天皰瘡屬于大皰型皮膚病，為皮科重癥，雖然糖皮質激素極大地改善了天皰瘡和類天皰瘡的預后，但重癥患者往往需要較大的劑量和較長的治療時間，從而產(chǎn)生一系列糖皮質激素的副作用，甚至死于糖皮質激素的并發(fā)癥。2004－1月—2009－1月，筆者采用中西醫(yī)結合的方法治療天皰瘡40例，療效滿意，總結報道如下：河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院皮膚科宋群先

1一般資料 

選擇本院皮膚科住院的尋常型天皰瘡患者40例，其中男23人，女17例；年齡30～81歲，平均43.5±0.97歲；病程20 d～5年，平均3.2±0.27年；合并冠心病、高血壓3例，合并慢性支氣管炎1例，合并糖尿病3例，合并腦梗塞2例，合并消化道潰瘍2例，合并胃癌1例，合并肺癌1例。所有病例均經(jīng)臨床、皮膚組織病理和皮膚 皮膚直接免疫熒光證實為天皰瘡。

2診斷標準

在外觀正常的皮膚或紅斑基礎上出現(xiàn)松弛性水皰，皮損可以發(fā)生在身體的任何部位，以頭、面、頸及胸背多見。尼氏征陽性。大部分患者伴有粘膜損害。組織病理改變：基底細胞層上裂隙或表皮內水皰，可以累及附屬器上皮，皰內可見基層松解細胞。真皮淺層有是中性白細胞、是酸性白細胞及淋巴細胞浸潤。直接免疫熒光：表皮棘細胞間熒光，系lgG和C3沉積。

3治療方法

3.1西醫(yī)治療

糖皮質激素首選潑尼松，用量每日1-1.5mg/kg.按皮損占體表面積的10%、30%、50%分為輕、中、重癥，強的松的初始劑量為40、60、80mg，每日一次，口服。復發(fā)者在原始劑量的基礎上遞加50%，皮損完全控制后10-14天開始減量，最初1-2周減總量的10-20%，以后減量速度逐漸放慢，維持治療需2-3年，甚至更長。

免疫抑制劑環(huán)磷酰胺片50-100mg/日，雷公藤多甙片20,每日三次，口服。

3.2中醫(yī)辨證分為四型：

    熱毒熾盛型：本型發(fā)病急聚，以尋常型、紅斑型、落葉型天皰瘡多見。癥見水皰發(fā)展迅速，甚至融合成片，口腔黏膜常被侵犯，伴身熱、口渴、大便干、小便黃，舌質紅降，苔黃膩，脈弦滑數(shù)。治以清熱除濕，涼血解毒。藥用：羚羊角2g、白茅根30g、天花粉15g、生石膏30g、蓮子心10g、梔子15g、黃連10g、大青葉20g、生地黃30g、地丁15g、重樓15g、白花蛇舌草30g、車前子30g、冬瓜皮15g。

    心火脾濕型：主癥遍身爎將大皰，糜爛滲出面大，心煩，身熱口渴，口舌糜爛，大便干，小便短赤，舌質紅，苔微黃，脈弦滑數(shù)。治以瀉心涼血，清脾除濕，藥用赤苓皮15g、生白術15g、黃芩15g、梔子15g、澤瀉15g、茵陳15g、枳殼15g、生地黃30g、竹葉15g、燈芯草15g、蓮子心10g、黃連10g。

    脾虛濕盛型：多見于亞急性發(fā)作或有繼發(fā)感染者，常呈慢性遷延不愈，水泡反復出現(xiàn)，破潰浸水浸淫成片，時輕時重，常伴口腔潰瘍，并有胸腹脹滿，四肢沉重，大便溏瀉，舌淡紅，苔白，或膩，脈緩。治法宜健脾益氣除濕解毒。藥用：生白術10g、生枳殼10g、薏苡仁30g、生芡實10g、萆薢15g、扁豆15g、茵陳15g、金銀花30g、黃柏15g、茯苓皮15g、冬瓜皮15g、馬齒莧15g、車前子30g、澤瀉15g。

   氣陰兩傷型： 此型多見于疾病后期，各型的后期都可以出現(xiàn)此型癥狀。患者抵抗力下降，舊皰大部分結痂，痂皮未能脫落，偶有新皰出現(xiàn)，自覺午后潮熱，五心煩熱，氣短懶言，四肢無力，舌淡，苔白或鏡面舌，脈沉細微數(shù)。治法宜益氣養(yǎng)陰，清解余熱，藥用：南北沙參15g、石斛15g、麥冬15g、玄參15g、黃芪30g、生地30g、金銀花30g、公英15g、丹皮15g、黃連10g等。

  全部病例均采用中西醫(yī)結合治療方法，中醫(yī)采用辨證治療，西醫(yī)首選糖皮質激素，在病情較嚴重、口服大劑量激素仍不能控制而有不宜繼續(xù)加量的患者，加用免疫抑制劑。外治療法：外治原則主要是消炎，收斂，預防繼發(fā)感染。水皰較大未破不能自行吸收的，可用皰液抽取術將皰液抽出，若水皰破后糜爛滲出者可用1：5000的黃連素水紗布郵票貼敷，若糜爛面已干燥結痂，可用黃連紫草膏外涂，脫去厚痂再處理創(chuàng)面。療程四周。

5療效判定標準

痊愈：原發(fā)皮損全部消退，且無新發(fā)皮損，完全停用激素超過1周。顯效：原發(fā)皮損完全消退，無新發(fā)損害，維持量激素小于10mg。有效：新發(fā)水泡少于5個/d，激素大于10mg/d。無效：新發(fā)水皰超過5個/d，復治患者激素增加至維持量的2倍不能控制病情。

6結果 

40例中痊愈35例，顯效2例，有效2例，無效1例，有效率占97.5%。

7討論

天皰瘡是一種大皰性病死率較高危重皮膚病，目前西醫(yī)首選糖皮質激素，能夠迅速控制病情，大大地降低了死亡率，但是激素用量大，維持時間長，在治療過程中出現(xiàn)許多激素副作用，如高血壓，糖尿病，骨質疏松，股骨頭壞死，消化道潰瘍，真菌、病毒、細菌感染等。年齡越大，合并癥越多，激素副作用越多，而且這些合并癥和副作用已變成天皰瘡死亡的主要原因。一直以來，皮膚科臨床工作者都在尋找一種安全有效的方法來盡可能的發(fā)揮激素的治療作用，控制病情，而又能最大限度地防止其副作用，避免并發(fā)癥的發(fā)生。免疫抑制劑、血漿置換療法、大劑量免疫球蛋白靜脈注射是目前西醫(yī)常用的一些輔助治療方法，能從一定程度上加快激素遞減的速度，迅速控制病情，但免疫抑制劑本身也有許多副作用，血漿置換也會帶來新的感染大劑量免疫球蛋白靜脈注射價格昂貴，給病人帶來巨大的經(jīng)濟負擔，病人難以承受。

  天皰瘡病名最早出現(xiàn)于宋代竇漢卿《瘡瘍經(jīng)驗全書》，《外科秘錄》論天皰瘡說：“天皰瘡……乃毒結于皮毛，而不入于營衛(wèi)，……此皰乃肺氣虛而火毒結于肺，因肺氣虛而患之也?！薄锻饪普凇分刑岬健疤彀捳?，乃心火妄動，脾濕隨之……，上體者，風熱多于濕熱，……下肢者濕熱多于風熱?！闭f心火妄動排斥肌膚，脾濕不運充斥皮膚，形成水皰。[1]此外還有外感風濕熱邪為患形成本病。邪毒久蘊又可損傷臟腑，耗傷氣陰，以致濕熱、毒熱、血熱、氣陰兩傷等病機產(chǎn)生。故臨床將天皰瘡分為以上四型，治療方面以清熱解毒，健脾除濕，益氣健脾扶正為法。清熱則斬其羽翼，除濕則能調整機體水液代謝，給濕邪以出路，益氣養(yǎng)陰則能調整臟腑功能，提高機體免疫力，從而能減少激素的用量，使激素減量速度加快，因而可以減少或避免由激素引起的副作用，從而降低死亡率。而且經(jīng)現(xiàn)代藥理研究，這些中藥具有抗菌和抑菌作用以及利水作用，能促進創(chuàng)面干燥，減少感染的機會。運用中醫(yī)治療時，必須根據(jù)病人情況辨證論治，及時更換方藥，才能提高療效。天皰瘡為本虛標實證，根據(jù)中醫(yī)急則治其標，急性期治療應放在清熱除濕，清熱解毒，涼血解毒上。又因治病必求其本，本病到后期或慢性期，多由于毒熱或濕熱耗傷氣血，出現(xiàn)氣陰兩傷之證，故后期應以養(yǎng)陰益氣為主，佐以除濕解毒或清熱解毒。