畢煥洲博士

陰莖勃起功能障礙(erectile dysfunction，ED)是指陰莖持續(xù)（至少6個(gè)月）不能達(dá)到和維持足夠的勃起硬度以獲得幸福的性生活。本病早先在西方被稱之為“性無能”（impotence），我國稱之為“陽萎”或“陽痿”。

一、勃起功能障礙的流行病學(xué)

由于歷史原因，即傳統(tǒng)上人們對(duì)性問題還是有所避諱，因此相關(guān)研究起步晚，只在近20年才有較大的發(fā)展。ED暴露性差，并不威脅生命，并且又涉及個(gè)人的隱私，同時(shí)又受文化、宗教、道德傳統(tǒng)等社會(huì)因素的影響，不是所有患者都能夠就診，也不是所有患者都能夠坦訴自己的病情。進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查必須明確疾病的概念，由于ED的概念不統(tǒng)一，其結(jié)論無可比性。還有是對(duì)象和方法欠統(tǒng)一，診斷和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)欠統(tǒng)一，選擇不相同的人群，采用不相同的調(diào)查方式等等，其結(jié)果不一樣。

1、一般人群中ED的礙患病率

患病率是指某個(gè)時(shí)間某人群中某疾病的例數(shù)與該人群同期平均人口之比；發(fā)病率是指某個(gè)時(shí)期 (一般為1年)某人群中某疾病新發(fā)例數(shù)與該人群同期平均人口之比。ED患病率與年齡相關(guān)：30歲以下<1％，40歲1．9％，50歲6．7％，60歲18．4％，70歲27％，80歲75％。1987～1989年馬薩諸塞男性老齡化研究(MMAS) 對(duì)馬薩諸塞州波士頓地區(qū)的1290名40～70歲男性進(jìn)行了調(diào)查。將ED分為輕、中、重度(完全)3級(jí)，并經(jīng)過統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)。結(jié)果40～70歲男性的ED患病率是52．0％±1．3％。輕、中、重度（完全）ED的患病率分別是17．2％、25．2％和9．6％。目前對(duì)ED在不同種族、地區(qū)和經(jīng)濟(jì)文化背景人群中分布的差異知之甚少。

2、特殊人群中ED的患病率：

（1）軀體疾病與患病率：心血管疾?。篗MAS報(bào)告經(jīng)治療的心臟病患者，校正年齡因素后，完全ED患病率為39％。據(jù)Muller調(diào)查，僅0．9％急性心肌梗塞發(fā)作與性生活有關(guān)。一般認(rèn)為高血壓患者的ED患病率是15％，且經(jīng)治療的高血壓患者發(fā)生ED可能性大。Bulpitt報(bào)告高血壓治療組、未治療組及對(duì)照組的發(fā)病率分別是24．8％、17．1％和6．9％。Jensen報(bào)告高血壓患者近半數(shù)的ED發(fā)生在用藥后。糖尿?。禾悄虿』颊逧D患病率為23％～75％，多在50％左右。Nathan指出非胰島素依賴型糖尿病(NIDDM)患者發(fā)生ED的機(jī)會(huì)是非糖尿病人群的7倍。Cavan報(bào)告糖尿病和非糖尿病人群ED患病率分別為23％和9％。MMAS報(bào)告，校正年齡因素后，經(jīng)過治療的糖尿病患者發(fā)生完全ED的可能性是28％，而一般人群是9．6％。糖尿病引發(fā)血管和神經(jīng)病變，是與ED關(guān)系最為密切的疾病之一。慢性腎功能不全：ED在慢性腎功能不全者中相當(dāng)常見，患病率40％以上，在透析者中更高達(dá)50％～75％；腎移植術(shù)后3／4患者的勃起功能得到改善。高脂血癥：研究表明血清總膽固醇(CHO)和高密度脂蛋白(HDL-C)水平與ED相關(guān)。CHO和HDL-C每升高1 mmol／L發(fā)生ED的相對(duì)危險(xiǎn)性分別是1．32和0．38。CHO大于6．21mmol／L時(shí)發(fā)生ED的可能性是4．65 mmol／L時(shí)的1．83倍，HDL-C高于1．55 mmol／L時(shí)發(fā)生ED的可能性是低于0．78 mmol／L時(shí)的0．3倍。即血清總膽固醇越高、高密度脂蛋白越低，發(fā)生ED的可能性就越大。但也有研究顯示總膽固醇與ED無關(guān)。神經(jīng)疾?。豪夏臧V呆癥患者ED患病率為53％，且發(fā)生在癡呆癥起病時(shí)。此外與ED相關(guān)的神經(jīng)疾患還有多發(fā)性硬化(71％)、中風(fēng)(86％)等。內(nèi)分泌疾病：有報(bào)道認(rèn)為與ED相關(guān)的內(nèi)分泌疾病有：垂體機(jī)能減退、性腺機(jī)能減退、高泌乳素血癥、腎上腺疾病、甲亢、甲低等。研究表明，硫酸去氫表雄酮(DHEAS)與ED有較強(qiáng)的相關(guān)性，雙氫睪酮(DHT)和氫化可的松僅與輕度ED弱相關(guān)，睪酮、性激素結(jié)合蛋白、雄烷二酮、雄烷二醇、雌激素、泌乳素、垂體促性腺激素(FSH、LH)等均不與ED相關(guān)。泌尿生殖系疾病：與ED相關(guān)的泌尿生殖系疾病有：陰莖硬結(jié)癥(30％～75％)、異常勃起等。其他：MMAS提示未經(jīng)治療的潰瘍病(18％)、關(guān)節(jié)炎(15％)和過敏癥(12％)、還有酒精性肝硬化(50％～70％)、非酒精性肝硬化 (25％)、慢性阻塞性肺病(30％)等與ED相關(guān)

（3）精神心理因素與患病率：有50％～90％抑郁癥患者對(duì)性活動(dòng)的興趣減低。另一方面，性功能障礙也常引起抑郁、焦慮。

（4）用藥與患病率：MMAS發(fā)現(xiàn)，使用降糖藥、降壓藥、心臟病用藥和擴(kuò)血管藥者完全ED的患病率分別是26％、14％、28％和36%。許多藥物可引起ED，如利尿藥、降壓藥、心臟用藥、鎮(zhèn)靜藥、抗抑郁藥、抗膽堿藥、H2受體拮抗劑、激素及相關(guān)用藥、細(xì)胞毒類藥物等。

（5）不良生活方式與患病率：

吸煙：Mannino調(diào)查4462名越戰(zhàn)退伍軍人發(fā)現(xiàn)，從未吸煙、曾吸煙和吸煙者的ED患病率分別是2．2％、2．0％和3．7％(P=0．005)。吸煙量的大小和吸煙史的長短與ED無關(guān)。Condra的調(diào)查顯示，在ED患者中，81％是吸煙者或曾經(jīng)吸煙者，19％為從未吸煙者；而一般人群中相應(yīng)的比例分別是58．3％和41．7％。MMAS結(jié)果顯示，吸煙者和不吸煙者完全ED的患病率分別為11％和9．3％ (P>0．20)。但吸煙對(duì)某些危險(xiǎn)因子(包括疾病和藥物)有放大作用。酗酒：Lemere報(bào)告17000名飲酒37年以上者，8％有ED，且戒酒多年后仍有半數(shù)未能恢復(fù)勃起功能。Whalley報(bào)告54％慢性酒精中毒者存在ED。 吸毒：國內(nèi)楊良報(bào)告吸食海洛因者陽痿患病率為32．2％。有人因相信大麻、鴉片、海洛因等毒品能增強(qiáng)性能力而吸毒，實(shí)際上長期吸毒發(fā)生ED的可能性很高。

（6）外傷、手術(shù)或其它醫(yī)源性因素與患病率：脊髓損傷或手術(shù)：骶上ED發(fā)生率為5％～8％，骶及其以下ED發(fā)生率為60％～80％，骨盆骨折合并尿道外傷ED發(fā)生率為50％～60％，經(jīng)腹會(huì)陰直腸癌根治術(shù)ED發(fā)生率為60％，腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)、主動(dòng)脈重建術(shù)、前列腺癌盆腔放療等也可發(fā)生ED。當(dāng)然，在此類ED患者，也不能忽視心理因素的作用。泌尿外科手術(shù)：泌尿外科手術(shù)與ED關(guān)系也十分密切。前列腺癌根治術(shù)患者ED發(fā)生率為90％以上，而保留神經(jīng)的術(shù)式發(fā)生ED的機(jī)會(huì)降至15％～30%；TURP術(shù)后部分或完全ED的可能性是14．6％和2．9％；恥骨上前列腺摘除和TURP術(shù)后ED患病率為10．4％和14．3％，二者無明顯差異。外科醫(yī)師應(yīng)不斷改進(jìn)術(shù)式、提高手術(shù)技巧，預(yù)防醫(yī)源性ED的發(fā)生。

二、勃起功能障礙的病因及分類

勃起功能障礙(ED)的病因十分復(fù)雜，因此，認(rèn)識(shí)ED就必須對(duì)其病因進(jìn)行分類。隨著病因的不同，ED的特點(diǎn)也不同，根據(jù)病因可將ED進(jìn)行分類。

1、心理性勃起功能障礙

如果配偶日常關(guān)系不協(xié)調(diào)，性刺激不適當(dāng)或不充分，以往有不良的性經(jīng)歷，存在影響性刺激和性興奮反應(yīng)的抑制或分散性心理因素，則可能破壞正常的性活動(dòng)反應(yīng)，導(dǎo)致性功能障礙。

（1）配偶之間感情不協(xié)調(diào)：配偶之間不和睦、不交流、不忠貞，甚至相互厭惡，必然導(dǎo)致性生活不正常。47％的男性和他們當(dāng)中68％的配偶都認(rèn)為造成性障礙的原因是情感不和。Mehler直接研究了性愛和勃起障礙的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)長期在無愛的條件下性交，正常性反應(yīng)過程不能完成，可導(dǎo)致勃起障礙。

（2）性刺激不適當(dāng)或不充分：男性在性交過程中得不到適當(dāng)和充分的性刺激，便產(chǎn)生不了足夠的性興奮使陰莖勃起。某個(gè)體要求的刺激方式可能不同。有些成年男子要求直接強(qiáng)烈的觸摸使陰莖激發(fā)勃起，而一般人依靠思維或幻想便可達(dá)到相同效果。適當(dāng)和充分性刺激十分必要。

（3）不良的性經(jīng)歷：宗教信仰、父母的性觀念、閱讀與性有關(guān)的書籍和窺見的性事件均可構(gòu)成各種各樣的性經(jīng)歷。早期性體驗(yàn)對(duì)個(gè)體似乎起異常重要的作用，兒童在成長過程中所受到的家庭對(duì)性的態(tài)度以及人與人之間的關(guān)系，特別是家庭關(guān)系的干擾，可能對(duì)以后的性活動(dòng)帶來不利影響。對(duì)手淫史的負(fù)疚感和早期性行為受到嘲弄后的羞辱感，構(gòu)成創(chuàng)傷性性經(jīng)歷，某些人因此而難以自拔。性障礙也在一些有特殊經(jīng)歷的個(gè)體中產(chǎn)生。曾體驗(yàn)過勃起失敗的男性由于心理創(chuàng)傷，即使在溫馨的氣氛中也不會(huì)主動(dòng)，哪怕是親吻。

（4）抑制因素的影響：在工作、社會(huì)、家庭壓力下，許多人出現(xiàn)生理、情感的癥狀和ED。對(duì)壓力的易感性和個(gè)體差異決定其癥狀的輕重。焦慮和抑郁是心理性性功能障礙的主要因素，對(duì)疾病、懷孕、親密行為、射精的恐懼及厭惡配偶或普通的女性，幼年所受教育形成的性罪惡感是常見的抑郁原因，可導(dǎo)致ED；焦慮和抑郁同時(shí)存在時(shí)，更易促發(fā)勃起失敗。

（5）器質(zhì)性勃起功能障礙的心理反應(yīng)：因外傷、疾病、藥物、衰老出現(xiàn)器質(zhì)性勃起功能障礙，可引起繼發(fā)性心理的異常。

2、內(nèi)分泌性勃起功能障礙：

內(nèi)分泌異?？梢餎D。有報(bào)道不同年齡組勃起功能障礙病人血清性激素異常的內(nèi)分泌性ED的發(fā)生率為16．1％。

（1）性腺功能減退癥：男子性腺(睪丸)分泌的睪酮是陰莖正常生理性勃起的一個(gè)重要因素，任何導(dǎo)致血睪酮水平降低的疾患幾乎不可避免地使勃起功能受損。睪丸功能受下丘腦一垂體性腺軸的調(diào)節(jié)。下丘腦脈沖性釋放促性腺激素（GnRH），刺激垂體前葉脈沖性釋放促黃體釋放激素（LH）和卵泡刺激素（FSH）。LH刺激睪丸的間質(zhì)細(xì)胞分泌睪酮。睪酮可反饋?zhàn)饔糜谙虑鹉X和垂體而抑制LH釋放。故該軸系的任何異常，都可引起睪丸功能障礙并導(dǎo)致勃起功能障礙，臨床上將性腺功能減退癥分為原發(fā)性和繼發(fā)性性腺功能減退癥兩類。原發(fā)性性腺功能減退患者病變部位在睪丸，其血清睪酮降低，伴有血清LH或（和）FSH升高，故又稱高促性腺素性性腺功能減退癥。這類病人大多有嚴(yán)重的不可逆轉(zhuǎn)的睪丸功能損害。先天性因素有克氏綜合征及Noonan、雙側(cè)無睪癥；后天性因素有腺體中毒、腺體損傷、全身性疾病等。繼發(fā)性性腺機(jī)能減退患者病變部位在下丘腦或垂體，血清睪酮降低，LH和FSH也降低，故又稱為低促性腺素性性腺機(jī)能減退。先天性因素有選擇性GnRH缺乏癥、選擇性LH缺乏癥、先天性低促性腺素綜合征；后天性因素有損傷（創(chuàng)傷、梗塞性疾病、腫瘤、手術(shù)、放療等），外源性或內(nèi)源性激素（雄激素、雌激素、糖皮質(zhì)激素、生長素、甲狀腺素）過多、高催乳素血癥（特發(fā)性、藥物性、腫瘤）等。

（2）甲狀腺疾患：甲狀腺素異常可以改變下丘腦-垂體-性腺軸，引起勃起功能障礙。甲狀腺功能亢進(jìn)患者體內(nèi)雌二醇分泌量增加及其代謝產(chǎn)物的清除減少，使血清雌二醇水平升高和睪酮對(duì)HCG的應(yīng)答減弱。甲亢病人性欲減退可能與甲狀腺素的高代謝作用和循環(huán)中雌二醇升高而抑制間質(zhì)細(xì)胞功能有關(guān)。此外，甲狀腺功能減退者也可發(fā)生性功能障礙，這類病人血清睪酮水平降低，睪酮代謝為苯膽烷醇酮。由于促甲狀腺素釋放激素(TRH)反饋調(diào)節(jié)，或?qū)?nèi)源性TRH的反應(yīng)增強(qiáng)，血催乳素增高的原發(fā)性甲狀腺功能減退者，也可發(fā)生勃起功能障礙。

（3）其他內(nèi)分泌疾患：肢端肥大癥者血清生長素水平升高，50％的病人性欲和性能力減退，其血LH降低，LH對(duì)GnRH的反應(yīng)減弱，提示下丘腦一垂體功能不全。肢端肥大癥患者血清催乳素升高可部分地解釋其性腺功能障礙的原因?？屡d綜合征病人血清皮質(zhì)醇水平升高，抑制LH分泌，并使血清睪酮水平下降，也可造成繼發(fā)性睪丸功能衰竭。

（4）雄激素合成減少或作用不全：幾種罕見的遺傳疾病由于酶的缺乏，使睪酮合成減少，以致出生時(shí)生殖器畸形或男性化不足。5-α還原酶異?；蛉狈π奂に厥荏w可造成雄激素耐受。雄激素耐受綜合征臨床表現(xiàn)可從僅僅不育到假兩性畸形。雄激素活性障礙者可表現(xiàn)完全或不完全的睪丸功能喪失，從而引起勃起功能障礙。

3、神經(jīng)性勃起功能障礙

大腦、脊髓、海綿體神經(jīng)、陰部神經(jīng)以及神經(jīng)末梢、小動(dòng)脈及海綿體上的感受器病變可引起ED，由于損傷的部位不同，其病理生理學(xué)機(jī)制也不同。

（1）脊髓和中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。杭顾韬椭袠猩窠?jīng)系統(tǒng)許多疾病常常并發(fā)ED，ED僅是中樞神經(jīng)系統(tǒng)廣泛病變所致多種功能障礙之一，這些功能異常通過多種途徑對(duì)性功能產(chǎn)生影響從而引起ED。脊髓水平的疾病如脊柱裂、椎間盤突出、脊髓空洞癥、腫瘤、脊髓癆、多發(fā)性硬化等可影響傳入與傳出神經(jīng)通路，導(dǎo)致勃起功能障礙。而大腦水平的疾病如腦血管意外、帕金森病、腫瘤、癲癇、早老性癡呆等可能引起下丘腦中樞功能紊亂，或脊髓中樞過度抑制而引起勃起功能障礙。

（2）脊髓外傷：脊髓外傷引起的ED取決于損傷的程度及損傷部位。上段脊髓完全損傷后，95％的病人有勃起能力（反射性勃起）；而下段脊髓完全損傷的病人，僅25％的人能保留勃起功能（心理性勃起）；但是，若為不完全損，兩組90％以上的病人保存有勃起能力。目前認(rèn)為胸腰段交感神經(jīng)通路可能傳送心理性勃起的沖動(dòng)，由于只有25％的下段脊髓完全損傷病人通過交感通路獲得勃起，顯然骶段副交感神經(jīng)元是最重要的勃起中樞。

（3）周圍神經(jīng)病變：骨盆骨折、直腸、膀胱、前列腺手術(shù)可能損傷海綿體神經(jīng)或陰部神經(jīng)，破壞神經(jīng)通路，均可導(dǎo)致勃起障礙。周圍神經(jīng)病變?nèi)缣悄虿　⒙跃凭卸尽⒕S生素缺乏等也可以引起的神經(jīng)病變，可能影響海綿體神經(jīng)末梢，致神經(jīng)遞質(zhì)缺乏。軀體感覺神經(jīng)損害造成的感覺障礙性勃起功能障礙可有正常的夜間勃起，且開始時(shí)對(duì)性刺激反應(yīng)正常，但不能維持堅(jiān)硬勃起。而副交感徑路損害引起的自主性勃起功能障礙則所有類型的勃起均受損。

4、血管性勃起功能障礙：

（1）動(dòng)脈性勃起功能障礙：各種影響陰莖內(nèi)動(dòng)脈及陰莖外動(dòng)脈的疾患，只要影響了其血液灌注，就可發(fā)生勃起障礙。最常見的動(dòng)脈病變是動(dòng)脈粥樣硬化。研究表明，動(dòng)脈粥樣硬化患者從主動(dòng)脈到陰莖動(dòng)脈，任何血管均可發(fā)生粥樣硬化。粥樣硬化最常見的類型是彌漫性病變，大多數(shù)動(dòng)脈性勃起功能障礙是全身性動(dòng)脈粥樣硬化的表現(xiàn)之一，但有時(shí)表現(xiàn)為區(qū)域性節(jié)段性病變。動(dòng)脈粥樣硬化是40歲以上繼發(fā)性ED的主要病因之一。粥樣硬化的危險(xiǎn)因素包括高膽固醇血癥、吸煙、高血壓及糖尿病。目前的體外實(shí)驗(yàn)和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，高膽固醇血癥及吸煙可直接影響內(nèi)皮細(xì)胞和海綿體平滑肌功能。研究表明ED病人比對(duì)照組吸煙人數(shù)多，吸煙量大，開始吸煙年齡早、吸煙年數(shù)長。盡管吸煙引起ED的機(jī)制不詳，但有報(bào)道尼古丁可直接刺激交感神經(jīng)節(jié)，間接刺激腎上腺髓質(zhì)釋放腎上腺素，使小動(dòng)脈收縮，減少陰莖勃起時(shí)的動(dòng)脈血流量。吸煙還能促進(jìn)動(dòng)脈硬化，增加血中二氧化碳含量和增加血液的凝固性。長期吸煙對(duì)不同大鼠陰莖勃起功能的影響與陰莖組織一氧化氮合酶(NOS)活性的關(guān)系，結(jié)果表明長期吸煙(2個(gè)月)誘導(dǎo)的大鼠陰莖勃起次數(shù)及陰莖組織NOS活性呈年齡依賴性下降(P<0．01)，提示長期吸煙可加速老齡鼠陰莖勃起功能的退化，陰莖組織NOS活性降低為其原因之一。心臟病與ED相關(guān)，心臟病病人患完全性ED的幾率為39％，顯著高于總男性人群9．6％的發(fā)病率。高血壓也與勃起障礙有顯著的相關(guān)性，高血壓中有15％的人患有完全性ED。此外，繼發(fā)于骨盆骨折和會(huì)陰部閉合傷的陰莖動(dòng)脈損傷也可致ED，骨盆骨折既可損傷血管，還可損傷海綿體神經(jīng)，對(duì)某個(gè)病人而言，或是神經(jīng)性ED為主，或是動(dòng)脈性ED為主。許多外科手術(shù)可使陰莖動(dòng)脈血供減少，最常見的是主動(dòng)脈髂動(dòng)脈手術(shù)。動(dòng)脈瘤及其手術(shù)可使粥樣斑塊和血栓進(jìn)入盆腔血管而導(dǎo)致ED。雖然腎移植常可使慢性腎功能衰竭患者勃起功能改善，但如果反復(fù)或利用雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈進(jìn)行腎移植，也可致ED發(fā)生。放療和異常勃起對(duì)勃起功能影響可用動(dòng)脈損傷來解釋。前列腺癌或膀胱癌放療可誘患脈管炎，后者可損傷海綿體神經(jīng)。陰莖異常勃起可導(dǎo)致海綿體缺血及繼發(fā)性纖維化。

（2）靜脈性勃起功能障礙：靜脈閉合是陰莖勃起的基本過程，其功能正常發(fā)揮，需要充足的動(dòng)脈血流入海綿體、海綿體平滑肌正常舒張以及白膜功能正常，上述任何一個(gè)功能異常，靜脈閉合機(jī)制將失效，大量的血液將從未關(guān)閉的靜脈漏出陰莖外，從而導(dǎo)致靜脈性ED。先天性靜脈異常導(dǎo)致所謂的原發(fā)性靜脈性ED，這些患者有導(dǎo)致血液漏出陰莖的異常靜脈通道?；颊邚奈从羞^陰莖勃起，其發(fā)病率很低。在多數(shù)情況下，靜脈性ED原發(fā)于平滑肌或白膜異常。糖尿病、高膽固醇血癥、動(dòng)脈疾病或缺血可致平滑肌功能異常。心理性因素可使交感神經(jīng)處于亢進(jìn)狀態(tài)，導(dǎo)致海綿體部分收縮而表現(xiàn)為靜脈漏。這種心理性ED也與靜脈因素有關(guān)。組織板樣纖維化與靜脈漏有關(guān)，如Peyronie病白膜彈性相對(duì)下降導(dǎo)致靜脈閉合機(jī)制障礙。缺血和老化也可使海綿體白膜彈性硬蛋白減少和膠原含量改變，導(dǎo)致白膜順應(yīng)性異常，會(huì)發(fā)生靜脈閉合機(jī)制異常?？傊?，所謂靜脈性ED實(shí)際是靜脈閉合機(jī)制障礙，后者反映了陰莖動(dòng)脈海綿體平滑肌或白膜發(fā)生病變。因此，除少數(shù)確有異常靜脈者外，靜脈手術(shù)不可能恢復(fù)靜脈閉合障礙患者的勃起功能。

5、醫(yī)源性勃起功能障礙：

許多外科手術(shù)、藥物及其它治療均有可能導(dǎo)致ED，其發(fā)生與上述一種或多種機(jī)制有關(guān)。

（1）手術(shù)創(chuàng)傷性勃起功能障礙：因外科手術(shù)可損傷勃起所必需的神經(jīng)和血管，從而致ED。大腦和脊髓手術(shù)可使正常勃起所依賴的傳入和傳出神經(jīng)通路發(fā)生障礙，骶髓和脊柱手術(shù)引起ED。用于治療陰莖硬結(jié)癥的斑塊切除和皮片修復(fù)術(shù)，術(shù)后ED發(fā)生率高達(dá)12％～100％不等。用以治療陰莖持續(xù)勃起陰莖尿道海綿體轉(zhuǎn)流術(shù)，可形成暫時(shí)的漏而使勃起消退，但如果這種海綿體間漏持續(xù)存在，則可造成勃起障礙。陰莖假體植入術(shù)作為一種補(bǔ)救措施，能夠使ED病人成功地進(jìn)行性交，然而一旦手術(shù)失敗必須取出假體時(shí)，原有的勃起障礙會(huì)更加嚴(yán)重。用于治療陰莖癌、尿道癌及男子變性手術(shù)的陰莖全切除術(shù)，使勃起失去可能，而部分切除術(shù)尚可保留正常性功能。睪丸、甲狀腺、腎上腺手術(shù)有可能降低這些內(nèi)分泌腺體的功能，或破壞下丘腦-垂體-性腺軸系，導(dǎo)致勃起功能障礙。用于治療后尿道狹窄手術(shù)，無論是直接吻合、套入法或皮片移植，都可能在膜部尿道損傷血管神經(jīng)束，引起ED。經(jīng)尿道窺視下內(nèi)切開術(shù)，可能因手術(shù)損傷和反復(fù)瘢痕化，形成異常靜脈通道，最終發(fā)生靜脈性 ED。用于治療截癱病人的排尿困難的尿道外括約肌切斷術(shù)ED發(fā)生率高達(dá)49%。用于治療前列腺增生癥的手術(shù)因術(shù)式不同而異：經(jīng)會(huì)陰前列腺摘除術(shù)后29％，恥骨上前列腺摘除術(shù)后16％，經(jīng)尿道前列腺切除(TURP)術(shù)后4．5％發(fā)生ED，恥骨后前列腺摘除術(shù)為15．6％。用于治療前列腺癌的傳統(tǒng)的根治性前列腺切除術(shù)后ED的發(fā)生率達(dá)到100％。用于治療膀胱癌的膀胱前列腺全切除術(shù)，同樣，傳統(tǒng)的手術(shù)方法幾乎使所有病人發(fā)生ED，但采用現(xiàn)代的手術(shù)方法進(jìn)行膀胱前列腺切除術(shù)，使80％的病人避免了這一并發(fā)癥。雙側(cè)腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)使70％～100％的病人射精困難，其主要原因是切除了節(jié)后交感神經(jīng)纖維，而改良的單側(cè)手術(shù)可使50％～80％的病人的射精功能得到保護(hù)。用于治療直腸、乙狀結(jié)腸癌手術(shù)，特別是經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合徑路，術(shù)后大部分病人性功能特別是勃起功能喪失，這可能是手術(shù)損傷了位于直腸前外側(cè)的盆神經(jīng)叢，最近手術(shù)技巧的改進(jìn)，使60％～90％的病人得以免受ED之苦。

（2）藥物性勃起功能障礙：許多藥物可能引起ED，有報(bào)道藥物引起的ED占25％。神經(jīng)精神方面的藥物如具有鎮(zhèn)靜作用的藥物如巴比妥類、噻嗪類，可通過抑制性欲、性喚起，繼而影響勃起功能?？挂钟魟┤缛h(huán)類、單胺氧化酶抑制劑、鋰劑，可干擾勃起和射精的自主神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)。幾乎所有的抗高血壓藥都可并發(fā)ED，尤其是中樞作用的交感神經(jīng)阻滯劑，可通過抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，提高催乳素水平，降低性欲。交感神經(jīng)抑制劑常伴發(fā)ED和射精障礙，如甲基多巴、可樂定、利血平等作用于中樞，可抑制性沖動(dòng)，使勃起機(jī)制失調(diào)；而作用于外周交感神經(jīng)的胍乙啶則可同時(shí)引起射精障礙和ED。應(yīng)用β阻滯劑有10％～15％性功能受損，所有的β阻滯劑都能引起血睪酮水平降低，尤其是心得安的作用最強(qiáng)。利尿劑如噻嗪類能明顯影響勃起能力，應(yīng)用利尿劑組比對(duì)照組性功能障礙的發(fā)生率高2～6倍?？剐奂に鼗钚运幬锶缂浊柽潆摇⒋姿岘h(huán)酮、螺旋內(nèi)酯等能導(dǎo)致性功能低下，從而影響勃起。地高辛能降低血睪酮水平而使雌激素水平升高，這種作用與其類似于甾體類固醇化學(xué)結(jié)構(gòu)有關(guān)。β阻滯劑也具有抗雄激素作用。此外，BPH病人長期服用雌激素也能拮抗雄激素的效應(yīng)。引起高催乳素血癥的藥物如酚噻嗪類、阿片制劑、內(nèi)啡肽類、利血平、甲氰咪胍可通過中樞作用而影響勃起。其他藥物如抗膽堿藥物阿托品、普魯苯辛，抗組胺類藥物苯海拉明、撲爾敏等，也可影響勃起。酒精、大麻、阿片、海洛因，小劑量引起性興奮，但如果劑量大或長期應(yīng)用，則抑制性欲，造成勃起障礙。慢性酒精中毒引起酒精性多神經(jīng)病變(包括陰莖神經(jīng))，并可導(dǎo)致肝功能損害、雌激素升高而血睪酮水平降低。

（3）放療及其他醫(yī)源性ED：用于治療前列腺、膀胱或直腸惡性腫瘤等盆腔臟器根治性放療可致ED，如治療前列腺癌時(shí)外照射放療致ED的發(fā)生率分別為50％，放療可引起脈管炎而致海綿體神經(jīng)缺血。

6、其他原因：

（1）年齡與ED：45歲后，血漿游離睪酮水平逐漸下降。由于垂體分泌LH下降及催乳素增加，血總睪酮水平也下降，內(nèi)分泌性ED增加。老年人海綿體神經(jīng)支配功能下降，所有神經(jīng)遞質(zhì)及含NO神經(jīng)纖維數(shù)量減少，NOS活性下降，而且神經(jīng)張力的平衡也可能破壞，交感神經(jīng)張力高于副交感神經(jīng)張力；也發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)的改變，海綿體小梁糖代謝終末產(chǎn)物及膠原成分增加，平滑肌減少，海綿體順應(yīng)性及平滑肌的舒張功能受損，導(dǎo)致靜脈閉合機(jī)制障礙，而海綿體白膜彈性硬蛋白減少將使其進(jìn)一步惡化，神經(jīng)和血管性ED增加。忽視老年人需要較長的時(shí)間來激發(fā)其性欲與性沖動(dòng)，可增加其在性活動(dòng)時(shí)的焦慮，并且可導(dǎo)致惡性循環(huán)，最終使勃起功能完全喪失，心理性ED增加。隨著年齡的老化，勃起功能發(fā)生一系列改變。除性欲下降外，陰莖的敏感性降低，達(dá)到勃起的時(shí)間延長，勃起更依賴于軀體刺激，心理刺激反應(yīng)減弱，而且勃起硬度降低，同時(shí)伴有性高潮及射精的改變，性快感的強(qiáng)度減弱，射精的力量及精液量減少，性活動(dòng)的次數(shù)也減少。

（2）糖尿?。杭s50％糖尿病患者在糖尿病的發(fā)展過程中形成ED。糖尿病性ED的病理生理學(xué)過程與多種因素有關(guān)。糖尿病神經(jīng)病變最初影響支配海綿體的小的無髓神經(jīng)纖維，在疾病晚期，大的有髓纖維也被累及，導(dǎo)致外周神經(jīng)“手套和長統(tǒng)襪子”樣典型神經(jīng)病變。在細(xì)胞水平，可看到海綿體神經(jīng)形態(tài)改變，大量的證據(jù)表明：許多神經(jīng)遞質(zhì)減少，包括血管活性腸肽、乙酰膽堿、去甲腎上腺素以及NOS。因此，糖尿病可導(dǎo)致神經(jīng)性ED。糖尿病使大動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化及小動(dòng)脈發(fā)生做血管病變。小動(dòng)脈發(fā)生做血管病變的特征是血管基底膜增厚，血管造影表明糖尿病性ED患者陰部內(nèi)動(dòng)脈狹窄的發(fā)生率高于勃起功能正常的糖尿病患者。糖尿病性ED患者海綿體內(nèi)注射血管活性藥物后，陰莖動(dòng)脈多普勒超聲掃描表明，動(dòng)脈直徑與血流速度峰值均低于正常。臨床研究已證實(shí)糖尿病性ED與糖尿病性血管病變的其它表現(xiàn)如視網(wǎng)膜病變、間歇性跛行及截肢等危險(xiǎn)病變關(guān)系密切，陰莖動(dòng)脈血流量的減少不可避免地導(dǎo)致海綿體缺血。因此，糖尿病可導(dǎo)致動(dòng)脈血管性ED。糖尿病對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞及平滑肌有影響，海綿竇內(nèi)皮細(xì)胞在控制海綿體張力方面發(fā)揮重要作用，因?yàn)镹O和內(nèi)皮素均在此產(chǎn)生并直接作用于平滑肌細(xì)胞，臨床試驗(yàn)及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已證實(shí)糖尿病損傷神經(jīng)及內(nèi)皮細(xì)胞依賴性平滑肌對(duì)于乙酰膽堿的舒張反應(yīng)。現(xiàn)在已發(fā)現(xiàn)糖尿病兔陰莖內(nèi)結(jié)合的內(nèi)皮素增加，而且對(duì)腎上腺素受體促效藥的敏感性增加，因此，糖尿病使海綿體平滑肌的收縮性增強(qiáng)，而舒張性減弱，似乎是血管和海綿竇內(nèi)皮細(xì)胞對(duì)該過程起主要調(diào)節(jié)作用?？傊S多不同的病理生理學(xué)過程參與糖尿病性ED的形成，不同的人可能有不同的機(jī)制。

（3）慢性腎功能衰竭：慢性腎功能衰竭并進(jìn)行透析治療的患者ED發(fā)生率為50％～80％。許多病理生理學(xué)過程參與ED的發(fā)生，包括高催乳素血癥、性腺功能低下癥、繼發(fā)于循環(huán)毒素所致的平滑肌功能障礙、神經(jīng)病變及動(dòng)脈硬化。另外對(duì)腎功能衰竭并發(fā)癥(如高血壓)的治療，也參與ED的發(fā)生。如果在海綿體發(fā)生不可逆的病變前進(jìn)行腎移植，常能改善患者勃起功能至其患病前水平。

（4）海綿體勃起組織異常：海綿體勃起障礙可能存在三種病因：一是實(shí)質(zhì)性改變。海綿體實(shí)質(zhì)的基本組成成分是平滑肌細(xì)胞和胞外膠原基質(zhì)。其血供豐富，神經(jīng)纖維稀疏，這些成分中任何一種異常，都可導(dǎo)致海綿體功能失常，如胞外基質(zhì)膠原相對(duì)過多，纖維化或膠原含量增加或勃起組織僵直均可導(dǎo)致器質(zhì)性ED。二是神經(jīng)源性變化。Faerman等首先描述了海綿體自主神經(jīng)纖維的形態(tài)學(xué)改變，電鏡觀察發(fā)現(xiàn)ED病人的海綿體組織的Schwann細(xì)胞和神經(jīng)軸突變性或消失。三是海綿體平滑肌張力的改變。正常勃起要求海綿體平滑肌的收縮和松弛達(dá)到精確的平衡，臨床和實(shí)驗(yàn)研究均表明要使疲軟狀態(tài)的陰莖發(fā)生勃起，其平滑肌的松弛效應(yīng)必須達(dá)到一定程度(臨界值)。因此，有些勃起功能障礙的病因是平滑肌收縮性增加和(或)松弛效應(yīng)下降。兔的完整海綿體的離體研究證實(shí)海綿體張力對(duì)調(diào)節(jié)海綿體內(nèi)壓和靜脈回流起著重要作用。對(duì)ED病人的離體海綿體組織的觀察則發(fā)現(xiàn)，其神經(jīng)源性和內(nèi)皮介導(dǎo)的松弛效應(yīng)顯著受損。而且近來發(fā)現(xiàn)一氧化氮參與了非腎上腺素非膽堿能神經(jīng)介導(dǎo)的人海綿體平滑肌的松弛過程，推測(cè)該途徑受損可能導(dǎo)致某些ED的發(fā)生。因此，基準(zhǔn)的松弛效應(yīng)受損，或正常海綿體平滑肌張力改變，足以解釋某些勃起功能障礙的發(fā)生機(jī)制。另有證據(jù)表明某些ED病人的海綿體平滑肌存在收縮性增強(qiáng)。無論病因機(jī)制如何，當(dāng)海綿體組織張力過高時(shí)，即使以最大程度的海綿體松弛，也不足以獲得正常勃起所需的血流量，這時(shí)靜脈閉合的機(jī)制將發(fā)生不適當(dāng)?shù)墓δ苄愿淖?，并?dǎo)致勃起功能障礙。

三、勃起功能障礙的診斷

1、病史 ：

（1）現(xiàn)病史（勃起功能障礙病史）：現(xiàn)病史中應(yīng)搞清下列三個(gè)問題。一是弄清除勃起功能障礙外有無合并其它性功能障礙，如早泄、性欲減退、射精異常、無性高潮等。臨床上往往兩種性功能障礙可同時(shí)存在，如主訴有早泄，又有勃起不堅(jiān)和不能維持勃起。二是弄清勃起功能障礙程度，是不能勃起還是勃起不堅(jiān)或勃起維持時(shí)間太短難以達(dá)到幸福的性生活。依據(jù)勃起功能國際問卷(IIEF-5)可初步評(píng)估其勃起功能障礙的程度。輕度指既往3～6個(gè)月間性生活中有少數(shù)幾次發(fā)生勃起功能障礙，IIEF-5評(píng)分在12～2l。中度指既往3～6個(gè)月間性生活中有一半時(shí)間發(fā)生勃起功能障礙，IIEF-5評(píng)分在8～11。重度指多數(shù)性生活時(shí)不能勃起或維持勃起，IIEF-5評(píng)分為5～7，也稱為完全性勃起功能障礙。三是弄清心理性還是器質(zhì)性勃起功能障礙。心理性勃起功能障礙的病史特點(diǎn)為勃起功能障礙發(fā)病比較突然，往往在特定的情景及場(chǎng)合下發(fā)生，而在另外場(chǎng)合或情景下卻能正常勃起（如手淫等），有明顯夫妻關(guān)系、情緒和社會(huì)等精神心理誘發(fā)因素，患者仍保持有良好的晨間和夜間勃起；器質(zhì)性勃起功能障礙的病史特點(diǎn)是勃起功能障礙在不知不覺中發(fā)生，且逐漸加重，或在手術(shù)、外傷或服用某種藥物后發(fā)生，在任何情景和場(chǎng)合均不能達(dá)到幸福勃起和維持足夠時(shí)間，患者無晨間和夜間勃起，或雖有但明顯減弱，患者的性欲及夫妻關(guān)系正常，亦無明確的社會(huì)等精神心理致病因素。

（2）既往史：既往史中應(yīng)搞清下列二個(gè)問題。一是既往患病史，系統(tǒng)回顧精神心理、神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、內(nèi)分泌及泌尿生殖系統(tǒng)病史對(duì)發(fā)現(xiàn)勃起功能障礙的高危因素至關(guān)重要。往往能發(fā)現(xiàn)一個(gè)以上與勃起功能障礙有關(guān)的系統(tǒng)疾病，如勃起功能障礙伴有糖尿病的患者，可能同時(shí)還有心血管系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)問題，也許還伴有精神心理障礙。二是既往治療史，許多藥物可引起勃起功能障礙這一不良反應(yīng)。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，1／4勃起功能障礙的發(fā)生可能與應(yīng)用某些藥物有關(guān)，故對(duì)勃起功能障礙患者應(yīng)詳細(xì)詢問用藥情況。許多外傷與手術(shù)史可導(dǎo)致勃起功能障礙，因此應(yīng)詢問患者是否有過外傷和手術(shù)，損傷的程度和損傷時(shí)間。

（3）生活史：是否有吸煙、飲酒、吸毒史，并應(yīng)注意吸煙、飲酒及吸毒的量和持續(xù)時(shí)間。

（4）社交、婚姻及性生活史：患者的社會(huì)狀況、工作緊張與疲勞程度、人際關(guān)系、經(jīng)濟(jì)收入、婚姻狀況、夫妻關(guān)系、對(duì)性的認(rèn)識(shí)與受教育程度、有無憂慮、恐懼、罪惡感及焦慮、沮喪等狀況以及害怕性交失敗等心理狀態(tài)、性傳播疾病病史和患者對(duì)此嚴(yán)重性的看法，均可影響性生活。

2、體格檢查

體格檢查的目的在于發(fā)現(xiàn)與勃起功能障礙有關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)及生殖器官的缺陷及異常。

（1）一般情況：應(yīng)注意體型、毛發(fā)及皮下脂肪分布、肌肉力量、第二性征及有無男乳女化等。這對(duì)提示有無皮質(zhì)醇癥、甲狀腺疾病、高泌乳素癥、睪丸和腎上腺腫瘤有關(guān)。

（2）外生殖器：陰莖大小、外形及包皮有無異常。應(yīng)仔細(xì)觸摸陰莖海綿體，若有纖維斑塊，提示有陰莖海綿體硬結(jié)癥。包莖、包皮龜頭炎、包皮粘連或包皮系帶過短，均可影響正常勃起功能。睪丸大小、質(zhì)地，有無鞘膜積液、附睪囊腫和精索靜脈曲張等。正常睪丸約15～25 ml（用睪丸計(jì)測(cè)量）。巨大鞘膜積液和疝氣也會(huì)影響正常性交。肛門指檢時(shí)應(yīng)查前列腺大小、質(zhì)地、有無結(jié)節(jié)和觸痛，肛門括約肌張力等，對(duì)50歲以上的勃起功能障礙患者更應(yīng)重視肛門指檢。

（3）心血管：必須測(cè)定血壓和四肢脈搏。股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈搏動(dòng)消失或減弱提示可能有腹主動(dòng)脈、髂動(dòng)脈栓塞或狹窄。陰莖血供情況，除有專門檢查手段外，查體時(shí)可用手指輕柔地按壓和放松陰莖體部，觀察陰莖龜頭的血液充盈和回流情況。

（4）神經(jīng)系統(tǒng)：著重注意下腰、下肢、會(huì)陰及陰莖的痛覺、觸覺和溫差感覺、陰莖及腳趾的振動(dòng)覺、球海綿體反射（當(dāng)刺激陰莖龜頭時(shí)，插入肛門內(nèi)手指應(yīng)感到肛門括約肌收縮）等神經(jīng)系統(tǒng)變化情況。

3、實(shí)驗(yàn)室檢查：

（1）一般檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、空腹血糖、高低密度脂蛋白及肝腎功能檢查對(duì)發(fā)現(xiàn)糖尿病、血脂代謝異常和慢性肝腎疾病是必要的。

（2）激素檢查：睪酮：男性體內(nèi)睪酮水平有24小時(shí)節(jié)律變化，一般晨間最高，下午可下降30％，所以測(cè)定睪酮應(yīng)兩次為宜。因?yàn)?，再次測(cè)定時(shí)可能有40％在正常范圍內(nèi)。60歲以后睪酮水平在12nmol／L者約占40％，小于10．4nmol／L者占20％。只有2％～20％的勃起功能障礙患者伴有睪酮水平降低。但睪酮水平與勃起功能的關(guān)系仍不明確，因?yàn)樾『⒑透鞣N原因的去勢(shì)者，在視覺刺激下仍可引起勃起。泌乳素：凡性欲與勃起功能同時(shí)下降者，尤其是年輕人應(yīng)懷疑高泌乳素癥，常由垂體瘤所致。服用雌激素、甲氰咪胍、克羅咪酚、甲基多巴、酚噻嗪等也可引起泌乳素升高。勃起功能障礙患者中有泌乳素升高者約占1％～16％，但真正發(fā)現(xiàn)有垂體腺瘤者僅占0．3％。當(dāng)泌乳素≥20ng／ml時(shí)應(yīng)懷疑有泌乳素瘤。甲狀腺素：甲狀腺功能異?？梢鸩鸸δ苷系K。凡懷疑甲狀腺功能亢進(jìn)或低下者，均應(yīng)作甲狀腺素水平測(cè)定。由于甲狀腺功能低下不但可伴有垂體功能低下，而且也可有高泌乳素血癥。由于激素水平測(cè)定費(fèi)用較高，勃起功能障礙患者無需常規(guī)作激素過篩測(cè)定，只有當(dāng)患者有明顯性欲減退和有關(guān)體征時(shí)，才作相應(yīng)激素測(cè)定。

4、特殊檢查：

有15％勃起功能障礙患者對(duì)非創(chuàng)傷性治療無效，為進(jìn)一步了解勃起功能障礙確切的發(fā)病原因或機(jī)制，有選擇地作下列項(xiàng)目中某些檢查。

（1）夜間陰莖漲大試驗(yàn)（NPT）：健康男性自嬰孩時(shí)期至年邁老人，夜間做夢(mèng)時(shí)常伴快速眼球運(yùn)動(dòng)而出現(xiàn)夜間陰莖勃起，每晚平均有3次以上，其總共時(shí)間約100分鐘。這是由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳導(dǎo)沖動(dòng)至骶神經(jīng)叢引起勃起所致。其生理意義除可把較多氧氣帶人陰莖外，臨床上可幫助區(qū)分心理性勃起功能障礙還是器質(zhì)性勃起功能障礙。因?yàn)榭捎绊懖鸸δ艿那榫w緊張、焦慮等精神心理因素在熟睡時(shí)并不存在，故凡由心理性原因引起的勃起功能障礙患者，仍會(huì)有正常夜間勃起（NPT）。相反，血管性、神經(jīng)性和內(nèi)分泌性勃起功能障礙病人夜間勃起次數(shù)減少，硬度也明顯減弱。然而，器質(zhì)性勃起功能障礙患者早期也許仍然會(huì)有NPT，另外因焦慮、抑郁引起心理性勃起功能障礙同時(shí)也影響睡眠質(zhì)量而出現(xiàn)不正常NPT，故臨床解釋夜間陰莖勃起試驗(yàn)結(jié)果時(shí)也應(yīng)綜合分析。夜間陰莖勃起試驗(yàn)方法有： 郵票試驗(yàn)，即患者晚間睡覺前將郵票纏繞陰莖并粘好，第二天起床時(shí)觀察郵票是否斷裂。若夜間陰莖膨脹其可斷裂。紙帶或Snap-Gauge試驗(yàn)，即將含有3種不同拉力條帶的測(cè)試環(huán)于夜間臨睡前固定在陰莖上，第2天早晨觀察是否有拉力帶因夜間陰莖膨脹而斷裂，藉此來判斷夜間有無陰莖勃起。該方法簡便，成本低廉，也可重復(fù)，但精確性差些。硬度測(cè)試儀，即夜間入睡前將兩個(gè)測(cè)試環(huán)分別安置于陰莖前端和根部，分別同步記錄陰莖粗細(xì)和硬度于捆綁在病人大腿的小型記錄儀上，次日可經(jīng)電子計(jì)算機(jī)打印出實(shí)測(cè)結(jié)果。該法是目前國際上公認(rèn)的唯一可測(cè)定陰莖夜間膨脹度同時(shí)又能反映陰莖硬度的無創(chuàng)檢查。本試驗(yàn)可在患者家中較自然睡眠狀態(tài)下進(jìn)行。正常的夜間勃起參數(shù)：每夜勃起頻率3～6次，每次勃起時(shí)間持續(xù)10～15min，硬度超過70％，膨脹大于2～3cm。

（2）陰莖肱動(dòng)脈血壓指數(shù)（PBI）：采用袖珍多普勒超聲監(jiān)聽儀分別測(cè)出兩側(cè)陰莖海綿體內(nèi)動(dòng)脈血壓。PBI=陰莖動(dòng)脈血壓÷肱動(dòng)脈血壓。若PBI>0．75，表明陰莖動(dòng)脈血流正常，若PBI<0．6，提示陰莖動(dòng)脈血流異常。

（3）陰莖海綿體注射血管活性藥物試驗(yàn)（ICI）：不同藥物的作用機(jī)制不同，但最終均導(dǎo)致陰莖海綿體動(dòng)脈及海綿竇平滑肌松弛，血流阻力減低，使海綿體動(dòng)脈灌注增加，海綿竇膨大，壓迫回流靜脈，使海綿體靜脈回流降低，導(dǎo)致勃起。目前常用的藥物有：罌粟堿、酚妥拉明、前列腺素E₁及血管活性腸肽等。劑量根據(jù)不同病因調(diào)整，且因人而異。藥物的作用受劑量及周圍環(huán)境的影響。單劑用量罌粟堿為10～30mg，前列腺素E₁為5～40μg。三聯(lián)混合制劑罌粟堿30mg／ml、酚妥拉明0．5mg／ml及前列腺素E₁10μg／ml；兩聯(lián)混合制劑罌粟堿30 mg／ml及酚妥拉明0．5mg／ml，或酚妥拉明0．5mg／ml及前列腺素E₁10μg／ml?；旌现苿┑挠昧繛?．1～2ml，從小劑量開始，逐漸加大凋節(jié)至最佳劑量，常用劑量在0．25～lml。 方法是翻起包皮，用拇指和食指牽住陰莖貼在一側(cè)大腿上。選擇一側(cè)陰莖海綿體近恥骨處陰莖海綿體側(cè)方中段作為注射部位。注射部位消毒后，避開淺表血管，選用結(jié)核菌素試驗(yàn)注射器或胰島素注射器。食指及中指夾住注射器，拇指頂住針?biāo)?，針垂直皮膚進(jìn)入陰莖海綿體，待針完全進(jìn)入后，緩慢將藥物注入。如遇阻力或注射部位疼痛，應(yīng)停止注射，去針后局部壓迫3～5分鐘后進(jìn)行觀察。分別測(cè)量注藥前后的陰莖長度、周徑以及站立位陰莖與大腿的夾角（勃起角）。勃起角>90o、收縮盆底肌肉有陰莖運(yùn)動(dòng)者，說明硬度好，無血管病變；60o以下提示血管性勃起功能障礙；60～90o為可疑血管病變，需作其它檢查。Porst將注射后的勃起狀況分為四級(jí)：0級(jí)指沒有反應(yīng)，輕微勃起為1級(jí)，2級(jí)指不完全勃起，3級(jí)為完全勃起。ICI試驗(yàn)可能會(huì)出現(xiàn)一些并發(fā)癥。全身并發(fā)癥有低血壓、頭痛及金屬味覺等。局部并發(fā)癥有異常勃起、血腫、海綿體炎、麻木及藥物誤注入尿道等。

（4）彩色雙功能超聲檢查(CDU)：高頻探頭顯示陰莖海綿體、尿道海綿體及白膜，提供實(shí)時(shí)圖像，觀察陰莖有無病理性改變，如陰莖纖維斑塊及血管鈣化等。正常陰莖海綿體回聲應(yīng)均勻一致，海綿體或白膜有回聲致密或鈣化區(qū)提示海綿竇疾病、纖維化或痛性纖維結(jié)節(jié)病。同時(shí)可獲得高分辨率的陰莖血管圖像，測(cè)定血管的內(nèi)徑，記錄疲軟狀態(tài)下陰莖動(dòng)脈的管徑及任何血管壁的鈣化。4．5MHz脈沖測(cè)距探頭進(jìn)行血流分析，測(cè)定血流率，結(jié)合陰莖海綿體內(nèi)注射血管活性物質(zhì)(如PGE1)，觀察注射前后陰莖血流情況，對(duì)了解陰莖動(dòng)脈血供和靜脈閉合機(jī)制均有幫助。評(píng)價(jià)陰莖內(nèi)血管功能的常用參數(shù)：動(dòng)脈收縮期最大血流流率(PSV)，舒張末期血流流率(EDV)，阻力指數(shù)(RI)。PSV是評(píng)估陰莖動(dòng)脈血供功能的主要指標(biāo)，Lue、Mueller及Quan等，把PSV>25cm／s視為陰莖動(dòng)脈血供正常；Gilbert等人的正常值標(biāo)準(zhǔn)是PSV>28cm／s；Beson和Bassiouny等將臨界值定為35cm／s，認(rèn)為低于此值時(shí)存在海綿體動(dòng)脈異常。EDV是評(píng)估陰莖背靜脈閉合功能的重要指標(biāo)，EDV臨床正常值研究的結(jié)果較為一致，Quan等認(rèn)為，正常狀態(tài)下EDV應(yīng)小于5cm／s，EDV大于5cm／s時(shí)，提示陰莖背靜脈阻斷機(jī)能不全，Bassiouny的研究結(jié)果是，正常狀態(tài)下EDV<4．5cm／s，超過此值提示陰莖背靜脈閉合機(jī)制異常。RI指(PSV-EDV)／PSV的比值。Bassiouny最先將RI用于勃起功能障礙患者的檢測(cè)。正常人RI的平均值為0．99，單純動(dòng)脈功能不全的RI平均值為0．96，較正常略低，但無統(tǒng)汁學(xué)意義。而靜脈功能不全的RI平均值為0．7l，明顯低于正常。動(dòng)靜脈異常同時(shí)存在時(shí)，RI平均值更低，為0．63。Bassiouny因此認(rèn)為，RI明顯降低(<0．8)時(shí)，應(yīng)考慮靜脈漏的存在。國內(nèi)魯樹坤等采用雙功能彩色多普勒超聲研究正常人及血管性勃起功能障礙患者。發(fā)現(xiàn)注藥后，血管正常者陰莖海綿體血管內(nèi)徑增大80％以上，最大血流率大于或等于29cm／s，阻力指數(shù)大于或等于0．93。而動(dòng)脈性勃起功能障礙患者的陰莖海綿體動(dòng)脈內(nèi)徑擴(kuò)張比正常小，最大血流率低，阻力指數(shù)正常。靜脈性勃起功能障礙患者注藥后，陰莖海綿體動(dòng)脈內(nèi)徑增大及最大血流率正常，阻力指數(shù)明顯低于正常。姚德鴻等人研究發(fā)現(xiàn)，靜脈性勃起功能障礙患者的阻力指數(shù)小于1，舒張末期血流率大于0ml／s。雙功能彩色多普勒超聲檢查的局限性：目前臨床上還沒有統(tǒng)一的超聲檢查標(biāo)準(zhǔn)，影響其推廣應(yīng)用。

（5）陰莖海綿體測(cè)壓(CM)：CM是診斷靜脈性勃起功能障礙的有效方法。方法是陰莖皮膚消毒局麻后，于陰莖冠狀溝兩側(cè)以19號(hào)蝶形針穿刺兩側(cè)陰莖海綿體，固定于陰莖皮膚后，通過一側(cè)穿刺針注射血管活性藥物后連接陰莖海綿體壓力傳感器，另一側(cè)穿刺針連接水泵；傳感器定標(biāo)后，按計(jì)算機(jī)CM測(cè)定程序自動(dòng)測(cè)定。陰莖海綿體壓力測(cè)定的診斷指標(biāo)有：誘導(dǎo)勃起的灌注流率(IF)、維持勃起的灌注流率(MF)、IF／IM及壓力跌差(PLC)等，早期有人以IF進(jìn)行診斷，目前多采用MF及PLC作為診斷指標(biāo)。研究發(fā)現(xiàn)，MF與靜脈漏的程度直接相關(guān)。正常狀態(tài)下，平滑肌完全松弛時(shí)，維持完全勃起的灌注流率在10ml／min以下，通常低于5ml／min。正常狀態(tài)下，停止灌注后30秒鐘內(nèi)，海綿體內(nèi)壓力從20kPa(150mmHg)降至6kPa(45 mmHg)以下。若灌注時(shí)海綿體內(nèi)壓不能達(dá)到平均收縮壓、MF超過10ml／min或停止灌注后海綿體內(nèi)壓很快下降均提示靜脈閉合不全。MF超過40ml／min應(yīng)考慮顯著靜脈閉合不全。Payau等認(rèn)為，如IF>120ml／min，MF>50ml／min，可診斷為靜脈漏。技術(shù)因素對(duì)海綿體測(cè)壓檢查的結(jié)果有顯著的影響。如由于檢查環(huán)境干擾也會(huì)引起患者緊張含羞而對(duì)其勃起反應(yīng)產(chǎn)生負(fù)面影響，因?yàn)樵诤＞d體平滑肌不能完全松弛時(shí)，無法實(shí)現(xiàn)靜脈閉合機(jī)制。

（6）陰莖海綿體造影：對(duì)海綿體注射血管活性藥物試驗(yàn)提示靜脈漏的患者，可通過陰莖海綿體造影進(jìn)一步明確靜脈漏的部位。具體方法：患者仰臥位，陰莖根部扎彈力帶中部外側(cè)消毒后，注入血管活性藥物罌粟堿或前列腺素E₁，3～5分鐘后去除彈力帶，用9號(hào)針頭從海綿體外側(cè)穿刺陰莖海綿體，以80～100ml／min的率快速注入30％泛影葡胺40～100ml，通過監(jiān)視器觀察陰莖海綿體形態(tài)、海綿體血管回流率以及陰部、骨盆內(nèi)血管顯示的范圍。于注射造影劑后30、60、90、120及900秒鐘時(shí)分別攝片。靜脈漏的X線表現(xiàn)為：背深靜脈和前列腺周靜脈叢顯影或背淺靜脈顯影；陰部內(nèi)外靜脈系統(tǒng)顯影；陰莖淺靜脈顯影；尿道海綿體顯影；少數(shù)患者表現(xiàn)為會(huì)陰叢顯影。目前，由于外科手術(shù)治療靜脈漏的遠(yuǎn)期療效不佳，海綿體造影檢查也較少進(jìn)行。

（7）選擇性陰莖動(dòng)脈造影：動(dòng)脈造影仍然是評(píng)估陰莖血供異常的定位和定性的主要方法。一般對(duì)骨盆骨折后出現(xiàn)勃起功能障礙、青年人原發(fā)性勃起功能障礙疑有陰部動(dòng)脈血管畸形、主動(dòng)脈或髂動(dòng)脈有狹窄、阻塞病變以及經(jīng)NPT、多普勒超聲等檢查證實(shí)有陰莖供血不全，經(jīng)藥物治療無效擬行血管重建術(shù)者，術(shù)前可進(jìn)行陰莖動(dòng)脈造影。具體操作：需在血管造影檢查臺(tái)上進(jìn)行操作，經(jīng)一側(cè)股動(dòng)脈逆行穿刺插入導(dǎo)絲，再插入動(dòng)脈導(dǎo)管，在熒光屏監(jiān)視下，先將導(dǎo)管插入對(duì)側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，同時(shí)在陰莖海綿體內(nèi)注射血管活性藥物PG E₁10μg，令病人傾斜30o，陰莖偏向非造影側(cè)，注射造影劑，連續(xù)快速攝片。然后將導(dǎo)管退至穿刺側(cè)髂動(dòng)脈，再進(jìn)入穿刺側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，同法注射造影劑攝片。若造影滿意，可清晰觀察陰部動(dòng)脈、陰莖背動(dòng)脈、陰莖海綿體動(dòng)脈及其分支?；加绪难軓V泛硬化者則造影困難或失敗。本檢查合并癥可能有穿刺點(diǎn)血腫、動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫及造影劑過敏等并發(fā)癥。由于動(dòng)脈造影為有創(chuàng)性檢查，在臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證和禁忌證，對(duì)患有嚴(yán)重高血壓病、糖尿病以及有心肌梗塞、脈管炎者禁忌采用。

（8）勃起功能障礙的神經(jīng)檢測(cè)：軀體神經(jīng)系統(tǒng)包括傳入感受器及傳出神經(jīng)元兩部分，作用分別是將觸覺刺激信號(hào)傳入到中樞神經(jīng)系統(tǒng)和在骶髓水平與副交感的傳出通路相連從而形成勃起反射。由自主神經(jīng)系統(tǒng)組成的傳出通路引發(fā)陰莖勃起并維持勃起，而軀體神經(jīng)系統(tǒng)是感受刺激信號(hào)、傳入信號(hào)及增加陰莖堅(jiān)硬度所必需的。

①自主神經(jīng)檢測(cè)：對(duì)于自主神經(jīng)病變并沒有直接的檢測(cè)方法，我們只能通過涉及自主神經(jīng)病變的器官、系統(tǒng)的功能狀況和神經(jīng)分布及它們與自主神經(jīng)的關(guān)系間接了解自主神經(jīng)系統(tǒng)(包括交感和副交感神經(jīng))的功能狀況。心率控制試驗(yàn)：主要針對(duì)副交感神經(jīng)，是檢測(cè)靜息狀態(tài)、深呼吸及站立時(shí)的心率變化。正常參數(shù)是：在靜息狀態(tài)下，平均RR（心電圖中）變化率在41～60歲為小于1．88，40歲以下的成人小于2．52；在3次完整的呼吸周期中，最慢的吸氣心率和最快的呼氣心率平均差異的最大值在年輕組和年老組應(yīng)分別高于15次／分鐘和9次／分鐘；心率慢時(shí)的最長RR間期與心率快時(shí)最短RR間期之比應(yīng)大于1．11。心血管的反射性檢測(cè)試驗(yàn)(CVR)：通過心率及血壓對(duì)各種刺激的反應(yīng)來進(jìn)行評(píng)估。這些刺激包括：深呼吸，直立或傾斜身體，承受等容的握力，冷壓力（一只手進(jìn)入冰水60秒鐘）。心率和血壓的變化可分別反映副交感和交感的功能，如缺少變化則提示自主神經(jīng)病變，但應(yīng)除外混雜因素如心動(dòng)過速、尼古丁和咖啡因、藥物（特別是抗高血壓藥）、血容量過高或過低等的影響。交感的皮膚反應(yīng)（SSR）：受試者仰臥于靜室，接受各種單獨(dú)的刺激（光、電、聲、冷壓力），通過神經(jīng)沖動(dòng)記錄儀記錄皮膚電位。影響因素如人體耐受性、刺激及記錄的方法、皮膚的水分和汗腺的密度、室溫和體溫以及傳入性軀體感受器的神經(jīng)病變，都可能造成電位幅度和潛伏期不同。三次試驗(yàn)均缺少SSR或者SSR幅度在同側(cè)和對(duì)側(cè)肢體差異大于50％時(shí)認(rèn)為是異常的。海綿體肌電圖（cc-EMG）：海綿體小梁平滑肌是交感和副交感神經(jīng)分布靶器官。對(duì)于它的活動(dòng)的記錄（測(cè)量海綿體小梁平滑肌電位）是評(píng)估調(diào)控血管舒縮的自主神經(jīng)整體功能的最直接的方法。陰莖在松弛時(shí)，電信號(hào)的靜息狀態(tài)被同步電位所阻斷。這種同步電位是由交感神經(jīng)的活動(dòng)所引發(fā)，具有高幅度和長的持續(xù)時(shí)間（可以達(dá)到15s）。在勃起時(shí)，電位的頻率增加以及幅度減少，最終將導(dǎo)致電位完全消失，副交感神經(jīng)活動(dòng)掩蓋了交感神經(jīng)活動(dòng)，表現(xiàn)為一種電位活動(dòng)的靜息以及平滑肌的完全舒張。而在陰莖去勃起的過程中，電位又可重新出現(xiàn)。對(duì)自主神經(jīng)病變患者，陰莖松弛時(shí)，可以測(cè)到非同步的高頻的、低幅度和非正常表現(xiàn)的電位，這些電位代表了平滑肌細(xì)胞簇的自發(fā)的和非同步的去極化。而且對(duì)于這類病人，我們無法看到一個(gè)比較穩(wěn)定的介于收縮和舒張之間的中間狀態(tài)。溫度域值檢測(cè)（TTT）：溫度的敏感性依賴于傳入纖維和中樞過程的完整性。傳入通路的組成是一些小神經(jīng)纖維（熱覺傳導(dǎo)通過無髓鞘的C纖維；冷覺傳導(dǎo)通過A-δ纖維）。通過TTT可以間接地了解到自主神經(jīng)纖維的功能狀況?？赡艿幕祀s因素有：皮膚溫度，周圍環(huán)境溫度，皮膚與刺激物的接觸，以及受試者的積極配合。這些刺激的中樞過程反映了生理心理的狀況，因此，疲勞及反應(yīng)的偏差也是重要的混雜因素。為了克服這些混雜因素，推薦以下方法：一是分級(jí)法：通過一個(gè)個(gè)短時(shí)的溫度變化，要求受試者指出是否感受到這種變化。而后，依據(jù)受試者的回答增大或減小溫度變化；二是選擇法：受試者在指導(dǎo)下指出兩種短刺激中哪一個(gè)是感受到的，通過不同溫度變化時(shí)的真刺激和假刺激來進(jìn)行，也就是受試者是否能分辨真、假刺激；三是限制法：將溫度逐漸變化直至受試者指出已感受到溫度的變化，此后再將溫度逐漸變化回到原來的狀態(tài)。溫度域值試驗(yàn)在評(píng)估神經(jīng)性勃起功能障礙的價(jià)值已經(jīng)確定。TTT的最大優(yōu)點(diǎn)是幾乎在男性和女性身體的各部位都可使用。假設(shè)自主神經(jīng)病變和傳入小纖維神經(jīng)病變有相同分布，那么，TTT在診斷長度依賴性自主神經(jīng)病變中是一個(gè)有價(jià)值的并且方便的方法。尿路肛門反射（UAR）：尿路肛門反射提供了一個(gè)測(cè)量自主神經(jīng)和軀體神經(jīng)反射弧結(jié)合關(guān)系的方法。它包括從膀胱頸來的傳入自主神經(jīng)纖維和球海綿體、坐骨海綿體以及肛門外括約肌的軀體傳出神經(jīng)。電流刺激由在膀胱頸內(nèi)導(dǎo)管所引發(fā)，肛門外括約肌針電極可記錄到反應(yīng)。這個(gè)試驗(yàn)的缺點(diǎn)是有侵入性（有創(chuàng)性）。由于自主神經(jīng)和軀體神經(jīng)是聯(lián)合作用于反射弧的，因此僅以UAR作為診斷自主神經(jīng)病變的試驗(yàn)并不理想。相比而言，異常的UAR與正常的球海綿體反射相結(jié)合則能更好的提示自主神經(jīng)病變。

②軀體神經(jīng)系統(tǒng)檢查：陰莖生物閾值測(cè)量試驗(yàn)：這一檢查是檢測(cè)對(duì)于各種不同振幅的振動(dòng)產(chǎn)生的知覺的敏感閾值，陰莖頭的軀體神經(jīng)系統(tǒng)檢查的可重復(fù)性較好，但它與陰莖背神經(jīng)的神經(jīng)生理檢測(cè)沒有相關(guān)性。因?yàn)殛幥o頭僅有游離神經(jīng)末梢而幾乎沒有振動(dòng)感受器，所以有人認(rèn)為采用軀體神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰莖頭的神經(jīng)分布作為對(duì)陰莖神經(jīng)分布的檢測(cè)可能并不適當(dāng)。骶神經(jīng)刺激反應(yīng)-球海綿體反射潛伏期（BCR）：這個(gè)試驗(yàn)是將兩個(gè)環(huán)形刺激電極套在陰莖上，一個(gè)置于冠狀溝處，另一個(gè)置于距冠狀溝3cm陰莖處。收集電極在左右球海綿體肌處記錄反應(yīng)。由直流刺激器產(chǎn)生方波脈沖。一般認(rèn)為，BCR潛伏期高于平均值（30～40s）3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差則為異常，提示有神經(jīng)病變。陰部神經(jīng)傳導(dǎo)速度：在陰莖長度正常時(shí)，測(cè)量兩個(gè)BCR潛伏期。一個(gè)從陰莖頭開始，另一個(gè)從陰莖根部開始。用兩個(gè)電極之間的距離除以根部和陰莖頭潛伏期之差。平均傳導(dǎo)速度是23．5m／s，正常范圍是21．4～29．1m／s。軀體感覺神經(jīng)誘發(fā)電位：檢查對(duì)陰莖背神經(jīng)的電刺激。它可以記錄從骶髓到大腦皮質(zhì)的激發(fā)電位的疊加波形。對(duì)于周圍神經(jīng)的刺激反應(yīng)為極低幅的電位。這一試驗(yàn)對(duì)于常規(guī)的檢測(cè)來說并沒有實(shí)際意義，但它可以對(duì)神經(jīng)檢查有微小異常的病人的陰莖的傳入感受障礙的存在、定位及性質(zhì)作出客觀的評(píng)估。

由于缺乏對(duì)現(xiàn)存的絕大多數(shù)神經(jīng)病變的有效的治療措施，ED的神經(jīng)檢測(cè)試驗(yàn)一般只適用于有研究協(xié)議或者是對(duì)病人有明確的益處時(shí)。

（9）海綿體活檢：研究證明，陰莖勃起組織細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)的病理改變對(duì)陰莖勃起功能具有顯著影響。有研究也證實(shí)ED患者陰莖海綿體組織中疏松結(jié)構(gòu)消失，大量膠原纖維增生。因此陰莖海綿體活檢可以直接評(píng)價(jià)海綿體功能，在某些勃起功能障礙患者的病因診斷中非常必要。海綿體平滑肌活檢常采用穿刺法。局麻下用Trucut針從龜頭進(jìn)針，活檢針與陰莖同方向通過白膜至海綿體，一只手牽扯陰莖保持平直，另一只手控制板機(jī)使活檢針從前向后彈出。取出穿刺針，將活檢組織放在Bouin液中，通過固定、包埋、切片、染色(可用蘇木精伊紅染色)等，最后將切片進(jìn)行顯微鏡和計(jì)算機(jī)分析，重點(diǎn)分析平滑肌密度，如發(fā)現(xiàn)海綿體平滑肌密度降低則可診斷勃起功能障礙。海綿體活檢應(yīng)以不損害海綿體結(jié)構(gòu)為前提，且取出組織能具有代表性，可反映海綿體整個(gè)結(jié)構(gòu)。對(duì)一些擬采用外科手術(shù)治療靜脈關(guān)閉不全的勃起功能障礙患者，術(shù)前行海綿體活檢有助于判定預(yù)后。由于海綿體活檢為有創(chuàng)性，易造成血腫、感染、瘢痕等并發(fā)癥，所以臨床應(yīng)用中應(yīng)慎重。

四、陰莖勃起功能障礙的治療

1、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療

（1）心理治療：

性活動(dòng)的功能狀況與心理活動(dòng)的狀況有關(guān)。無論是心理性勃起功能障礙還是器質(zhì)性勃起功能障礙，在治療上都離不開心理治療的手段。

①松弛訓(xùn)練：松弛訓(xùn)練可以幫助消除緊張焦慮，是一種行之有效的情緒自我調(diào)節(jié)的手段。具體做法如下：選擇一個(gè)安靜、溫暖、無人打擾的地方，舒適地坐下或躺下。如果用坐姿，選一張有扶于的椅，雙手搭在上面，脫去鞋子，兩腿略分開，頭部自然地下垂。如果取臥姿，要仰臥，雙手平放身旁。當(dāng)身體舒適后，閉眼，緩慢地深呼吸。吸氣時(shí)，先使腹部擴(kuò)張，然后胸部，直至雙肺充滿空氣。保持3秒鐘，然后慢慢呼出，直至全部呼出為止。一直保持這種呼吸節(jié)奏，使呼吸逐漸自然、逐漸習(xí)慣。開始運(yùn)動(dòng)肌肉。在吸氣時(shí)盡力彎下腳趾及壓下雙腳，保持充氣狀態(tài)及用力狀態(tài)10秒鐘，然后隨同呼氣而放松。吸氣，盡力壓下腳跟及翹起雙腳，保持10秒鐘，然后呼氣、放松。同樣地，隨著呼吸，依以下肌肉順序拉緊及放松：小腿肌肉(用力使腳跟離地)、大腿肌肉(用力伸直雙腿)、臀部肌肉(用力將大腿往后壓)、腹部肌肉(用力收縮腹肌)、雙臂肌肉(用力屈雙臂)、頸部肌肉(聳肩、頭用力向后靠)、面部肌肉(咬牙、皺眉、用力閉眼)、全部肌肉等。在整個(gè)訓(xùn)練過程中，要一直保持有節(jié)奏的深呼吸，并用心體會(huì)每一次放松時(shí)的舒適感覺?？偣布s30分鐘。心中默想張開眼睛后，會(huì)十分松弛和清醒，然后數(shù)一、二、三，睜眼。此種訓(xùn)練每天在方便而又不覺得太疲勞時(shí)做1～2次，需持之以恒?？梢灾贿x擇幾組自認(rèn)為重要的肌肉，以縮短每次訓(xùn)練的時(shí)間，而不影響其效果。但在順序上，必須從腳部往上。

②性區(qū)感覺訓(xùn)練：這是一種幫助了解自身性感覺的訓(xùn)練，為單獨(dú)訓(xùn)練，近于自慰行為，但又不是自慰。因?yàn)椋皇且环N手段，目的是在將來能夠引導(dǎo)性伴侶去認(rèn)識(shí)男方的身體，以達(dá)到性交和諧的境界。具體做法是：選擇一個(gè)安靜、溫暖、不受人干擾的地方，讓身體全裸。使身心松弛。如果需要，可先做松弛訓(xùn)練。然后，隨意觀看及用不同力度撫摸自己的身體，集中注意身體感覺。探索及認(rèn)識(shí)自己性器官的各部分(可借助一面小鏡子)以及周圍的敏感程度。輕撫陰囊，然后沿陰莖直上至系帶。再沿陰莖而下至陰囊。重復(fù)多次。雙手握住陰莖，拉下包皮，直至龜頭完全外露及感到適意的張力。雙手可同時(shí)撫摸外露的龜頭。拿握和撫摸力度的大小，隨自己的感覺而定。繼續(xù)拿握陰莖，但將包皮推上，至完全包盡龜頭。然后，再將包皮拉下，至感到適意的張力。如此反復(fù)將包皮推上。拉與推的力度及速度可隨意變化。逐漸作一些性幻想，要想象得明確生動(dòng)，以期引起性興奮。如在想象方面有困難，可同時(shí)閱覽帶有色情的圖片等以作輔助。也可使用震蕩器具以增加快感。練習(xí)次數(shù)不限。每次練習(xí)要保持身體各部位的舒適，直至能熟悉地掌握引起性興奮的方法，并能在性交時(shí)隨時(shí)應(yīng)用為止。做這些練習(xí)時(shí)，要注意手部清潔，以免感染。撫摸、拿握的力度，也以不損傷器官組織為限。

③性感集中訓(xùn)練：性感集中訓(xùn)練是性治療的核心，適用于幾乎所有性功能障礙的治療，包括男女兩性的性欲減退或缺乏、性厭惡及性樂缺乏、生殖器反應(yīng)缺失(陽萎、陰道干燥)、性高潮障礙、性交疼痛、以及男性的早泄、射精延遲，女性的陰道痙攣等。由于勃起功能障礙者很容易產(chǎn)生焦慮，或因性交失敗而產(chǎn)生對(duì)性交的畏懼心理，性感集中訓(xùn)練時(shí)，病人暫時(shí)停止性交，在十分放松的情緒狀態(tài)下，由醫(yī)生指導(dǎo)進(jìn)行性交訓(xùn)練，使大腦皮層有一個(gè)休息調(diào)整的機(jī)會(huì)。訓(xùn)練過程中，在增進(jìn)男女雙方相互的情感交流和理解的基礎(chǔ)上，根據(jù)訓(xùn)練的進(jìn)展，再?zèng)Q定恢復(fù)性交的時(shí)機(jī)。具體步驟如下：一是房間溫暖舒適，光線柔和稍暗(以能看清對(duì)方的反應(yīng)為宜)，可伴以輕松愉快的音樂。雙方應(yīng)熱情、放松，創(chuàng)造一種相互理解和溫情的氣氛，不要談?wù)撆c治療無關(guān)的話題。訓(xùn)練時(shí)雙方最好均裸體。若不習(xí)慣全裸，在開始時(shí)可少裸或半裸，待適應(yīng)后再全裸。體位以雙方能看到對(duì)方全身，主動(dòng)撫摸的一方又操作方便為宜。訓(xùn)練時(shí)間可長可短，一般每天半小時(shí)，雙方輪流操作。二是由撫摸而觸發(fā)肉體舒服愉快的感受。雙方尋找對(duì)方最喜歡的撫摸部位，了解如何通過撫摸傳達(dá)溫柔、愛慕之情。此時(shí)加強(qiáng)交流，特別是非語言的交流，力求通過撫摸激發(fā)性感，逐漸過渡到激發(fā)性欲。此階段的治療，要避免觸及性敏感區(qū)，如女性的乳頭、大小陰唇、陰蒂、大腿內(nèi)側(cè)、口唇；男性的陰莖、乳頭、大腿內(nèi)側(cè)等。三是約一周后進(jìn)入觸摸性敏感區(qū)階段。當(dāng)激起性興奮時(shí)，立即停止刺激，改為撫摸其它部位。如此再有一周左右，進(jìn)行以下階段。四是女上位性交。女方刺激男方生殖器，待陰莖達(dá)到一定程度的勃起時(shí)，用手引導(dǎo)插入陰道，但靜止不動(dòng)。雙方集中注意，體驗(yàn)感受。陰莖回軟時(shí)，女方可稍事活動(dòng)，使陰莖重新勃起，如此反復(fù)多次，使陰莖勃起至滿意的程度。五是在此基礎(chǔ)上，進(jìn)行上下活動(dòng)。先女后男，先慢后快，并不斷加大活動(dòng)的幅度，最后發(fā)展到完全的性交，使男女雙方均收到性滿足的效果。

④勃起功能障礙的輔助治療：一是環(huán)境輔助，即安靜舒適的環(huán)境，避免外界的騷擾，有利于性的活動(dòng)；有時(shí)，換換環(huán)境，能增加性生活的情趣，有利于發(fā)揮性的功能。二是器具輔助，即有震蕩器及各種刺激性器官的人造器具。使用這些器具時(shí)，要注意清潔衛(wèi)生。選擇震蕩器，要注意大小形狀及震蕩的頻率和力度。三是視聽媒介輔助，健康的知識(shí)性的書籍、圖片、及視聽媒介，可以傳播性知識(shí)，指導(dǎo)性治療的訓(xùn)練，提高性欲及性喚起，增加性生活的情趣。但社會(huì)上有些視聽媒介流于偏頗標(biāo)奇，失去了教育意義，在選用時(shí)應(yīng)當(dāng)小心。四是食物輔助，性行為需要體力，因而注意飲食衛(wèi)生，合理營養(yǎng)，使身體經(jīng)常保持健康和充滿活力，對(duì)性活動(dòng)無疑是有益的。 

（2）藥物治療：

①口服藥物治療：是當(dāng)前首選的治療方法。治療ED的口服藥物，根據(jù)其作用部位可分為兩大類，中樞性和周圍性。

Ⅰ、作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物：

ⅰ、α腎上腺素受體阻滯劑：育亨賓(Yohimbin)：是雙向腎上腺素受體阻滯劑，能選擇性阻斷神經(jīng)節(jié)突觸前α₂腎上腺素受體，使血管平滑肌擴(kuò)張，增加外周副交感神經(jīng)張力，降低交感神經(jīng)張力，因而擴(kuò)張陰莖動(dòng)脈，增加海綿竇血液量使陰莖勃起；此外，通過阻斷中樞α₂腎上腺素受體，使去甲腎上腺素分泌增加及腦去甲腎上腺素能核中的細(xì)胞興奮，使血漿中游離3-甲基-4羥-苯乙二醇增加，因而使中樞性交感神經(jīng)興奮刺激勃起，并可增加性欲。常用劑量為15～30mg／d，分3次服用，持續(xù)4～8周。副作用較少，偶有心悸、尿頻、消化不良、惡夢(mèng)、一過性高血壓、輕微頭痛、頭暈、顏面潮紅、震顫及激動(dòng)等。酚妥拉明：α₁腎上腺素受體阻滯劑，可同時(shí)抑制腎上腺素和去甲腎上腺素的作用，使交感神經(jīng)張力降低，導(dǎo)致動(dòng)脈和平滑肌擴(kuò)張，從而使海綿竇血流增加，白膜平滑肌受壓，阻斷靜脈回流使陰莖勃起?？诜委熜Ч蝗珀幥o海綿體內(nèi)注射。效果不確實(shí)和不良反應(yīng)是影響其作為口服治療的主要原因。

ⅱ、多巴胺藥物：阿樸嗎啡：是D₂受體興奮劑，作用于大腦活動(dòng)中樞的多巴胺激動(dòng)劑，通過腦單胺途徑而誘發(fā)勃起。有報(bào)道45％～60％的患者能成功地性交。最常見的副作用是惡心、嘔吐、出汗、嗜睡和眩暈。溴隱停：一種口服的多巴胺能活性藥物。臨床上用以治療高催乳素血癥伴性機(jī)能異常。對(duì)維持性血透患者伴ED亦有效，治療的條件是血清睪酮應(yīng)在正常范圍。不良反應(yīng)有惡心、嘔吐和低血壓，常需停藥，限制其應(yīng)用。

Ⅱ、作用于外周的藥物：Sildenafil（Viagra，西地那非）陰莖海綿體平滑肌松弛主要由上皮交感神經(jīng)末梢釋放的NO介導(dǎo)。NO刺激鳥苷環(huán)化酶，使鳥苷三磷酸（GPT）轉(zhuǎn)化為環(huán)鳥苷單磷酸（cGMP），平滑肌細(xì)胞中的鈣含量降低，使平滑肌松弛，陰莖勃起。磷酸二酯酶(PDE)可分解cGMP和cAMP，使cGMP轉(zhuǎn)化為無活性的GMP。阻斷PDE的藥物能增強(qiáng)cGMP的作用，促進(jìn)勃起。西地那非是高度選擇性磷酸二酯酶V型(PDE₅)抑制劑。在應(yīng)用本品時(shí)，細(xì)胞內(nèi)cGMP水平增高。本品的作用機(jī)制是通過NO／cAMP途徑實(shí)現(xiàn)的。即通過抑制PD E₅的水解活性使勃起組織細(xì)胞中cGMP增加，而不影響cAMP，從而增加性刺激引起的NO／cGMP的瀑布作用，引起陰莖海綿體平滑肌和陰莖小動(dòng)脈平滑機(jī)松弛，血液流入海綿竇，產(chǎn)生勃起。心理性ED，一般在性交前1小時(shí)，應(yīng)用50mg即可，根據(jù)臨床反應(yīng)調(diào)整劑量。對(duì)器質(zhì)性ED宜用100mg?？诜髄小時(shí)內(nèi)血濃度達(dá)到最高峰。需在性刺激后起作用。服用含硝酸鹽及其他擴(kuò)血管藥時(shí)不能應(yīng)用，有心肌梗塞、心絞痛、凝血障礙、活動(dòng)性潰瘍及視網(wǎng)膜炎的患者慎用。

②海綿體內(nèi)注射血管活性藥物(ICI)：是本世紀(jì)80年代發(fā)展起來的有效的診斷治療手段。詳細(xì)見前特殊檢查內(nèi)容。ICI亦是診斷手段之一。目前雖不作為一線治療，但在無創(chuàng)治療失敗時(shí)，不失為有效的治療手段。但當(dāng)有嚴(yán)重動(dòng)脈病變或靜脈異常時(shí)，對(duì)之可能無反應(yīng)。主要不良反應(yīng)有陰莖持續(xù)勃起和海綿體纖維化。單獨(dú)應(yīng)用罌粟堿持續(xù)勃起發(fā)生率為5．3％，與酚妥拉明同用為2．4％，再加用PGE₁為1．4％。罌粟堿單用或與酚妥拉明合用陰莖海綿體纖維化發(fā)生率約5．4％，而PGE₁則很少發(fā)生。注射部位疼痛和一過性低血壓亦會(huì)發(fā)生，不愿接受這一治療的主要原因是，害怕注射和不良反應(yīng)，以及在性生活過程中進(jìn)行操作的不便。鐮狀細(xì)胞貧血、嚴(yán)重精神病以及嚴(yán)重全身性疾病不宜應(yīng)用。

③局部外用：非創(chuàng)傷性治療始終是人們不斷探索的領(lǐng)域。通過陰莖皮膚或尿道粘膜途徑進(jìn)行治療，與口服藥物治療是當(dāng)前最主要的無創(chuàng)治療。 經(jīng)陰莖皮膚途徑：經(jīng)陰莖皮膚用藥必須有下列條件：脂溶性，易穿透皮膚；不被皮下血管吸收而帶至全身；需穿透Buck筋膜和白膜，或從皮下靜脈逆流至陰莖海綿體。應(yīng)用于陰莖皮膚的ED外用藥物有：硝酸甘油貼片或乳劑，用后全身癥狀明顯而勃起并不改善，由于療效不佳，機(jī)制尚不完全清楚，有些藥物全身反應(yīng)重或經(jīng)女方陰道吸收后引起不良反應(yīng)；氨茶堿，氨茶堿在穿透皮膚后，釋放非特異性的磷酸二酯酶抑制劑——茶堿，使cAMP和cGMP濃度增加，細(xì)胞內(nèi)鈣水平下降，導(dǎo)致平滑肌松弛；二硝酸異山梨醇，二硝基異山梨醇提供一氧化氮，也使cGMP增加；米諾地爾和 PGE1乳劑：米諾地爾和PGE1經(jīng)皮膚外用效果不明顯。 經(jīng)尿道藥物治療：經(jīng)尿道給藥后，藥物經(jīng)過尿道上皮進(jìn)入尿道海綿體靜脈，由于它們與陰莖海綿體靜脈相通，使藥物經(jīng)尿道逆流至海綿體平滑肌，發(fā)揮治療作用。目前已準(zhǔn)予臨床應(yīng)用的是前列地爾。

④內(nèi)分泌治療：雄激素替代治療對(duì)確因性腺功能低下引起的ED有肯定療效。使性欲和勃起能力增強(qiáng)。一般經(jīng)肌肉和皮膚途徑，口服制劑由于其肝毒性和血清睪酮水平升高不多，且價(jià)格昂貴，應(yīng)用不多。庚酸睪酮需每3周重復(fù)注射，其不足之處是血清睪酮于注射后立即升高，而隨時(shí)間緩慢下降，這將導(dǎo)致在3周內(nèi)情緒、性欲、勃起能力的明顯變化，反復(fù)注射亦使病人感到不適。睪酮皮膚貼片有效，主要缺點(diǎn)是皮膚刺激。睪酮替代治療的不良反應(yīng)有水腫、紅細(xì)胞壓積增高、頭痛、焦慮、痤瘡、肝損害以及發(fā)生肝癌和前列腺癌的可能。50歲以上患者接受治療時(shí)，必須定期監(jiān)護(hù)前列腺大小及PSA水平。促性腺激素亦可用于治療繼發(fā)性性腺功能低下，它能使睪丸增大，刺激精子生成，穩(wěn)步提高性欲和性功能。睪酮替代治療對(duì)血睪酮正?；蛘５退秸?，無改善勃起功能的作用。

（3）物理治療：理療儀有二種基本類型。最簡單的一種是個(gè)縮窄環(huán)，在勃起后套到陰莖根部，壓迫靜脈，阻止回流，維持勃起。這僅適用于能勃起但維持困難的患者，不能誘導(dǎo)勃起。第二種是個(gè)協(xié)同勃起的儀器，原理是負(fù)壓加外夾，外形似陰莖套，由軟硅酮做成，在性交前罩住陰莖，與其連接的是一條細(xì)管，當(dāng)套好后，將空氣吸出，使硅套內(nèi)成負(fù)壓，從而使陰莖勃起，硅套內(nèi)外均涂抹潤滑劑便于性交，硅套頂端比較薄，以提高敏感性。在80年代末期和90年代初期，這種裝置得到推廣應(yīng)用。然而，也產(chǎn)生了大量問題，包括陰道不適，陰莖刺激及敏感性降低等

（4）手術(shù)治療：隨著治療勃起功能障礙（ED）新藥物及理療儀的問世，手術(shù)治療大幅度下降。盡管一般首先考慮或采用非侵入性治療，但仍有一小部分患者需要手術(shù)治療。手術(shù)主要包括陰莖假體的植入及糾正血管畸形。

①陰莖假體：陰莖假體植入主要是針對(duì)海綿體的器質(zhì)性病變對(duì)其它治療無效的患者。心理性ED患者是否要行假體植入仍存在爭議，有資料表明，心理性ED患者植入假體較器質(zhì)性患者并發(fā)癥發(fā)生率高、滿意率低。此外，患者拒絕其他療法者也可應(yīng)用此療法。

Ⅰ、假體種類：早期曾植入軟骨來改變陰莖的硬度，但由于軟骨易于被吸收而失敗。1952年．Goodwin及Scott植入丙烯酸陰莖支撐物，1966年，Beheri植入聚乙烯和硅做成的柱形假體。1973年，Scott報(bào)道了包含兩個(gè)陰莖柱體、一個(gè)陰囊泵和一個(gè)貯水囊的可充脹式假體，柱體植入海綿體內(nèi)(一邊一個(gè))，泵放置在陰囊，貯水囊在膀胱前間隙，三個(gè)部分由細(xì)管連接，液體從貯水囊經(jīng)細(xì)管流到柱體引起勃起，而返回則變軟。隨后，Small報(bào)道了簡單的半硬式或可屈性假體。從此，一系列半硬性和可充脹式假體問世：可屈性假體的關(guān)鍵是將銀絲放入硅橡膠假體中，設(shè)計(jì)既要考慮要有足夠的硬度，又要有一定程度的柔韌性，這樣平時(shí)在外觀上也能夠接受。盡管鋼索折斷一直是一個(gè)棘手的問題，但這種假體功能較好。可充脹式假體主要包括三個(gè)部分：陰莖柱體、泵和貯水囊，可分為三種：單件式、雙件式和三件式。單件式假體三個(gè)部分均植入海綿體內(nèi)，通過擠壓泵，液體自貯水囊流至柱體，引起勃起，閥放液使陰莖變軟，其價(jià)格相對(duì)便宜，但經(jīng)常硬度不夠，而且，有時(shí)泵失靈。雙件式的貯水囊和泵連結(jié)在一起植入陰囊，手術(shù)操作簡單，尤適用于曾做過盆腔手術(shù)致貯水囊植入困難的患者，缺點(diǎn)是貯水囊體積有限，致陰莖硬度不夠。三件式如“AMS700Ultrex”和“AMS700CX”含一層可擴(kuò)張的滌綸布網(wǎng)，能隨陰莖的膨脹而擴(kuò)張，毫無疑問，這些假體外觀好，但價(jià)格昂貴。

Ⅱ、手術(shù)操作：術(shù)前應(yīng)采取預(yù)防感染的措施，術(shù)野備皮，常規(guī)進(jìn)行中段尿培養(yǎng)，麻醉開始后靜脈應(yīng)用廣譜抗生素。當(dāng)采用陰莖陰囊切口時(shí)，可插尿管以幫助鑒別尿道。手術(shù)徑路有三種：冠狀溝下徑路、陰莖陰囊徑路、恥骨下徑路。冠狀溝下徑路僅適用于半硬性假體，兩切口位于側(cè)面，各長約2cm，在血管神經(jīng)束的側(cè)面解剖至海綿體，在距遠(yuǎn)端2cm處，切開海綿體。擴(kuò)張器向近端擴(kuò)張至比植入的柱體(9，11或13 mm)的直徑寬1mm，擴(kuò)張時(shí)注意海綿體的自然彎曲，以防撕破白膜。測(cè)量陰莖的長度后，植入假體，關(guān)閉切口。陰莖陰囊徑路的切口位于陰囊，然后向陰莖解剖，辨別出兩側(cè)陰莖海綿體，縱行切開，擴(kuò)張器向近端及遠(yuǎn)端擴(kuò)張。由于切口位于海綿體的彎曲部，擴(kuò)張較冠狀溝下切口更為容易。貯水囊的放置可通過單獨(dú)的腹股溝切口，或?qū)⑶锌谘娱L至外環(huán)，向后切開橫筋膜，進(jìn)入膀胱前間隙，手指擴(kuò)張至能容納貯水囊。恥骨下徑路與陰莖陰囊徑路相似，但此徑路陰莖海綿體暴露好，尤適用于海綿體廣泛纖維化的患者，當(dāng)擴(kuò)張困難時(shí)，可切除纖維化組織。有時(shí)為安置柱體，可能要切除所有的瘢痕組織。此切口對(duì)于安置貯水囊也較為方便。．

Ⅲ、并發(fā)癥：最常見的手術(shù)問題是海綿體擴(kuò)張困難、疼痛、感染和糜爛。

②勃起功能障礙的血管手術(shù)：血管重建適用于有明確動(dòng)脈或靜脈異常的患者。

Ⅰ、動(dòng)脈疾病：1973年，Michal等首先描述了血管重建手術(shù)，其采用腹壁下動(dòng)脈直接與海綿體吻合，成功率約為35％，但隨訪一年，無一名患者能夠正常勃起。Michal因此采用了第二種術(shù)式，即將腹壁下動(dòng)脈與陰莖背動(dòng)脈吻合，雖隨訪時(shí)間較短，但是56％的患者恢復(fù)了勃起。勃起的血流動(dòng)力學(xué)是隨著海綿體平滑肌的舒張，動(dòng)脈血進(jìn)入竇間隙，要達(dá)到勃起，內(nèi)流率約為100ml／min。很多患者缺乏進(jìn)入海綿體組織的足夠動(dòng)脈血供，達(dá)不到充分的勃起。這些患者可能患有動(dòng)脈閉塞性疾病，如近端的主動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈或遠(yuǎn)端供應(yīng)陰莖的小動(dòng)脈閉塞。近端血管病變理論上可以通過血管成形或移植等手術(shù)修復(fù)，短中期有效率約為60％。遠(yuǎn)端血管病變可通過設(shè)計(jì)的血管重建手術(shù)進(jìn)行治療。血管重建早期僅用于動(dòng)脈內(nèi)流不足，現(xiàn)也用于靜脈異?；騽?dòng)、靜脈均異常的患者。陰莖血管重建手術(shù)方法有：腹壁下動(dòng)脈與海綿體吻合、腹壁下動(dòng)脈與背動(dòng)脈端側(cè)吻合、腹壁下動(dòng)脈與中心動(dòng)脈或背動(dòng)脈吻合、腹壁下動(dòng)脈與背深靜脈吻合、腹壁下動(dòng)脈與背深靜脈吻合加近端靜脈結(jié)扎、腹壁下動(dòng)脈與隱靜脈與背深靜脈吻合等。

Ⅱ、靜脈疾?。红o脈回流異常主要由于勃起時(shí)海綿體平滑肌舒張不全使得白膜下靜脈被動(dòng)擠壓障礙所致，而海綿體平滑肌舒張障礙則是由于其神經(jīng)控制異常或纖維化。

靜脈手術(shù)的目的是提高回流阻力，手術(shù)需解剖出所有可見的表淺或彎曲的靜脈，切除一部分背深靜脈。在結(jié)扎淺靜脈、背深靜脈、腳靜脈后，隨訪29個(gè)月，有效率為60％。因此，靜脈結(jié)扎術(shù)對(duì)于有明確靜脈漏、正常動(dòng)脈內(nèi)流的患者有一定價(jià)值。

2、中醫(yī)治療：

（1）源流：陽痿一詞，在中醫(yī)書籍中也稱為“陽痿”，其意義相同。

早在距今約2000多年的秦漢時(shí)代，我國人民對(duì)陽痿一病就有所認(rèn)識(shí)。我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的四大經(jīng)典之首《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有著陽痿的記載，并且，對(duì)其發(fā)病機(jī)理也有所闡述。如《素問·痿論》中有：“思想無窮，所愿不得，意淫于外，入房太甚，宗筋馳縱，發(fā)為筋痿?！铕粽撸诟问箖?nèi)也?！边@里的“筋痿”即為陽痿，因陰莖為宗筋之匯。這里認(rèn)為，陽痿的發(fā)病與心理因素有著極為密切的關(guān)系，即所謂“思想無窮，所愿不得”。還認(rèn)為，陽痿與性交頻率有關(guān)，即所謂“太過”，并且認(rèn)為，這是損傷肝臟而致?！鹅`樞·經(jīng)筋》中有“熱則筋馳縱不收，陰痿不用”，提出了“熱證”（即出現(xiàn)身熱的諸?。┛蓪?dǎo)致陽痿。

到了隋唐時(shí)期，大醫(yī)學(xué)家巢元方提出了陽痿與腎有關(guān)，他在自己的著作《諸病源候論》中指出：“腎開竅于陰，若傷于腎，腎虛不能榮于陰器，故萎弱也。”（《諸病源于候論·虛勞陰痿候》）唐代王燾在其《外臺(tái)秘要·卷十七》中說：“五勞七傷陰痿，十年陽不起，皆由少小房多損陽?！闭J(rèn)為過度勞累，過早過多的性生活會(huì)致陽痿。

到了明清時(shí)期，醫(yī)家們對(duì)陽痿的認(rèn)識(shí)又有了深入，張景岳提出了陽痿這一病名，《景岳全書》提出：“凡男子陽痿不起，多由命門火衰，精氣虛冷；或以七情勞倦損傷生陽之氣多致此證。亦有因濕熱熾盛，以致宗筋馳縱而為痿弱者。”這里提出了陽痿與命門火衰有著密切的關(guān)系。并提出了性交時(shí)突受驚恐可致陽痿，“凡驚恐不釋者，亦致陽痿，……陽旺之時(shí)，忽有驚恐，則陽道立痿”，這里的“陽旺”是指陰莖勃起、性交過程，這更仔細(xì)地描繪了心理性陽痿的致病過程。清代的林佩琴則提出，陽痿有先天性因素，他在《類證治裁》中提出“先天精弱者，可致陽痿。”

（2）病因病機(jī)：本證每與心、脾、肝、腎四經(jīng)失調(diào)有關(guān)，如情志不遂，所欲不得，大恐暴怒，或房室不節(jié)，不潔交合，外感濕熱毒邪，或先天精弱，或年高體弱，或金刃所傷等，皆可致陽痿。

①情志內(nèi)傷：

Ⅰ、怒氣傷肝：男子郁怒或暴怒，情志不暢而致肝氣郁結(jié)，肝木不能條達(dá)，宗筋失肝氣之養(yǎng)而不用，故致陽痿。如《靈樞·經(jīng)筋》所云：“足厥陰三筋……上循陰股，結(jié)于陰器。其病……陰器不用，……傷于內(nèi)則不起。”《痿論》中提出“筋痿者，生于肝使內(nèi)也。”

Ⅱ、思慮傷脾：所欲不遂，朝思暮想，思慮太過，傷及心脾，使心脾郁結(jié)，宗筋乏濡而不用，導(dǎo)致陽痿?！额愖C治裁·陽痿》中有“傷思慮者，心脾郁結(jié)，陽事不舉。”

Ⅲ、驚恐傷腎：行房之際，突發(fā)意外，卒受驚恐；或心膽素虛，初次性交不成，爾后恐于同床，屢屢不能勃起，或夫妻性交不和諧，男子恐于女方反感指責(zé)，或害怕于精力不足，不能使女方盡意?？謩t傷腎，傷腎則氣下，驚則氣亂，驚恐內(nèi)傷，腎氣逆亂，宗筋前竅不振而致陽痿。如中《景岳全書》中有：“陽旺之時(shí)，忽有驚恐，則陽道立痿?！?/p>

②邪氣內(nèi)阻

Ⅰ、濕熱下注：多因嗜食辛辣，或交媾不潔，濕熱蘊(yùn)結(jié)或濕熱之邪外乘；或形體肥胖，素有痰濕，濕積化熱；或熱病后濕熱未清等。此濕熱之邪下注宗筋，一者灼傷宗筋使宗筋不用，再者濕邪阻絡(luò)，使陽氣不達(dá)而宗筋不振，上兩者共致陽痿。如《景岳全書》中有：“有因濕熱熾盛，以致宗筋馳縱而為痿弱者?！?/p>

Ⅱ、痰濕內(nèi)阻：多因飲食失節(jié)，恣食肥甘厚味，以致脾失健運(yùn)，聚濕成痰；或肝郁乘脾，脾失健運(yùn)而痰濕內(nèi)生；或年高體衰，元陰不足，水氣不化，聚濕厄脾，痰濕之邪并未化熱，而阻遏經(jīng)絡(luò)，陽氣不達(dá)宗筋而陽痿。如《雜病源流犀燭，前后陰湖浪侯》中有：“又有陰濕傷陽，陽氣不能伸，亦致陰痿不起?！?/p>

Ⅲ、瘀血阻絡(luò)：或因跌仆損傷（會(huì)陰、盆腔損傷或手術(shù)者亦在此范圍，或七情內(nèi)傷，六淫外感，或元陽不足，房勞過度等均可導(dǎo)致瘀滯，瘀阻于宗筋，陽氣不達(dá)而痿。

Ⅳ、寒邪凝滯：素體陽虛，陰寒內(nèi)盛；或居處寒冷潮濕；或坐臥濕地，或寒冷作業(yè)，寒滯肝脈，遏阻真陽，可致陽痿或陽縮之癥。如《雜病源流犀燭·前后陰源流候》中的“又有陰濕傷陽，陽氣不能伸，亦致陰痿不起”之陰濕，除濕之外有寒涼之意，寒濕二者往往并中?！渡鼾S醫(yī)書·陽痿》中提出“陽痿多屬于寒?！?/p>

③臟腑虛損

Ⅰ、陽虛火衰：年高體衰，元陽不足；或稟賦不充，素體陽虛；或腎精虧耗，陰損及陽；或久病、大病失于調(diào)攝，腎陽不足；或過用汗、吐、下，苦寒傷陽等，致使腎陽不足或命門火衰而陽痿。如《濟(jì)生方·虛損》有：“五勞七傷真陽衰憊……陽事不舉?！薄毒霸廊珪分杏校骸澳凶雨栶舨黄?，多由命門火衰，精氣虛冷……”

Ⅱ、陰精虧虛：先天不足，素體陰虛，精氣虛冷而致陽痿?！额愖C治裁》中說：“先天精弱者，可致陽痿?！?/p>

Ⅲ、心脾兩虛：思慮損傷心脾，使陰血虧虛；久勞或大病，久病傷心脾；脾氣虛水谷不腐精微失源，心氣虛血失所運(yùn)，宗筋一者失養(yǎng)，再者脾虛濕阻，陽氣不達(dá)宗筋不振，故陽痿。如《臨證指南》中有：“陽明虛則宗筋縱?！薄毒霸廊珪るs證謨·陽萎》中有：“凡因思慮驚恐，以致脾腎虧損而陽道痿者，必須培養(yǎng)心脾……歸脾湯之類主之”，“若以憂思太過抑損心脾，則病及陽明沖脈，而水谷氣血之海必有所虧，氣血虧而陽道斯不振矣?！?/p>

（3）辨證論治

①肝脾郁結(jié)

[癥狀] 陰莖不能勃起，多因厭煩性事、躁怒、思慮而致，抑郁寡歡或急躁易怒，胸脅脹滿或胃脘脹痞，善太息，食少納差，舌淡紅，苔薄脈弦。

[病機(jī)分析] 肝主筋，其脈繞陰器，陰器乃宗筋之匯。肝氣郁結(jié)，則氣不運(yùn)于宗筋，故宗筋失用，引起陽痿；肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢，故胸肋脹滿，抑郁寡歡；肝郁化火，則急躁易怒；太息則肝氣得舒，氣機(jī)得暢故善太息；思傷脾或肝郁乘脾，脾失健運(yùn)故胃脘脹痞，食少納差；舌質(zhì)淡紅苔薄，脈弦乃肝郁之象。

[治則] 疏肝理脾，通絡(luò)振痿。

[方藥] 方用柴胡疏肝散加減。

藥味組成：柴胡疏肝散出自《古方八陣》，柴胡20克、枳殼15克、香附15克、青皮15克、郁金15克、川芎20克、甘草10克、芍藥15克、茯苓15克、白術(shù)30克水煎服。

[方解]：方中以柴胡、枳殼、香附、青皮、郁金疏肝行氣解郁；川芎、甘草、芍藥活血化瘀，故甘草取稍，芍藥取赤芍；茯苓、白術(shù)健脾理脾。上藥共奏疏肝理脾、通絡(luò)振痿之功。

②驚恐傷腎

[癥狀] 陰莖不能勃起，因驚恐而致，膽怯多疑，精神苦悶；每縫性交時(shí)焦慮慌恐，心有余悸；心悸失眠，多夢(mèng)驚惕，舌質(zhì)淡青，苔薄，脈弦細(xì)。

[病機(jī)分析] 驚恐傷腎，驚則氣亂，恐則氣下，陽氣不振故陽事不用，而致陽痿；恐傷腎水，水不含木，膽木失統(tǒng)則決斷失司，故膽怯多疑，精神苦悶；腎則傷心失所濟(jì)，故神不守舍，出現(xiàn)焦慮慌恐，心有余悸，心悸失眠，多夢(mèng)驚惕；舌質(zhì)淡青，苔薄，脈弦細(xì)乃驚恐傷腎之象。

[治則] 寧神補(bǔ)腎，升清振痿。

[方藥] 方用宣志湯加減。

藥味組成：熟地30克、巴戟天15克、淫羊藿20克、人參15克、遠(yuǎn)志15克、龍骨20克、牡蠣20克、柴胡15克、升麻15克、蜈蚣3條，水煎服。

[方解]方中熟地、巴戟天、淫羊藿補(bǔ)腎；人參、白術(shù)、當(dāng)歸、山藥、茯苓健脾益氣養(yǎng)血；棗仁、遠(yuǎn)志、龍骨、牡蠣寧心安神；柴胡、升麻升清陽，疏因恐而下之腎氣和逆亂之肝氣；蜈蚣入肝，通絡(luò)助氣運(yùn)行。全方共奏寧神補(bǔ)腎，升清振痿之功。

③濕熱下注

[癥狀] 陰莖不能勃起或勃而不堅(jiān)或堅(jiān)而不久不泄而痿，伴有小便灼熱淋痛或滴白混濁，陰囊潮濕，會(huì)陰墜脹，腰痛，少腹不適，睪丸引痛；血精或射精疼痛；大便滯澀不爽，小溲頻急，尿有余瀝；肢體困倦，心煩口苦，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。

[病機(jī)分析] 肝膽濕熱，下注宗筋，一者灼傷宗筋，再者濕阻脈絡(luò)，陽氣不達(dá)宗筋，故宗筋不用而痿，或陽氣少達(dá)宗筋，一者灼傷宗筋，再者濕阻脈絡(luò)，陽氣不達(dá)宗筋，故宗筋不用而痿，或陽氣少達(dá)宗筋，宗筋勃而不堅(jiān)或堅(jiān)而不久；濕熱下注，灼傷下竅，故小便灼熱淋痛，滴白混蟲，大便滯澀不爽；濕阻下竅，故小溲頻急，尿有余瀝；濕熱灼傷精竅故血精或射精疼痛；濕熱下注于陰囊，故陰囊潮濕；熱傷血絡(luò)，瘀血阻絡(luò)，不通則痛，故腰痛，少腹不適，睪丸引痛，會(huì)陰墜脹；膽火泛上，故心煩口苦；濕困脾陽，故肢體困倦；舌質(zhì)紅、苔黃膩、脈滑數(shù)乃濕熱下注之象。

 [治則] 瀉肝利膽，清熱化濕振痿。

 [方藥] 方用龍膽瀉肝湯加減。

 藥味組成：龍膽瀉肝湯出自《蘭室秘藏》，龍膽草20克、山梔子15克、車前15克、黃芩15克、柴胡15克、生地15克、澤瀉1S克、木通10克、甘草10克、當(dāng)歸40克、黃柏50、丹參15克，水煎服。

 [方解]方中龍膽草、黃芩、山梔清肝瀉火；柴胡疏肝達(dá)郁；木通、車前、澤瀉、黃柏清利濕熱；當(dāng)歸、生地養(yǎng)陰涼血，丹參活血養(yǎng)血，與清熱瀉火藥配伍，瀉中有補(bǔ)，使瀉火之藥不致苦燥傷陰，瀉中有通，即利濕又活血，以達(dá)清熱化濕振痿之功。

④痰濕內(nèi)阻

[癥狀] 陰莖不能勃起或勃而不堅(jiān)，伴性欲低下，頭目眩暈，痰多泛惡，口中滑膩，四肢沉重，或年逾四旬，形體肥胖，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈沉滑或弦滑。

[病機(jī)分析] 痰濕內(nèi)阻，陽氣不達(dá)或少達(dá)宗筋，故陰莖不能勃起或勃起不堅(jiān)，性欲低下；痰濕阻遏上升之清陽故頭目眩暈；痰濕中阻，故痰多泛惡，口中滑膩，  濕困脾陽，脾氣不達(dá)四肢肌肉，故四肢沉重，形體肥胖，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈沉滑或弦滑乃痰濕內(nèi)盛之象。

 [治則] 理氣化痰，通絡(luò)除濕振痿。

 [方藥] 方用導(dǎo)痰湯加減。

藥味組成：導(dǎo)痰湯出自《校注婦人良方》膽星20克、枳實(shí)15克、陳皮15克、半夏15克、茯苓15克、甘草15克、白術(shù)20克、柴胡15克、山楂30克，水煎服。

 [方解]方中膽星、半夏燥濕化痰；枳實(shí)、陳皮、柴胡理氣；茯苓、白術(shù)、甘草、山楂健脾除濕，上藥共奏理氣化痰，通絡(luò)除濕振痿之功。

⑤瘀血阻絡(luò)

 [癥狀] 陰莖不能勃起多因外傷而致，伴有少腹、睪丸局部刺疼或有腫塊，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑瘀點(diǎn)，脈沉弦或沉澀。

[病機(jī)分析] 跌撲及金刃損傷，或氣滯、痰阻、寒凝日久不愈，而致瘀血阻絡(luò)，陽氣不通，宗筋失達(dá)而痿；不通則痛，故少腹、睪丸等處局部刺痛而非引痛；瘀血停積則有腫塊；舌質(zhì)紫暗或有瘀斑瘀點(diǎn)，脈沉弦或沉澀，乃血瘀之象。

[治則] 活血化瘀，通絡(luò)興痿。

[方藥]方用血府逐瘀湯加減。

 藥味組成：血府逐瘀湯出自《醫(yī)林改錯(cuò)》，桃仁20克、當(dāng)歸15克、紅花15克、生地15克、牛膝15克、枳殼10克、赤芍10克、川芎10克、桔梗10克、柴胡10克、甘草10克、蜈蚣3條、地龍10克、元胡10克，水煎服。

 [方解]方中桃仁、紅花、赤芍、川芎、蜈蚣、地龍活血通絡(luò)，枳殼、柴胡行氣以助活血，元胡止痛；甘草調(diào)和諸藥，和中健脾；牛膝即活血又引藥下行；桔梗開肺氣以利水濕，助活血，當(dāng)歸補(bǔ)血，使諸藥活血而不傷；生地涼血滋陰，助當(dāng)歸養(yǎng)血。上方共奏活血化瘀，通絡(luò)興痿之功。

⑥寒滯肝脈

[癥狀] 陰莖不能勃起或勃起不堅(jiān)，伴有陰莖、陰囊寒冷或引痛，或少腹冷痛，得熱則減，遇寒則增，陰囊濕冷，舌質(zhì)淡，苔白，脈沉弦或沉遲。

[病機(jī)分析] 寒滯肝脈，陽氣受損受阻，不達(dá)或少達(dá)宗筋，故陰莖不能勃起或勃起不堅(jiān)；寒邪凝滯，不通則痛，故少腹、陰囊疼痛；遇冷則凝滯尤甚，遇熱則陽氣得助，故得熱則減，遇寒則增；陽氣不達(dá)，水濕不布，濕邪下犯而陰囊濕冷；舌質(zhì)淡，苔白，脈沉弦或沉遲乃寒滯肝脈之象。

[治則] 溫經(jīng)散寒，補(bǔ)陽興痿。

[方藥] 方用暖肝煎加減。

藥味組成：暖肝煎出自《新方八陣》，小茴香20克、肉桂20克、當(dāng)歸30克、枸杞子15克、茯苓15克、沉香15克、烏藥15克、生姜15克、地龍15克、仙茅30克、淫羊藿30克，水煎服。

 [方解]方中小茴香、肉桂、生姜溫肝散寒，通陽達(dá)于宗筋；沉香、烏藥行肝氣以止痛；茯苓健脾；當(dāng)歸、枸杞補(bǔ)血養(yǎng)肝以和營；地龍活血通絡(luò)；仙茅、淫羊藿補(bǔ)腎陽以肋肝陽。上藥共奏溫經(jīng)散寒，補(bǔ)陽興痿之功。

⑦陽虛火衰

[癥狀] 陰莖不能勃起或勃起不堅(jiān)，伴有性欲淡漠，癥見面色白，精神萎靡，頭暈耳鳴，腰膝酸冷，畏寒肢涼，滑精，早泄，舌質(zhì)淡，體胖，苔薄白，脈沉細(xì)無力。

[病機(jī)分析] 恣情縱欲，斫傷太過，或大病久病，損傷元陽，腎陽元虛，命門火衰，故陰莖不能勃起或勃起不堅(jiān)，無性欲；陽損及陰，腎精虧虛，髓海不足，故精神萎靡，頭暈耳鳴；陽虛生內(nèi)寒，故面色白，畏寒肢涼；腰為腎之府，腎虛則其府失充，故腰膝酸軟；腎氣虛弱，精關(guān)不固，故滑精早泄；舌質(zhì)淡，體胖，苔薄白，脈沉無力，仍陽虛火衰之象。

[治則] 補(bǔ)腎壯陽興痿。

[方藥] 方用贊育丹加減。

藥味組成：仙茅20克、仙靈脾20克、巴戟天20克、肉蓯蓉15克、炒韭子15克、蛇床子15克、肉桂20克、枸杞子15克、當(dāng)歸20克、炒杜仲15克、白術(shù)15克、熟地20克、山萸肉20克，共為細(xì)末，和蜜為丸，，重9克，朱砂為衣，或作湯劑，水煎服。

[方解]方中熟地、枸杞子、山萸肉補(bǔ)腎精；當(dāng)歸補(bǔ)血、白術(shù)健脾；肉蓯蓉、巴戟天、仙茅、仙靈牌（淫羊藿）、炒韭子、蛇床子、肉桂、枸杞子、炒杜仲補(bǔ)腎陽；陰陽共補(bǔ)，使腎陽得助，痿筋興焉。

⑧陰精虧虛

[癥狀] 陰莖從未勃起，形似女態(tài)，陰莖短小，或無睪丸，或無胡須，無陰毛或陰毛呈女態(tài)等，其它癥狀可如常人；舌質(zhì)紅，無苔或少苔，脈細(xì)，或者舌脈如常。

[病機(jī)分析] 此癥乃先天稟賦不足，腎精虧虛，陰陽具弱而致。

[治則] 滋陰補(bǔ)腎，填精興痿。

[方藥] 方用六味地黃丸加減。

藥味組成：六味地黃丸出自《小兒藥證直訣》，熟地40克、山藥20克、山萸20克、澤瀉15克、牡丹皮15克、茯苓15克、鹿茸10克、蛤蚧15克、首烏15克。上藥共為細(xì)末，煉蜜為丸，口服。

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