3.各司其屬到知犯何逆

“辨癥求機(jī)”思維是中醫(yī)理論轉(zhuǎn)化到臨床實(shí)踐的重要環(huán)節(jié)?！氨姘Y求機(jī)”思維，需要兩個(gè)階段，一是循證階段，學(xué)習(xí)中醫(yī)理論、樹(shù)立“陰陽(yáng)神氣”觀，養(yǎng)成病機(jī)的邏輯思維模式，再跟師臨床，進(jìn)行實(shí)實(shí)在在的“辨癥求機(jī)”思維的訓(xùn)練。二是求證階段，以“各司其屬”地“知犯何逆”為求證方法。“辨癥求機(jī)”從循證到求證，就實(shí)現(xiàn)理論到臨床的轉(zhuǎn)化。

循證和求證是“辨癥求機(jī)”必須的兩個(gè)基本階段。中醫(yī)循證是在遵循《內(nèi)經(jīng)》前提下，通過(guò)療效反觀從“平脈辨證”中導(dǎo)出具有廣泛指導(dǎo)意義的病機(jī)學(xué)說(shuō)，進(jìn)而豐富和發(fā)展中醫(yī)理論，從張仲景的六經(jīng)學(xué)說(shuō)、李東垣的的內(nèi)傷脾胃學(xué)說(shuō)，到葉天士的衛(wèi)氣營(yíng)血久病入絡(luò)，唐容川的血證論等等，概莫例外。謹(jǐn)守病機(jī)不僅是中醫(yī)形成新的病機(jī)理論的循證原則，而且是臨床“辨癥求機(jī)”的循證原則。

病機(jī)的一切理論作為臨床普遍東西的反映，不包含對(duì)象一切具體的、偶然的、個(gè)別的、隨機(jī)的特征，但它是從歷史的、廣泛的個(gè)別和特殊中抽象出來(lái)并且經(jīng)臨床實(shí)踐檢驗(yàn)證實(shí)的，又包含了豐富的、特殊的東西和個(gè)別的東西，因此，“謹(jǐn)守病機(jī)”循證在把握規(guī)律的同時(shí)，也就在某種程度上認(rèn)識(shí)這一規(guī)律所表現(xiàn)的全部個(gè)別情況。從一般角度看，“謹(jǐn)守病機(jī)”遵循的病機(jī)理論具有極大的重復(fù)性，適用于不同時(shí)空的臨床病人；從個(gè)別角度看，臨床的病機(jī)結(jié)論又難以絕對(duì)完全等同地再現(xiàn)，不能機(jī)械地照搬什么標(biāo)準(zhǔn)。不了解中醫(yī)理論這種普遍與個(gè)別的辯證法，就談不上循證，更談不上辨證論治。

循證是理論學(xué)習(xí)解決的問(wèn)題，求證是臨床思維解決的問(wèn)題。求證分前后遞進(jìn)關(guān)聯(lián)的兩個(gè)基本環(huán)節(jié)-“各司其屬”和“知犯何逆”?！案魉酒鋵佟焙汀爸负文妗钡呐R床過(guò)程，反映了《黃帝內(nèi)經(jīng)》和《傷寒論》的邏輯同一性。

《素問(wèn).至真要大論》的“各司其屬”，緊接病機(jī)十九條后提出。從內(nèi)容上看，病機(jī)十九條包含了兩個(gè)基本內(nèi)容，一是癥狀，二是病位、病性和病邪等病機(jī)要素；從邏輯意義上看，是對(duì)“審察病機(jī)，無(wú)失氣宜”的具體說(shuō)明，即如何“審察病機(jī)”，審察哪些病機(jī)?？梢院?jiǎn)單表示為：癥狀→病機(jī)要素（病位、病性和病邪要素）。

“岐伯曰：審察病機(jī)，無(wú)失氣宜，此之謂也。帝曰：愿聞病機(jī)何如？岐伯曰：諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝。諸寒收引，皆屬于腎。諸氣膹郁，皆屬于肺。諸濕腫滿，皆屬于脾。諸熱瞀瘈，皆屬于火。諸痛癢瘡，皆屬于心。諸厥固泄，皆屬于下。諸痿喘嘔，皆屬于上。諸禁鼓慄，如喪神守，皆屬于火。諸痙項(xiàng)強(qiáng)，皆屬于濕。諸逆沖上，皆屬于火。諸脹腹大，皆屬于熱。諸躁狂越，皆屬于火。諸暴強(qiáng)直，皆屬于風(fēng)。諸病有聲，鼓之如鼓，皆屬于熱。諸病胕腫，痛酸驚駭，皆屬于火。諸轉(zhuǎn)反戾，水液渾濁，皆屬于熱。諸病水液，澄澈清冷，皆屬于寒。諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱。故《大要》曰：謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬，有者求之，無(wú)者求之，盛者責(zé)之，虛者責(zé)之，必先五勝，疏其血?dú)?，令其調(diào)達(dá)，而致和平，此之謂也?！?/span>

《素問(wèn)·至真要大論》用“諸**皆屬于*”的格式，進(jìn)行“審察病機(jī)”思維的邏輯規(guī)范，確立了癥狀→病機(jī)思維的基本程序。任何疾病的發(fā)生、發(fā)展變化都是外部環(huán)境“氣宜”相關(guān)的，相關(guān)的“氣宜”影響生命的因應(yīng)變化，但不同病人的氣化活動(dòng)是有差異的，對(duì)“氣宜”的感應(yīng)性和反應(yīng)性調(diào)節(jié)是動(dòng)態(tài)變化的，因此，掉眩、腫滿、喘嘔等等疾病現(xiàn)象，和病機(jī)的聯(lián)系不是機(jī)械的、線性的。學(xué)習(xí)病機(jī)十九條的“諸**皆屬于*”，不是要我們到臨床去對(duì)號(hào)入座，而是要明確癥狀和病機(jī)的生命聯(lián)系，運(yùn)用病機(jī)邏輯去分析癥狀，培養(yǎng)“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬”的邏輯思維。

“各司其屬”的“各”有兩層含義，一是癥狀之“各”，二是病機(jī)之“各”。不同的癥狀，和不同的病機(jī)要素，存在一定的聯(lián)系規(guī)律。如肌表的癥狀一般反應(yīng)肌表的病位，虛象的癥狀一般反應(yīng)虛性的病機(jī)，除此之外，癥狀和病機(jī)的聯(lián)系還存在真假正反的聯(lián)系，如“大實(shí)有羸狀，至虛有盛候”等病機(jī)聯(lián)系。因此，“各”不是對(duì)號(hào)入座，而是要“司其屬”。

“各司其屬”遵循兩個(gè)原則：

一個(gè)是“無(wú)失氣宜”地“各司其屬”。司，古漢語(yǔ)有五種含義，包含了主持、掌管和偵查，“各司其屬”的“司”，就具有主持、掌管和偵查的意義，在于說(shuō)明，癥狀的疾病表現(xiàn)，不是無(wú)源之水，無(wú)本之木，而是病機(jī)的外在表現(xiàn)，因病機(jī)而變化，“司其屬”就是要分析各個(gè)癥狀的內(nèi)在病機(jī)性質(zhì)，不能按圖索驥。

癥狀反應(yīng)病機(jī)，病機(jī)決定癥狀，主持、掌管癥狀的表現(xiàn)。病機(jī)受天地之氣的影響，與文化環(huán)境相關(guān)，隨生命之應(yīng)而差異，臨床癥狀“各司其屬”，需要以就診病人及其環(huán)境條件為客觀實(shí)際，將癥狀和病人的生命特點(diǎn)、多維聯(lián)系的外部環(huán)境聯(lián)系起來(lái)，去“司”癥狀內(nèi)在的病機(jī)性質(zhì)。

二是責(zé)之、求之地“各司其屬”?！案魉酒鋵佟辈皇亲裱瓨?biāo)準(zhǔn)作診斷，而是運(yùn)用陰陽(yáng)五行、藏象氣血等中醫(yī)理論，進(jìn)行病性、病邪、病位和病種、病形、病勢(shì)的具體分析，通過(guò)分析獲得臨床癥狀內(nèi)涵的病機(jī)性質(zhì)。癥狀和病機(jī)的聯(lián)系有真有假，真的聯(lián)系屬于正向聯(lián)系，癥狀的病機(jī)意義和癥狀的表現(xiàn)是一致的，假的聯(lián)系屬于非正向聯(lián)系，可能是反向的、錯(cuò)亂的。因此，《素問(wèn).至真要大論》要求“各司其屬”以責(zé)之、求之，《傷寒論》則要求在“觀其脈證”的前提下，“辨**病脈證”以“知犯何逆”。

《傷寒論》和《黃帝內(nèi)經(jīng)》具有一脈相承的邏輯關(guān)系。有人認(rèn)為：“張仲景主要依據(jù)了《湯液經(jīng)法》、《神龍本草經(jīng)》，而并不是《內(nèi)經(jīng)》。又據(jù)張仲景治學(xué)態(tài)度是'博采眾方’，可知他還博采了《帛書(shū)》一類(lèi)醫(yī)術(shù)及其它經(jīng)方家的內(nèi)容。鑒此，《傷寒雜病論》應(yīng)隸屬《漢書(shū)》所載的'經(jīng)方家’派系。”（馮世綸，張長(zhǎng)恩主編，中國(guó)湯液經(jīng)方（傷寒雜病論傳真）.人民軍醫(yī)出版社，2005：6.）《素問(wèn)·至真要大論》把病機(jī)作為疾病本質(zhì)，是治療的目標(biāo)；《傷寒論》把“逆”的病機(jī)性質(zhì)作為“證”本質(zhì)，是“隨證治之”的臨床依據(jù)，僅此一點(diǎn)，我們就無(wú)法否定《傷寒論》和《黃帝內(nèi)經(jīng)》客觀存在的、密不可分的邏輯關(guān)系，何況陰陽(yáng)，何況膀胱、氣血、營(yíng)衛(wèi)等的概念的同一性了。