PaO?正常值80～100mmHg，PaO?＜60即表示呼衰

（六 ） 呼出氣一氧化氮（FeNO）檢測(cè)

（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)：

1. 典型哮喘的臨床癥狀和體征

（1） 反復(fù)發(fā)作喘息、氣急，胸悶或咳嗽，夜間及晨間多發(fā)，常與接觸變應(yīng)原、冷空氣、理化刺激以及病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。

（2 ） 發(fā)作時(shí)雙肺可聞及散在或彌漫性哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。

（3 ） 上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解。

2. 可變氣流受限的客觀檢查

① 支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性 ;② 支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性 ;③ 平均每日PEF晝夜變異率＞10%或 PEF周變異率＞20%。

符合上述癥狀和體征，同時(shí)具備氣流受限客觀檢查中的任一條，并除外其他疾病所引起的喘息、 氣 急 、胸悶和咳嗽，可以診斷為哮喘。

（二 ） 哮喘的分期

哮喘可分為急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期和臨床緩解期。

早期：PaO2下降，PaCO2下降，呼堿

后期：PaO2下降，代酸，PaCO2上升 呼酸

1、急性發(fā)作期：

危重：病人不能講話(huà)，嗜睡或意識(shí)模糊，{{胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)}}，哮鳴音減弱甚至消失，脈率變慢或不規(guī)則，

嚴(yán)重低氧血癥和高二氧化碳血癥，pH降低。

（二）鑒別診斷：

1. 左心衰竭引起的呼吸困難

該病與重癥哮喘癥狀相似 ，極易混淆。若一時(shí)難以鑒別，可霧化吸人β2 受體激動(dòng)劑或靜脈注射氨茶堿緩解癥狀后進(jìn)一步檢查。忌用腎上腺素或嗎啡。 

2.慢性阻塞性肺疾?。–OPD）

對(duì)中老年病人，嚴(yán)格將慢阻肺和哮喘區(qū)分有時(shí)十分困難，用支氣管舒張劑和口服或吸人激素作治療性試驗(yàn)可能有所幫助。如病人同時(shí)具有哮喘和慢阻肺的特征，可以診斷哮喘合并慢阻肺或慢阻肺合并哮喘。

3.上氣道阻塞

中央型支氣管肺癌、氣管支氣管結(jié)核、復(fù)發(fā)性多軟骨炎等氣道疾病或異物氣管吸入，導(dǎo)致支氣管狹窄或伴發(fā)感染時(shí)，可出現(xiàn)喘鳴或類(lèi)似哮喘樣呼吸困難，肺部可聞及哮鳴音，三凹征。

4.變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌?。ˋBPA）

1、對(duì)因治療：脫離過(guò)敏原

2、藥物治療

①急性發(fā)作期：緩解癥狀

短效β2受體激動(dòng)劑（SABA）

短效抗膽堿能藥物（SAMA）

短效茶堿

靜脈使用激素

②穩(wěn)定期：控制炎癥

吸人型糖皮質(zhì)激素（ICS）

長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑（LABA）

白三烯調(diào)節(jié)劑

緩釋茶堿

色甘酸鈉

抗IL-5藥

3.首選藥物

①急性發(fā)作期

首選吸入（SABA）沙丁胺醇、特布他林

效果欠佳：靜脈使用糖皮質(zhì)激素

出現(xiàn)精神癥狀——機(jī)械通氣

②穩(wěn)定期

觀察——吸入型的糖皮質(zhì)激素（ICS）——效果不好ICS+β2受體激動(dòng)劑LABA（沙美特星）（先低劑量，不行吸高劑量）——加白三烯調(diào)節(jié)劑

——在添加每天口服小劑量糖皮質(zhì)激素。

4.預(yù)防

色甘酸鈉

最有效的藥物：糖皮質(zhì)激素

支氣管哮喘患者發(fā)作時(shí)禁用的藥物是嗎啡，可抑制呼吸中樞，降低呼吸中樞對(duì)二氧化碳的敏感性，故不可用于支氣管哮喘患者發(fā)作。

穩(wěn)定期

1.確定并減少危險(xiǎn)因素接觸

脫離過(guò)敏原

2. 藥物治療 ：分為控制性藥物和緩解性藥物。

（1）{{糖皮質(zhì)激素}}：是目前控制哮喘最有效的藥物。分為吸入、口服和靜脈用藥。

吸入：目前哮喘長(zhǎng)期治療的首選藥物。常用藥物有布地奈德等。

為減少吸人大劑量素的不良反應(yīng)，可采用低、中劑量ICS與長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑 、白三烯調(diào)節(jié)劑或緩釋茶堿聯(lián)合使用。

口服：常用潑尼松和潑尼松龍。用于吸人激素?zé)o效或需要短期加強(qiáng)治療的病人。

靜脈：重度或嚴(yán)重哮喘發(fā)作時(shí)應(yīng)及早靜脈給予激素。

（2）β2受體激動(dòng)劑：分為長(zhǎng)效SABA和短效LABA

SABA：為治療哮喘急性發(fā)作的首選藥物。支氣管舒張劑，常用藥物有沙丁胺醇和特布他林，首選吸入給藥。

LABA：與ICS聯(lián)合是目前最常用的哮喘控制性藥物。常用LABA有沙美特羅和福莫特羅。LABA不能單獨(dú)用于哮喘的治療。

（3）白三烯調(diào)節(jié)劑： 調(diào)節(jié)白三烯的生物活性而發(fā)揮抗炎作用，同時(shí)可以舒張支氣管平滑肌，是目前除ICS外唯一可單獨(dú)應(yīng)用的哮喘控制性藥物，可作為輕度哮喘ICS的替代治療藥物和中、重度哮喘的聯(lián)合治療用藥，尤適用于阿司匹林哮喘、運(yùn)動(dòng)性哮喘和伴有過(guò)敏性鼻炎哮喘病人的治療。常用藥物有孟魯司特和扎魯司特。ICS+β2受體激動(dòng)劑LABA（沙美特星）效果不佳，首先選擇采用白三烯調(diào)節(jié)劑。

支氣管哮喘氣道炎癥的藥物主要有糖皮質(zhì)激素、LT調(diào)節(jié)劑、酮替芬和新一代組胺H?受體拮抗劑如阿司咪唑、曲尼司特、氯雷他定。

（4）茶堿類(lèi)藥物舒張支氣管和氣道抗炎作用，是目前治療哮喘的有效藥物之一?？诜河糜谳p至中度哮喘急性發(fā)作以及哮喘的維持治療。靜脈：主要用于重癥和危重癥哮喘。

（5）抗膽堿藥：舒張支氣管、減少黏液分泌的作用。SAMA主要用于哮喘急性發(fā)作的治療，LAMA主要用于哮喘合并慢阻肺以及慢阻肺病人的長(zhǎng)期治療。

（6）抗IgE抗體

（7）抗IL-5治療

3.急性發(fā)作期的治療

急性發(fā)作的治療目標(biāo)是盡快緩解氣道痙攣，糾正低氧血癥，恢復(fù)肺功能， 預(yù)防進(jìn)一步惡化或再次發(fā)作，防治并發(fā)癥，意識(shí)改變(需進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣)。