“中”位的方證，比如小柴胡湯證，比它虛弱者可以考慮柴胡桂枝干姜湯證，比它更實者可以考慮大柴胡湯證，虛實的程度為柴胡桂枝干姜湯證(虛)——小柴胡湯證(中)——大柴胡湯證(實);

  遞進性的，如從傷陰程度上講，白虎加人參證——竹葉石膏湯證——炙甘草湯證，三者傷陰程度遞進;

從病情激烈性、發(fā)揚性來比較，如桂枝茯苓丸證(靜態(tài))——桃核承氣湯證(動態(tài)而輕)——抵當湯證(發(fā)揚性)；

從病位深淺層次比較，如從表向里進展，桂枝湯證—柴胡桂枝湯證—小柴胡湯證。

證與方完全相應，用成方即可，不需要加減。而臨床所見，證與方完全相應的概率并不高，多數(shù)時候是部分相應，或者說不完全相應，此時用成方就需要加減。

可以說方劑的加減是常態(tài)，是每個醫(yī)生絕大多數(shù)的時候都必須做的事，當然是很重要的事，也是很嚴謹?shù)氖隆?/p>

但現(xiàn)狀很混亂，絕大多數(shù)的醫(yī)生加減的時候，并沒有什么準譜，隨意性很強，這就需要引起大家的關注，并試圖找到解決方案。

我們先來看一些例子，再看看《傷寒論》中的加減規(guī)律，看看對我們的臨床有什么指導意義。

病案舉例

一、周某，男，34歲，工人。

診斷：膽汁返流性胃炎。系肝經(jīng)郁熱，膽逆犯胃所致。法當舒肝泄熱，利膽降逆為主。

用小柴胡湯加減：柴胡10克，青皮10克，香附10克，黃連、黃芩、生梔子各10克，大黃（后下）10克，郁金15克，竹茹10克，代赭石30克，生姜、半夏各6克，延胡索15克，生白芍20克，生甘草10克?！?】

分析：小柴胡湯共7味藥，方中保留了4味，加了10味藥；原方炙甘草三兩，方中用生甘草10克；原方柴胡半斤，黃芩三兩，方中各用10克；原方半夏半升，生姜三兩，方中各用6克。

二、丁某，男，42歲。1982年3月15日就診。

暴食飲酒后，上腹劇痛。查血、尿淀粉酶均>500單位，診斷為“急性胰腺炎”。

癥見：寒熱往來，體溫39℃，惡心欲吐，右上腹痛，拒按，胸脅苦滿，腹脹便秘，苔黃膩，脈滑數(shù)。

證屬少陽證與陽明腑實熱結(jié)為病。

治擬和解泄熱，通降陽明，擬小柴胡湯化裁：柴胡、枳實、生大黃（后入）、厚樸、延胡索各10克，氣通濁降，下臭穢稀便甚多，腹脹腹痛頓減，嘔吐亦止。

守原方續(xù)服5劑，腹痛盡止，發(fā)熱消退，諸恙告安。復查血、尿淀粉酶，皆轉(zhuǎn)正常?！?】

分析：小柴胡湯共7味藥，方中用了1味；原方柴胡半斤，方中用量為10克。

《傷寒論》中的加減方法

一、原方名不變的隨證加減

即方名不變，在方后進行隨證加減。

小青龍湯、小柴胡湯、真武湯、理中湯、四逆散、通脈四逆湯等方后有較多的隨證加減方法。

以小柴胡湯為例進行分析。

小柴胡湯方

柴胡半斤黃芩三兩人參三兩半夏半升（洗）甘草（炙）生姜各三兩（切）大棗十二枚（擘）

上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。

若胸中煩而不嘔者，去半夏、人參，加栝蔞實一枚；若渴者，去半夏，加人參合前成四兩半、栝蔞根四兩；若腹中痛者，去黃芩，加芍藥三兩；若脅下痞硬者，去大棗，加牡蠣四兩；若心下悸、小便不利者，去黃芩，加茯苓四兩；若不渴、外有微熱者，去人參，加桂枝三兩，溫服微汗愈；若咳者，去人參、大棗、生姜，加五味子半升、干姜二兩。

小柴胡湯的方后有七個加減方法。

* 去一味藥，加一味藥者四個；
* 去一味，加一味，還一味加大劑量者一個；
* 去二味，加一味者一個；
* 去三味藥，加二味藥者一個。

加減變化最大的是去三味藥，加二味藥。

即小柴胡湯原方七味藥，去三味藥，保留四味藥，去的藥味數(shù)不大于原方藥味數(shù)的一半；加二味藥，加的藥味數(shù)為原方的三分之一弱。

二、主方名不變的隨證加減

加減方的方名，是以原來的主方名加上新加或減的藥物的名稱。

以桂枝湯的加減方法最為典型。

計有桂枝加葛根湯、桂枝加厚樸杏子、桂枝加附子湯、桂枝去芍藥湯、桂枝去芍藥加附子湯、桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯、桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯、桂枝加桂湯、桂枝去桂加茯苓白術湯、桂枝加芍藥湯、桂枝加大黃湯、《金匱要略》中有桂枝加龍骨牡蠣湯。

其中，加減幅度最大的是桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯，即去一味藥，加三味藥；原方桂枝湯的五味藥保留了四味，加了三味藥，加的藥比原方保留的藥少一味。

其中，最費解的是桂枝去桂加茯苓白術湯。

因為原方桂枝湯的主藥桂枝去了，那和桂枝湯就差的比較遠了，因此，這個方的爭議也比較多，當然在《傷寒雜病論》中，這也是絕無僅有的。

三、成方加減

即直接將兩個方加在一起。

有桂枝麻黃各半湯、桂枝二麻黃一湯、桂枝二越婢一湯、柴胡桂枝湯。

四、加減后方名改變

雖然是以原來的方為主進行加減的，但是加減后，有些方名是改變了的。

如小建中湯，即桂枝湯加大芍藥的用量，再加飴糖，加減幅度并不大。

《傷寒論》加減方法的小結(jié)及思考

一、主藥不能減

主藥是方中起主要治療作用的藥物，減掉了主藥，也就減掉了原方的主要功效。

麻黃湯不能減麻黃、半夏瀉心湯不能減半夏、炙甘草湯不能減炙甘草、烏梅丸不能減烏梅、大承氣湯不能減大黃、四逆湯不能減附子等等，這是肯定的。

桂枝湯如果減掉了桂枝，那就沒有了桂枝湯的主要功效；沒有了桂枝湯的主要功效，方名就不應該再用桂枝了，所以，我認為桂枝去桂加茯苓白術湯的確應該存疑。

二、減的藥味數(shù)，不能超過原方藥味數(shù)的一半

如果減的藥味數(shù)超過原方的一半，原方的主要功效就不能保證了，這就超越了加減的范圍，不宜保留原來的方名，這時，可以選用另外的方。

三、加的藥味數(shù)，不能超過原方藥味數(shù)的一半

如果加的藥味數(shù)超過的原方藥味數(shù)的一半，就不僅僅的是原方的功效了，或者，原方的功效就受到了影響，不宜保留原方名；或者可以考慮成方合用的方法。

四、藥量加減后，也應改變方名

加減涉及到藥味數(shù)的增減或藥量的增減：藥量的增減也改變原方的功效，方名也應相應改變。

《傷寒論》中的成例很多，如桂枝加桂湯、桂枝加芍藥湯、桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯、甘草瀉心湯、生姜瀉心湯等。

五、加減最好在方名上，明確體現(xiàn)

這在《傷寒論》中是慣例。

如桂枝加葛根湯、桂枝加厚樸杏子湯、桂枝去芍藥湯、桂枝去芍藥加附子湯等。

這來源于加減根據(jù)的明確和嚴謹，也就是說，加減是有根據(jù)的，不是隨心所欲的，不是信馬由韁的。

現(xiàn)在的醫(yī)生，當然，也包括我自己，千篇一律的就是某某方加減，而加多少，減多少，并沒有明確的根據(jù)，憑習慣，靠心情，很隨意，這是一個嚴重影響中醫(yī)的療效和發(fā)展的問題，需要引起大家的足夠重視，并要努力去規(guī)范。

中藥有不少是藥食同源的，如生姜就是典型的藥食同源植物。或有醫(yī)者認為生姜在臨床處方中可有可無，其實不然。生姜始載于漢末的《名醫(yī)別錄》：“味辛，微溫。主治傷寒頭痛、鼻塞、咳逆上氣，止嘔吐。又，生姜，微溫，辛，歸五藏。去痰，下氣，止嘔吐，除風邪寒熱。久服小志少智，傷心氣?！贬t(yī)圣張仲景非常重視生姜的運用，在其著作《傷寒論》113方中有39條方含有生姜，或為君藥，或為佐使。在臨床中若能運用生姜得法，不僅可提高療效，亦可消除部分藥物對胃腸不良反應，因此有必要研究生姜的應用規(guī)律，特別是生姜的劑量與療效關系。

一、關于生姜的功效分析

1．解表益衛(wèi) 如桂枝湯類方。桂枝湯含有三組方根：桂枝配甘草辛甘以化陽，芍藥配甘草酸甘以化陰，大棗配甘草益胃氣、養(yǎng)胃陰。生姜在桂枝湯中起兩方面作用，一是走表，助君臣之藥以調(diào)和營衛(wèi)；二是走里，和胃以溫陽益氣暢津。本方雖只有五味藥，但配伍嚴謹，散中有補，正如柯琴在《傷寒論附翼》中贊桂枝湯“為仲景群方之魁，乃滋陰和陽，調(diào)和營衛(wèi)，解肌發(fā)汗之總方也?！?/p>

和胃止嘔 如大小柴胡湯。生姜是“嘔家圣藥”，和胃止嘔能力超強。小柴胡湯證“心煩喜嘔”，大柴胡湯證“心下急，嘔不止”等，臨床中無論外邪內(nèi)犯，還是雜病內(nèi)傷，均常兼見胃氣不和而見惡心、嘔吐等胃氣上逆的癥狀，臨證用藥多加配生姜，用之多驗。

溫陽利飲 如小半夏湯。本方證因痰飲停于心下，胃氣失于和降所致。治宜化痰散飲，和胃降逆。方中用半夏辛溫，體滑而性燥，可燥濕化痰滌飲，又能降逆和中止嘔，是為君藥。生姜辛溫，既能降逆止嘔，又可溫胃利飲，且制半夏之毒，是臣藥又兼佐藥之用。二藥相配，使痰祛飲化，逆降胃和而嘔吐自止。仲景所創(chuàng)該方，對于后世痰飲嘔吐或胃氣上逆證的治療具有重要的指導意義，已成為祛痰化飲或和胃降逆止嘔的經(jīng)典配伍組合。

散結(jié)消痞 《傷寒論》157條：“傷寒，汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴下利者，生姜瀉心湯主之?！鄙獮a心湯即由半夏瀉心湯加生姜四兩而成，故臨床使用生姜瀉心湯必見半夏瀉心湯的“痞”。何為“痞”？仲景講得非常清楚，痞即是“滿而不痛，按之濡”?！逗Ｋ≈v傷寒雜病論》中說：“臨床所見干噫食臭癥狀，用半夏瀉心湯難以治愈，必加生姜”，確是經(jīng)驗之談，可見生姜擅長和胃降逆，散結(jié)消痞。

溫胃益氣 取生姜辛散溫通陽氣，配甘藥治虛勞虛寒里急的腹痛。如溫建中氣的小建中湯、黃芪建中湯之類；配伍溫補之品，以治血虛寒結(jié)的腹痛。如溫血散寒之當歸生姜羊肉湯；配伍炙甘草、大棗以溫養(yǎng)胃氣，資營血之源，而治氣血不足，心力不繼，脈結(jié)代、心動悸之炙甘草湯，以益氣滋陰，通陽復脈。

6.和胃解毒 生姜可制半夏毒性，如小半夏湯、小柴胡湯等；可制羊肉之膻味，如當歸生姜羊肉湯；此外，生姜還可解魚蟹之腥毒，已廣泛用于民間食療方。

以生姜為例闡釋組方規(guī)律

二、關于生姜的劑量分析

在《傷寒論》中共有35條方在主方中用到生姜，用量最多者用至8兩，最少僅用6銖（一兩為24銖）,可見仲景用生姜針對不同的方證，用量非常講究，對證十分精準。

1.生姜用三兩的方劑共20方。

主要是桂枝湯類方，如桂枝湯、桂枝加葛根湯、桂枝加厚樸杏子湯、桂枝加大黃湯、桂枝加附子湯、桂枝加芍藥湯、桂枝去芍藥湯、桂枝去桂枝加茯苓白術湯、小建中湯等。如桂枝湯證“頭痛，發(fā)熱，汗出，惡風，脈緩”，用生姜之辛，佐桂枝以解肌表，助桂枝甘草以益衛(wèi)，助芍藥甘草以暢津，合全方共奏祛風解表，調(diào)和營衛(wèi)之功效，治療太陽表虛證。此外，小柴胡湯、大青龍湯、桂枝附子去桂加白術湯也是用生姜三兩，如桂枝湯證的“干嘔”，小柴胡湯證的“喜嘔”，葛根加半夏湯證的“但嘔者”，主要起和胃降逆止嘔的作用。

2.生姜用四兩的方劑共2方。

有生姜瀉心湯和桂枝新加湯。如桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯（桂枝新加湯），生姜用量比桂枝湯多一兩達四兩，意加強溫胃益衛(wèi)之力?！秱摗返?2條：“發(fā)汗后，身疼痛，脈沉遲者，桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯主之?！卑l(fā)汗后，身復疼痛，為外未解，法宜桂枝湯發(fā)汗以解之。但如果見脈沉遲，為胃氣津兩虛，只憑“草棗”平淡之品己無力振興胃氣，故加補中有力的人參和溫中健胃的生姜以復胃氣，更加芍藥以滋津液，祈能溫養(yǎng)肌腠。

3.生姜用五兩的方劑共3方。

有大柴胡湯、旋覆代赭湯及當歸生姜羊肉湯。如大柴胡湯證的“心下急，嘔不止”，旋覆代赭湯證的“傷寒發(fā)汗，若吐、若下、解后，心下痞硬，噫氣不除者”，當歸生姜羊肉湯證的“寒疝，腹中痛，及脅痛里急者”，生姜均用至五兩，主要體現(xiàn)在加強和胃降逆止嘔的作用。

4.生姜用六兩的方劑共1方。

有吳茱萸湯。如“食谷欲嘔，屬陽明也，吳茱萸湯主之”，“干嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之。”吳茱萸湯證的嘔吐比較厲害，因此生姜用至六兩以加強降逆和胃止嘔之功效，配合吳茱萸、人參、大棗等具有溫中補虛，降逆止嘔之功效。主治肝胃虛寒，濁陰上逆證。癥見食后泛泛欲吐，或嘔吐酸水，或干嘔，或吐清涎冷沫，胸滿脘痛，巔頂頭痛，畏寒肢冷，甚則伴手足逆冷，大便泄瀉，煩躁不寧，舌淡苔白滑，脈沉弦或遲等癥。臨床常用于治療慢性胃炎、妊娠嘔吐、神經(jīng)性嘔吐、神經(jīng)性頭痛、耳源性眩暈等屬肝胃虛寒者。

5.生姜用八兩的方劑共3方。

有厚樸生姜半夏甘草人參湯、小半夏湯和當歸四逆加吳茱萸生姜湯。如“發(fā)汗后，腹脹滿者，厚樸生姜半夏甘草人參湯主之?！卑Y見腹脹滿，心下痞滿，納差，嘔吐，苔薄白或白膩，脈無力等癥。本方證重在消而不在補，可謂“七消三補”，因此人參和甘草用量宜小，以免脹氣滯氣。

6.其他用量共7方。

有桂枝麻黃各半湯、柴胡加芒硝湯用生姜一兩，桂枝二越婢一湯用生姜一兩二銖，桂枝二麻黃一湯用生姜一兩六銖，柴胡桂枝湯及黃芩加半夏湯用生姜一兩半，麻黃連翹赤小豆湯用生姜二兩等，生姜用量少，主要是用于表郁輕證，配合桂枝、麻黃、柴胡等解表藥，輕佐以益衛(wèi)散邪。即所謂病重藥亦重，病輕藥亦輕也。

三、關于生姜的量效關系

生姜辛溫，辛能散能走，溫能助陽溫陽，其作用部位既可在表也可在里。生姜用量較少時（二兩以下），僅在表助桂枝、麻黃等解表藥祛邪解表，調(diào)和營衛(wèi)，多用于表郁輕證，如桂麻各半湯。生姜用量中等時（三至四兩），既可走表，解表散寒，調(diào)和營衛(wèi)，又可走里，配合半夏大棗等和胃利飲，降逆止嘔，如小柴胡湯。生姜用較大量時（五兩以上），主要作用在里，起溫胃止嘔、溫中降逆、溫陽利飲、溫陽補中的作用，如小半夏湯、旋覆代赭湯、厚樸生姜半夏甘草人參湯等。生姜為“嘔家圣藥”，因此，胃氣不和、胃氣上逆越厲害，嘔逆癥狀越嚴重，仲景用生姜的劑量也越大。莫枚士在《經(jīng)方例釋》說:“在表易發(fā),在里難發(fā)”，治胃氣上逆等里證，生姜用大劑量是至理，在臨床上也得到驗證。