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147 傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，寒熱往來(lái)，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之。 上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服，初服微煩，復(fù)服汗出便愈。本條說(shuō)的是柴胡桂枝干姜湯證，是小柴胡湯的變方，應(yīng)用于涉及少陽(yáng)病范疇中小柴胡湯證+津液虛+無(wú)水飲+微熱（微陷陽(yáng)明）者。太陽(yáng)病五六天的時(shí)候（傷寒五六日），大概率已經(jīng)內(nèi)傳少陽(yáng)（《傷寒論》試解No.98中[注1]），醫(yī)者先用汗法，若有表證不為誤治，若已經(jīng)傳入少陽(yáng)仍為誤治，汗法用完還用下法（已發(fā)汗而復(fù)下之），無(wú)論是有無(wú)表證，只要沒(méi)到結(jié)實(shí)的程度，都肯定屬于誤治了，疾病必然不解（此為未解也）。一頓誤汗誤下的治療下來(lái)，津液血液大傷，邪氣內(nèi)陷，津液血液耗竭從而出現(xiàn)無(wú)小便、口渴（小便不利，渴而不嘔），邪氣內(nèi)陷在少陽(yáng)從而有胸脅滿、寒熱往來(lái)、心煩（寒熱往來(lái)，心煩者），邪氣內(nèi)陷入陽(yáng)明輕證（小結(jié)胸）從而出現(xiàn)胸脅微結(jié)（胸脅滿微結(jié)），陽(yáng)明熱而津液耗竭則可見(jiàn)只有頭部出汗（與之對(duì)應(yīng)的是“熱而津液未竭的全身大汗出”）（但頭汗出），這種涉及少陽(yáng)病范疇的情況，①可以是少陽(yáng)病——少陽(yáng)胃痞微結(jié)；②可以是太陽(yáng)少陽(yáng)并病——稍有太陽(yáng)表證+少陽(yáng)胃痞微結(jié)；③可以是少陽(yáng)陽(yáng)明并病——少陽(yáng)+陽(yáng)明微結(jié)；④也可以是三陽(yáng)并病——太陽(yáng)表證+少陽(yáng)+陽(yáng)明微結(jié)，視臨床具體而定，用柴胡桂枝干姜湯治療。柴胡桂枝干姜湯的藥物組成中，柴胡味苦性平微寒，是一個(gè)涼性的解熱藥，主治心腹腸胃間結(jié)氣（無(wú)形）、積聚（有形），在此基礎(chǔ)上配黃芩治煩之力以解熱祛煩，是治半表半里中祛邪藥；瓜蔞根（天花粉）[注]滋陰潤(rùn)下，牡蠣補(bǔ)陰潛陽(yáng)，共同起到瀉熱結(jié)之效，配合干姜不至于過(guò)寒而折損中陽(yáng)（胃氣）；桂枝兼以解表及通陽(yáng)之功，配合甘草為桂枝甘草湯，針對(duì)有氣上沖者，如條文中“但頭汗出”，也可以歸結(jié)部分原因于氣上沖，同時(shí)若仍有少許表證未解，桂枝甘草也可起效（個(gè)人認(rèn)為臨床如果沒(méi)有表證、沒(méi)有氣上沖的話可以去掉桂枝）。另外需要注意的是，在煎服法中提到“初服微煩”，可以推斷用本方出現(xiàn)暝眩反應(yīng)的概率較大，應(yīng)注意提前交代患者。希恕老先生認(rèn)為對(duì)比小柴胡湯，說(shuō)本方是對(duì)應(yīng)“里不虛”者，所以不用人參，但我個(gè)人認(rèn)為本條條文說(shuō)發(fā)汗又誤下了，津液血液肯定大傷，里怎么可能不虛呢？最多是胃中津液不虛罷了，因此我認(rèn)為本方是用瓜蔞根（天花粉）和牡蠣聯(lián)合代替人參行生津之效。瓜蔞根（天花粉）味甘微苦、性寒，牡蠣味咸性微寒，而人參味甘微苦、性平，因此從生津解渴的角度而言，如果患者自身陽(yáng)氣仍足但外在邪熱較重，則可用瓜蔞根（天花粉）聯(lián)合牡蠣來(lái)代替人參，方中再加了干姜，防止過(guò)寒折損中陽(yáng)（胃氣）。
柴胡桂枝干姜湯證可以跟柴胡桂枝湯、大柴胡湯、柴胡加龍骨牡蠣湯比較：柴胡桂枝干姜湯與柴胡桂枝湯相比，雖然都有少陽(yáng)病，但柴胡桂枝湯更偏于太陽(yáng)中風(fēng)證和少陽(yáng)柴胡證同時(shí)出現(xiàn)的情況，柴胡桂枝干姜湯則更偏于少陽(yáng)病中津衰熱盛微陷陽(yáng)明微結(jié)的情況。柴胡桂枝干姜湯與大柴胡湯相比，雖然也有微陷陽(yáng)明的情況，但其邪熱程度較大柴胡湯輕。
柴胡桂枝干姜湯與柴胡加龍骨牡蠣湯相比【重點(diǎn)】，雖然都可以是少陽(yáng)病為主兼有陽(yáng)明病的情況，但柴胡桂枝干姜湯重點(diǎn)針對(duì)津衰、無(wú)水飲而陽(yáng)明微結(jié)的情況，治陽(yáng)明靠的是瓜蔞根（天花粉）和牡蠣；而柴胡加龍骨牡蠣湯則重點(diǎn)針對(duì)津衰、有水飲而陽(yáng)明煩驚的情況，治陽(yáng)明靠的是大黃和龍骨牡蠣鉛丹。PS1.胡希恕老先生經(jīng)驗(yàn)中，若臨床有遇到無(wú)名的低燒，無(wú)明顯表證+有柴胡證，就可以考慮用柴胡桂枝干姜湯。 PS2.根據(jù)目前條文所總結(jié)，小便不利可以是蓄水、津液虛、氣上沖所致，渴可以是蓄水（小便不利型）、津液虛、熱證所致。
[注]瓜蔞根（天花粉）和瓜蔞（實(shí)）是不同的，天花粉苦寒，針對(duì)熱性消渴的藥，功能傾向于治渴、解熱、緩潤(rùn)而下，重心在養(yǎng)陰清熱；瓜蔞（實(shí)）也是苦寒，但針對(duì)的是痰熱型胸痹，重心在寬胸祛痰熱。
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