文章來(lái)源:翁敏,代正燕,甘志明,楊柳青,石漢平,王昆華.常見(jiàn)惡性腫瘤住院患者營(yíng)養(yǎng)狀況及影響因素分析.腫瘤代謝及營(yíng)養(yǎng)電子雜志.2022,2(9):195-199

營(yíng)養(yǎng)不良是惡性腫瘤患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥及合并癥，在惡性腫瘤的發(fā)生、發(fā)展及抗腫瘤治療過(guò)程中均會(huì)發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良。研究顯示，40%～80%的惡性腫瘤患者存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，20%的惡性腫瘤患者直接死于營(yíng)養(yǎng)不良或與之相關(guān)的并發(fā)癥[1]。營(yíng)養(yǎng)不良可導(dǎo)致患者疾病相關(guān)并發(fā)癥增加、抗腫瘤治療的反應(yīng)性及耐受性降低、延長(zhǎng)住院時(shí)間及縮短再入院時(shí)間等[2,3]，同時(shí)嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量和活動(dòng)能力、縮短患者生存時(shí)間[4,5]。因此，本研究調(diào)查昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院常見(jiàn)惡性腫瘤住院患者的營(yíng)養(yǎng)狀況并分析其影響因素，旨在發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良的特征，及時(shí)診斷和治療營(yíng)養(yǎng)不良，改善患者臨床結(jié)局。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018年1月至2019年12月昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院且病理確診為惡性腫瘤（肺癌、胃癌、肝癌、乳腺癌、食管癌、白血病、前列腺癌、胰腺癌、卵巢癌、結(jié)直腸癌、惡性淋巴瘤等）患者1385例。納入標(biāo)準(zhǔn)：病理確診為惡性腫瘤，年齡18～90歲，患者神志清楚，無(wú)交流障礙，愿意參與本研究，多次入院患者只調(diào)查1次記為1例患者，并以首次調(diào)查結(jié)果納入研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：獲得性免疫缺陷綜合征患者、接受器官移植患者及懷孕患者?；颊呷朐?4～48h內(nèi)完成調(diào)查。

1.2 研究方法

1.2.1 基本情況 收集患者年齡、性別、民族、婚姻、腫瘤家族史、生活所在地、受教育程度、目前職業(yè)、調(diào)查時(shí)腫瘤分期（TNM）等基本資料。1.2.2 營(yíng)養(yǎng)評(píng)估 采用美國(guó)營(yíng)養(yǎng)師協(xié)會(huì)和中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)推薦用于腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估的患者主觀整體評(píng)估量表（patient‐generated subjective global assessment，PG‐SGA）進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估[6]。按照PG‐SGA營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容和流程進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，包括患者自評(píng)（體重、進(jìn)食情況、癥狀和身體活動(dòng)情況）和醫(yī)務(wù)人員評(píng)估（疾病、應(yīng)激狀態(tài)、體格檢查）。PG‐SGA評(píng)分0～1分，為營(yíng)養(yǎng)良好；2～3分，為可疑/輕度營(yíng)養(yǎng)不良；4～8分，為中度營(yíng)養(yǎng)不良；≥9分，為重度營(yíng)養(yǎng)不良，即PG‐SGA得分越高，患者的營(yíng)養(yǎng)不良程度越重。

1.2.3 人體學(xué)測(cè)量指標(biāo) 包括身高、體重、上臂圍（arm circumference，AC）、肱三頭肌皮褶厚度（triceps skin‐fold thickness，TSF）、握力及小腿圍（calf circumference， CC）。體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）=體重/身高2，上臂肌圍（arm muscle circumference，AMC）=AC-3.14×TSF，其中AC、TSF、握力均測(cè)量非利手，CC是左右小腿均測(cè)量取平均值。

1.2.4 實(shí)驗(yàn)室檢查 收集患者入院48h的生化檢查指標(biāo)白蛋白和血常規(guī)檢查指標(biāo)血紅蛋白。

1.2.5 營(yíng)養(yǎng)治療情況 記錄患者在住院期間的腸外營(yíng)養(yǎng)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療。

1.3 質(zhì)量控制 調(diào)查前反復(fù)預(yù)試，統(tǒng)一培訓(xùn)調(diào)查員；調(diào)查中定期校準(zhǔn)體重秤、握力、皮褶厚度等測(cè)量工具，規(guī)范進(jìn)行人體學(xué)測(cè)量、資料的收集、復(fù)核、編碼及數(shù)據(jù)錄入等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有統(tǒng)計(jì)資料采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件完成。正態(tài)分布或近似正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（xˉ± s）表示，計(jì)數(shù)資料采用[例（%）]表示。對(duì)滿(mǎn)足正態(tài)性和方差齊性的計(jì)量資料，組間比較采用單因素方差分析或t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗(yàn)，采用Logistic回歸分析營(yíng)養(yǎng)狀況的影響因素。P<0.05為差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征 1385例惡性腫瘤患者，年齡為（56.5±13.4）歲，其中男性980例（70.8%）、女性405例（29.2%），其余人口學(xué)資料見(jiàn)表1。

2.2 不同的惡性腫瘤與PG‐SGA評(píng)分 惡性腫瘤病例數(shù)前10位分別為結(jié)直腸癌440例（31.7%）、肺癌242例（17.5%）、胃癌137例（9.9%）、惡性淋巴瘤69例（5%）、乳腺癌66例（4.8）、肝癌50例（3.6%）、食管癌50例（3.6%）、白血病41例（3%）、卵巢癌20例（1.4）及前列腺癌18例（1.3%）。其中消化系統(tǒng)惡性腫瘤患者（結(jié)直腸癌、胃癌、肝癌、食管癌、胰腺癌）694例（50.1%）、非消化系統(tǒng)惡性腫瘤患者691例（49.9%）。PG‐SGA評(píng)分為（6.92±5.27）分，PG‐SGA評(píng)分最高的是胰腺癌（[10.00±6.48）分]，胃癌（[9.80±5.61）分]次之，乳腺癌（[4.00±2.87）分]最低，評(píng)分越高患者的營(yíng)養(yǎng)狀況越差。不同惡性腫瘤組間PG‐SGA評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=16.538，P=0.001），見(jiàn)表2。

2.3 營(yíng)養(yǎng)狀況 根據(jù)PG‐SGA評(píng)分，把患者分為營(yíng)養(yǎng)良好、可疑/輕度營(yíng)養(yǎng)不良、中度營(yíng)養(yǎng)不良及重度營(yíng)養(yǎng)不良，其發(fā)生比例分別為14.7%（203/1385）、20.1%（279/1385）、31.0%（429/1385）、34.2%（474/1385）。不同惡性腫瘤組間營(yíng)養(yǎng)狀況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=314.498，P=0.001），見(jiàn)表3。

2.4 惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)狀況影響因素分析 將惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)狀況分組（PG‐SGA≥4分為營(yíng)養(yǎng)不良組，<4分為營(yíng)養(yǎng)良好組）作為因變量，將年齡（≥70歲）、性別、三代內(nèi)直系親屬惡性腫瘤史、腫瘤轉(zhuǎn)移、近1～3個(gè)月體重下降、近1周飲食下降、腫瘤分期、血清白蛋白、血紅蛋白及人體測(cè)量學(xué)相關(guān)指標(biāo)（BMI、AMC、TSF、CC及握力）等作為自變量納入Logistic回歸模型分析，結(jié)果顯示，控制混雜因素后，年齡（≥70歲）、性別（男性）、腫瘤有轉(zhuǎn)移、近1～3個(gè)月體重有下降及近1周飲食有下降是營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生的危險(xiǎn)因素，較高的血清白蛋白、血紅蛋白及握力是營(yíng)養(yǎng)不良的保護(hù)因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

2.5 住院期間營(yíng)養(yǎng)治療情況 23.0%（319/1385）患者住院期間使用過(guò)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，36.6%（507/1385）使用過(guò)腸外營(yíng)養(yǎng)，同時(shí)使用腸內(nèi)和腸外營(yíng)養(yǎng)比例為7.1%（99/1385）。

3 討論

研究顯示，不同惡性腫瘤或同一惡性腫瘤不同階段能量消耗不相同，但整體上惡性腫瘤患者靜息能量消耗（resting energy expenditure，REE）平均升高10%[7]。Vazeille C等[8]觀察390例腫瘤患者REE，發(fā)現(xiàn)49%患者REE升高，惡性腫瘤患者REE增加可能導(dǎo)致癌性惡液質(zhì)[9]。腫瘤相關(guān)性營(yíng)養(yǎng)不良是多種因素共同作用的結(jié)果，如抗腫瘤治療所致的不良反應(yīng)如惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛、口腔及腸道黏膜炎等，導(dǎo)致患者食欲下降、 消化吸收功能障礙等，惡性腫瘤患者腫瘤分泌因子和/或腫瘤‐宿主相互作用導(dǎo)致能量需求和能量攝取不平衡，引起脂肪組織、肌肉丟失，從而引發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良[10]。腫瘤生長(zhǎng)過(guò)程中血漿和大腦中色氨酸的濃度增加，引起下丘腦腹內(nèi)側(cè)核5‐羥色胺能神經(jīng)元活性增強(qiáng)，導(dǎo)致下丘腦飲食中樞紊亂，引發(fā)厭食等相關(guān)癥狀，下丘腦‐垂體‐腎上腺激活導(dǎo)致肌肉和脂肪組織損失，促進(jìn)惡性腫瘤患者厭食和惡病質(zhì)的發(fā)展[11]。同時(shí)，腫瘤刺激宿主分泌各種細(xì)胞因子和激素，如腫瘤壞死因子α、白細(xì)胞介素‐1、白細(xì)胞介素‐6、睫狀神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子、干擾素γ等影響患者食欲，干擾營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收和代謝[12]。此外，焦慮、疼痛等因素也會(huì)導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)素的攝入減少，產(chǎn)生營(yíng)養(yǎng)不良[13]。

本研究結(jié)果顯示，昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院常見(jiàn)惡性腫瘤住院患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為85.3%，中重度營(yíng)養(yǎng)不良高達(dá)65.2%，營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高于全國(guó)水平（80.4%）[14]和國(guó)內(nèi)其他研究報(bào)道數(shù)據(jù)（安徽61.8%[15]，重慶78.8%[16）。]探究其可能的原因與臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)科發(fā)展相對(duì)落后、對(duì)腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)診斷及治療尚處于起步階段，醫(yī)務(wù)人員、患者及家屬的營(yíng)養(yǎng)教育、營(yíng)養(yǎng)治療意識(shí)有待加強(qiáng)等有關(guān)。惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)治療率低也是導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高的一個(gè)重要因素。本研究結(jié)果顯示，惡性腫瘤患者住院期間僅36.6%使用過(guò)腸外營(yíng)養(yǎng)，23.0%使用過(guò)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，同時(shí)使用腸內(nèi)和腸外營(yíng)養(yǎng)比例為僅為7.1%，營(yíng)養(yǎng)治療比例明顯低于國(guó)內(nèi)其他地區(qū)（40%）[17,18]。

惡性腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)狀況可能受許多因素影響[19]，如年齡、性別、種族、受教育水平、職業(yè)及其他人口因素等。本研究結(jié)果顯示，年齡（≥70歲）、男性、腫瘤有轉(zhuǎn)移、近1～3個(gè)月體重有下降及近1周飲食有下降是營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生的危險(xiǎn)因素，較高的血清白蛋白、血紅蛋白及握力是營(yíng)養(yǎng)不良的保護(hù)因素。高齡是老年腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良的重要危險(xiǎn)因素[20,21]，老年患者由于消化系統(tǒng)等多系統(tǒng)功能下降、咀嚼吞咽功能障礙、經(jīng)濟(jì)困難及多種疾病共同存在等原因，導(dǎo)致老年患者更容易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，本研究提示應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注年齡≥70歲的惡性腫瘤患者。調(diào)查顯示，除甲狀腺惡性腫瘤外，其他部位惡性腫瘤發(fā)生率均是男性高于女性[22]。本研究結(jié)果顯示，與女性相比，男性更容易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，這與男性惡性腫瘤特別是消化系統(tǒng)惡性腫瘤發(fā)生率較高有一定關(guān)系。惡性腫瘤患者在疾病或治療過(guò)程中會(huì)經(jīng)歷由蛋白質(zhì)‐能量營(yíng)養(yǎng)不良引起的體重下降[23]，體重和進(jìn)食下降被認(rèn)為是惡性腫瘤進(jìn)展和生存時(shí)間縮短的預(yù)測(cè)因素[24]，本研究結(jié)果也證實(shí)這一觀點(diǎn)，尤其是近1～3個(gè)月體重下降和近1周飲食下降對(duì)于惡性腫瘤患者更有指導(dǎo)意義。同時(shí)，本研究表明有惡性腫瘤家族史的腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高于無(wú)家族史者，提示在臨床工作中更應(yīng)關(guān)注有腫瘤家族史患者的營(yíng)養(yǎng)不良。

惡性腫瘤伴營(yíng)養(yǎng)不良患者機(jī)體內(nèi)臟蛋白儲(chǔ)備喪失，血漿蛋白尤其是快速轉(zhuǎn)化蛋白往往都有下降，血漿總蛋白、白蛋白降低，機(jī)體處于負(fù)氮平衡狀態(tài)。另外，惡性腫瘤患者常因優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)進(jìn)食不足等較易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)性缺鐵性貧血，本研究結(jié)果提示，關(guān)注患者是否出現(xiàn)血清白蛋白、血紅蛋白水平有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)和干預(yù)營(yíng)養(yǎng)不良。目前，關(guān)于握力與惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)狀況的研究越來(lái)越受到重視，術(shù)前低握力是老年男性食管癌根治術(shù)術(shù)后并發(fā)癥，尤其是術(shù)后肺炎的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[25]。前瞻性隊(duì)列研究顯示，全球領(lǐng)導(dǎo)人營(yíng)養(yǎng)不良倡議（Global Leadership Initiative on Malnutrition，GLIM）結(jié)合握力可充分預(yù)測(cè)惡性腫瘤住院患者6個(gè)月死亡率[26]，回顧性研究提示握力可能是惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)因素[27,28]，但也有研究認(rèn)為使用握力來(lái)識(shí)別營(yíng)養(yǎng)不良非常具有挑戰(zhàn)性，握力作為營(yíng)養(yǎng)狀況的預(yù)測(cè)作用可能有限[29]。本研究多因素Logistic回歸分析顯示，較高的握力是惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良的保護(hù)因素，握力作為一種簡(jiǎn)單、容易、具有成本效益的人體測(cè)量方法，在識(shí)別有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體方面是否更敏感，是否可以單獨(dú)預(yù)測(cè)惡性腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，還需要更多前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)。

營(yíng)養(yǎng)不良患者給予營(yíng)養(yǎng)治療可同時(shí)改善臨床結(jié)局和節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用[30]。研究顯示，口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（oral nutrition supplements，ONS）可改善胰腺和膽管癌患者的營(yíng)養(yǎng)狀況[31]。多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的惡性腫瘤患者出院后給予ONS和飲食建議可以改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，提高化療耐受性和生活質(zhì)量[32,33]。國(guó)外研究觀察了住院期間使用ONS對(duì)住院時(shí)間及住院費(fèi)用的影響，結(jié)果顯示，與未使用ONS住院患者比較，使用ONS者平均住院時(shí)間縮短2.3d，加上購(gòu)買(mǎi)營(yíng)養(yǎng)劑費(fèi)用后，ONS仍然節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用21.6%[34]。

綜上所述，常見(jiàn)惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良狀況和營(yíng)養(yǎng)治療現(xiàn)狀堪憂(yōu)，營(yíng)養(yǎng)干預(yù)過(guò)程中應(yīng)高度關(guān)注年齡≥70歲、男性、腫瘤有轉(zhuǎn)移、近1～3個(gè)月體重有下降及近1周飲食有下降、低白蛋白、低血紅蛋白及低握力腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。