四診內(nèi)容，

望聞問切，

有機(jī)結(jié)合，

診斷明確！

引言

當(dāng)病人就診時，有些表現(xiàn)，病人能準(zhǔn)確地表達(dá)，但很多表現(xiàn)，卻要醫(yī)生仔細(xì)觀察才能發(fā)現(xiàn)。那么，當(dāng)中醫(yī)師面對病人時，如何才能準(zhǔn)確地診斷疾病呢？如何盡可能地發(fā)揮主觀能動性，同時又要全面把握病人的各種表現(xiàn)呢？如何才能做到全面診察而不誤診？

從中醫(yī)的理論體系誕生之初，為了在搜集臨床資料時，盡可能地做到：客觀、準(zhǔn)確、系統(tǒng)、全面、突出重點，而早就提出了診斷疾病的方法，并延用至今，這就是大名鼎鼎的：四診!也就是：望，聞，問，切，這四種搜集臨床資料的方法。

在臨床實踐中，由于主客觀條件的限制，可能更偏重于某種方法，但四種方法，都很重要，所以，為了強(qiáng)調(diào)四診的重要性，中醫(yī)又有了：“四診并用”，“四診并重”，“四診合參”，等說法。也就是說，只有將四診有機(jī)地結(jié)合起來，彼此參伍，才能全面、系統(tǒng)、真實地了解病情，作出正確的判斷。

如果故弄玄虛，特別強(qiáng)調(diào)某種診察方法，診斷不全面、準(zhǔn)確，又怎么能準(zhǔn)確地提出治療方案呢？正如《素問》說：“診病不問其始，憂患飲食之失節(jié)，起居之過度，或傷于毒，不先言此，卒持寸口，何病能中？”

這時，四診不參，就成“四失”了。

對于中醫(yī)男科來說，由于男性生理和病理的特點，在診斷方面，除與其它疾病有共同點外，還須注意其特殊規(guī)律，必要時，應(yīng)結(jié)合化驗及其它特殊檢查，將所得資料，進(jìn)行綜合分析、研究，從錯綜復(fù)雜的癥狀中，探求病因、病位、病性，以求獲得確切的診斷。

那么，中醫(yī)的四診，在男科中是如何應(yīng)用的呢？

1.關(guān)于問診那點事兒

（上）

當(dāng)病人來到醫(yī)生面前的時候，只要是正規(guī)醫(yī)院的醫(yī)生，常說的第一句話就是：“您哪里不舒服？”或者：“您怎么不好？”這個過程，中醫(yī)就稱之為：問診。

很少有醫(yī)生上來就問：“您長了什么??？”因為疾病的診斷，是醫(yī)生應(yīng)該盡到的職責(zé)!

任何一位負(fù)責(zé)任的醫(yī)師，無論是中醫(yī)，還是西醫(yī)，為了避免在診斷上出現(xiàn)偏差，都應(yīng)該先了解一下：病人最主要的痛苦到底是什么？

現(xiàn)在流行一個“亞健康”的概念，意思是：雖然病人極度痛苦，但到了醫(yī)院后，從頭查到腳，從里查到外，就是查不到器質(zhì)上的病變，如果來一句：“你沒有病!”病人非得跟醫(yī)生拍桌子不可!

其實，中醫(yī)和西醫(yī)，對“疾病”的認(rèn)識，差別很大，中醫(yī)重視的是病人的感受，西醫(yī)關(guān)注的是身體結(jié)構(gòu)的變化，兩者談不上誰優(yōu)誰劣，如果結(jié)合起來，不是更完美嗎？既能讓中醫(yī)解除患者的痛苦，也能查清病人身體上的病變，同時不也就減少了很多不必要的糾紛了嗎？

就中醫(yī)男科來說，毫無疑問，在疾病的診察過程中，問診，當(dāng)然是了解疾病發(fā)生發(fā)展，及診療過程的重要環(huán)節(jié)。通過問診，能夠全面地了解患者的很多信息，避免遺漏對診斷有用的病史。

明代張介賓認(rèn)為問診是：“診病之要領(lǐng)，臨證之首務(wù)?！辈栐\內(nèi)容歸納為：“十問”，凡是從事中醫(yī)的人員，耳熟能詳，爛熟于心!節(jié)選如下：

十問歌：

一問寒熱二問汗，

三問頭身四問便，

五問飲食六問胸，

七聾八渴具當(dāng)辨，

九問舊病十問因，

再兼服藥參機(jī)變。

那么，凡是到男科就診的人，往往有些“隱疾”，事涉隱私，對于診室的設(shè)置，以及問診的環(huán)境，都有哪些要求呢？

（下）

隨著生活水平的提高，人們的物質(zhì)生活也是：水漲船高!

自然地，人們對醫(yī)療服務(wù)的要求，也是：水漲船高!

不管兜里是否有錢，如果能夠得到滿意的服務(wù)，以及得到合理的治療方案，讓病人多支付一點費用，也是心甘情愿的!

醫(yī)院要想得到發(fā)展，是否就要增加服務(wù)項目，提高服務(wù)能力，才能得到更多的收入？

大家能明白為什么：就醫(yī)費用也水漲船高了吧？

那么，男科患者，多涉隱私，常有難言之疾，因此，男科診室除了普通功能，又有什么特殊要求呢？

首先，必須另辟獨間，每個診室，只宜有一位醫(yī)務(wù)人員，每次應(yīng)診，只允許一位患者進(jìn)入，在診室里，醫(yī)患雙方單獨進(jìn)行診治，所問內(nèi)容要對他人保密，而其余患者應(yīng)在門外候診。男科醫(yī)生應(yīng)該注意：即使所患疾病與配偶有關(guān)，一般情況下也不宜夫妻同時進(jìn)入診室，而應(yīng)先后單獨詢問較穩(wěn)妥。

男科病患者在敘述病情時，聲音多較輕淺，唯恐無關(guān)人員聽到，因此，診室的環(huán)境要安靜，忌嘈雜，室內(nèi)光線宜柔和，墻壁上不宜張貼無關(guān)畫片，窗戶應(yīng)懸掛窗簾，體檢床四周應(yīng)設(shè)有圍簾。

在這樣的環(huán)境中，才能使病人情緒穩(wěn)定，從而吐露真情。

大家想想，無論哪個層級的醫(yī)院，如果想建立男科，是否應(yīng)該提供合理的就診環(huán)境？當(dāng)然，最根本的要求還是：要想得到較高的服務(wù)費用，是否應(yīng)該提高醫(yī)生的服務(wù)水平？

那么，就中醫(yī)男科來說，問診的內(nèi)容很多，如何體現(xiàn)男科特點？

2.關(guān)于年齡那點事兒

男人的一生，是坎坷的一生；男人的一生，是以“腎”為變化核心的一生。

《內(nèi)經(jīng)》對男性的生理總結(jié)，概括為以8年為周期的階段，每個階段都有相應(yīng)生理變化，如果隨著年齡的增長，出現(xiàn)了與年齡相適應(yīng)的老化，只能說是與大自然是相適應(yīng)的。誰都想長命百歲，但是，要想活到百歲，談何容易!

與年齡相關(guān)的生理變化有哪些？

《素問》說：

“丈夫八歲，腎氣實，發(fā)長齒更；

二八，腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽和，故能有子；

三八，腎氣平均，筋骨勁強(qiáng)，故真牙生而長極；

四八，筋骨隆盛，肌肉滿壯；

五八，腎氣衰，發(fā)墮齒槁；

六八，陽氣衰竭于上，面焦，發(fā)鬢頒白；

七八，肝氣衰，筋不能動，天癸竭，精少，腎藏衰，形體皆極；

八八，則齒發(fā)去。”

那么，在臨床上，作為一名中醫(yī)醫(yī)生，要對男性的生理變化，熟記于心，與以上的生理變化相適應(yīng)的，那就是正常的人生變化。

到了臨床上，還要了解各個年齡段的常見疾病，才能不至于誤診誤治，比如：

男性在兒童期，常見的疾病有疝氣、陰腫；

青少年則常見夢遺、滑精；

中壯年易患陽痿、早泄、精濁等；

更年期易得更年期綜合征、子巖等；

進(jìn)入老年期后，五藏皆衰，天癸已盡，則常見精癃、腎巖翻花等。

如果一個小青年，非要說自己得了精癃，也就是相當(dāng)于西醫(yī)的前列腺增生癥，當(dāng)然是不可能的。

同樣，如果超過了八八六十四歲，天天卻想著要返老還童，非要與青少年比，可能嗎？

所以，在中醫(yī)男科門診，第一件事，就是要明確病人的年齡。不同的年齡段，就要考慮相應(yīng)的多發(fā)疾病，不能漫無邊際地瞎猜。

同時，對于廣大的男性來說，《論語》有言：“子曰：三十而立，四十而不惑，五十而知天命，六十而耳順，七十而從心所欲，不逾矩?！?/p>

放平心態(tài)，認(rèn)清自己的年齡段，減少不必要的預(yù)期，也是很重要的。

在問清楚病人的年齡后，更要問清楚病人過去的病史，那么，現(xiàn)病史對男科診斷有什么參考價值呢？

3.關(guān)于現(xiàn)病史那點事兒

當(dāng)病人來到診室的時候，了解其過去的病史，對于當(dāng)前疾病的診斷，有其重要的參考價值。每次面對患者，為了避免在診斷上出現(xiàn)偏差，醫(yī)生常問的就是：

“你發(fā)病多長時間了？”

“有什么變化？”

“怎么治療的？”

“療效如何？”

從專業(yè)角度說，這一系列問題就是：現(xiàn)病史。

所謂的現(xiàn)病史，是患者病史中的主體部分，記述的是患者病后的全過程，即發(fā)生、發(fā)展、演變和診治的過程。

當(dāng)然，不管中醫(yī)、西醫(yī)，現(xiàn)病史可以提供一定的參考，但一定要注意：采集病史時，要全面、詳盡、準(zhǔn)確，以免誤診，減少不必要的糾紛。

對于中醫(yī)男科來說，與其它學(xué)科一樣，面對男科患者時，同樣要詢問病證的主要表現(xiàn)，自覺癥狀，此次發(fā)病的時間、發(fā)病因素以及疾病發(fā)展變化的全過程，曾經(jīng)何種診斷治療，用藥情況及療效等。

有些特殊疾病，比如天宦、陰莖短小者，往往與遺傳有關(guān)，所以要追問家族史，是否有近親結(jié)婚等情況。

對下疳、淋病等，要了解性生活史，是否有不潔性行為等。

總之，現(xiàn)病史的獲得，對診斷和治療均有意義，也可以避免誤診誤治。

那么，男科疾病種類繁多，癥狀表現(xiàn)錯綜復(fù)雜，應(yīng)該如何詢問主要病候？

4.關(guān)于精液異常那點事兒

通過以前文章的積累，大家對中醫(yī)男科的生理知識，應(yīng)該有了大致的了解，比如，男性在解剖上有精室，生理上有生精、藏精、排精等功能，病理上有生精、排精異常所導(dǎo)致的疾病。

總之，精液，是最有男科特色的生理現(xiàn)象，也是在臨床問診中，最常見的疾病主訴。

因此，在中醫(yī)男科門診，當(dāng)涉及精液異常這點事兒時，必須向患者詳細(xì)詢問有關(guān)精液的情況，重點詢問的項目有：

排精量、

精液質(zhì)地變化、

排精時間、

生育能力、

伴隨癥狀等。

在中醫(yī)男科臨床中，與精液異常有關(guān)的疾病有：

遺精、

滑精、

早泄、

不射精、

血精、

精濁、

精少、

精液清冷、

逆行射精、

小便夾精等。

在以上的與精液有關(guān)的疾病中，遺精、早泄、滑精，主要為非性交排精或排精時間異常；

精液清冷、血精、精濁，主要為精液質(zhì)的異常；

精少為精液量的異常。

在中醫(yī)男科的臨床上，精液質(zhì)與量的異常均可影響生育能力，而精少、精液清冷等的診斷，必須結(jié)合實驗室精液檢驗的結(jié)果。

在詢問患者排精情況的同時，還要了解其：

健康狀況、

工作及生活環(huán)境、

營養(yǎng)狀況、

精神情緒、

飲食習(xí)慣、

性生活習(xí)慣

（手淫、性交過度、性交中斷等），

另外，還要從整體觀念出發(fā)，結(jié)合前面提到的：十問歌，詳細(xì)詢問全身情況，

如飲食，

睡眠，

大便，

小便，

等，以有助于分析精液異常的原因及證型。

例如，以遺精為例，其表現(xiàn)是：在無性交活動時，不自覺地或在睡夢中出現(xiàn)排精。

由于引起遺精的原因可以有：

勞傷心脾、

肝郁化火、

縱欲傷腎、

濕熱下注。

這時，詳細(xì)詢問伴隨癥狀，再結(jié)合其它診察方法，有助于確定證型，對證治療，方能獲得滿意的效果。

5.關(guān)于性功能障礙那點事兒

引言

正常男子的性功能包括：

性欲、

陰莖勃起、

性交、

性高潮、

和性滿足等環(huán)節(jié)，

其中任何一個環(huán)節(jié)發(fā)生障礙，而影響性功能完善時，均稱為性功能障礙。

在中醫(yī)男科門診，性功能障礙的患者很多，如果不及時處理，甚至?xí)绊懟颊呒彝サ姆€(wěn)固。

那么，在詢問有關(guān)性功能障礙的問題時，在各個相關(guān)性功能的環(huán)節(jié)中，應(yīng)該注意什么細(xì)節(jié)呢？

（1）性欲

在聊聊性功能障礙這點事兒之前，先聊聊：性欲這點事兒。

性欲本身不分男女，是指對性行為的欲望。

或者換句話說：性欲是指：

個體渴望與另一個體發(fā)生性關(guān)系，或肉體接觸的愿望。

一般認(rèn)為，性欲是一種本能的欲望，對于繁殖下一代有利。

一般而言，大多數(shù)動物的性欲，只存在于發(fā)情期時，而動物的發(fā)情期，通常都有一定的時候（像春天）。

對人類來說，則沒有發(fā)情期的概念，或者說，人類在任何時候都可以發(fā)情。

相關(guān)的生理特點，請參考本系列的相關(guān)文章。

雖然，在性與育分離的當(dāng)代，沒有性，也可以通過供精的方式，產(chǎn)生下一代。

但是，通過和諧的房事，通過男女自然的結(jié)合，產(chǎn)生下一代，不是順其自然，穩(wěn)固家庭、社會的好事嗎？

順便說一句，關(guān)于晨勃這點事兒，人在早晨的時候，往往性欲會比較強(qiáng)烈，所以，在早晨的時候，年輕健康男性的生殖器，會自然勃起，這就是所謂的晨勃。

隨著年齡增加，晨勃的機(jī)會就會逐漸減少，是很正常的事情，沒有必要因此而擔(dān)心。

性欲的影響因素有很多，比如：

情緒、

年齡、

感情、

飲酒、

吸煙、

藥物、

疾病、

視覺、

聽覺、

觸覺、

嗅覺、

注意力、

記憶。

看看，影響性欲的因素這么多，大家可以慢慢體會了。

當(dāng)然，如果認(rèn)為性欲有問題，建議到正規(guī)醫(yī)院的男科咨詢，以免著了別有用心的人的道。

從中醫(yī)男科來說，性欲異常分兩種情況：

第一，無性欲，或性欲低下，多屬腎陽不足，命門火衰；

第二，性欲旺盛，多屬腎陰不足而陰虛火旺。

根據(jù)以上的兩種情況，中醫(yī)會根據(jù)其證型，給與相應(yīng)的治療方案。

正常情況下，有了性欲，如果條件允許，接下來，就是勃起了。

那么，在中醫(yī)男科門診，勃起異常的表現(xiàn)有哪些呢？

（2）勃起

在中醫(yī)男科門診，至少三分之一的病人，會主訴自己的勃起問題，除了極少數(shù)是因為持續(xù)勃起，絕大多數(shù)是為勃起障礙而煩惱。

那么，首先就要明白，什么是勃起呢？

勃起，是指動物的陰莖、陰蒂或乳頭等，膨脹變硬的狀態(tài)和過程。

一般情況下，男性陰莖受刺激后，在短時間內(nèi)松弛開來，快速地充血，將血液灌注到海綿體內(nèi)的靜脈血管，直到壓力上升到一定的限度才停止。

充滿血液的陰莖海綿體會將陰莖撐起，令陰莖變硬和變長，這時，勃起的陰莖，就可以自如地進(jìn)行房事了。

那么，中醫(yī)對這個現(xiàn)象是如何認(rèn)識的呢？

請搜索中醫(yī)男科性生理學(xué)的相關(guān)文章。

在中醫(yī)男科門診，與勃起有關(guān)的主訴無非兩種：

第一，不能勃起或勃起不堅。

第二，持續(xù)勃起或勃起不倒。

首先，先說說勃起功能障礙，中醫(yī)稱為：陽痿。

當(dāng)病人主訴：因為勃起不能完成房事時，醫(yī)生就要了解陽痿的程度，如陰莖完全不能勃起，或勃起無力，不能同房，或勃起不能持久，或睡眠、排尿時能勃起，醒后排尿后勃起立即消失等。

同時，還要有重點地詢問病前同房頻率，病前夫妻感情狀況，有否慢性疾病等。

此外，也要了解患者的精神、情緒以及環(huán)境情況等。

總之，必須全面、準(zhǔn)確地了解患者的信息，根據(jù)中醫(yī)的辨證思路，判斷陽痿的原因，是因久病重病、心脾虛損引起；或因夫妻感情不和，肝氣郁結(jié)引起；或因手淫、房事不節(jié)致腎陽不足所致；或因嗜酒、飲食不節(jié)、性交不潔，致濕熱下注而發(fā)病。

辨證準(zhǔn)確了，才能有助于提供妥當(dāng)?shù)闹委煼桨浮?/p>

其次，就是臨床上極為少見的：持續(xù)勃起。中醫(yī)稱為：陽強(qiáng)。也稱為：強(qiáng)中。

多因陰虛火旺引起，也可因濕熱下注，或脊髓、陰莖損傷所引起，常在激烈性交，或延長性交時間后發(fā)生，且過去有類似發(fā)作史。

若強(qiáng)中久不緩解，可引起陰莖水腫，甚至有排尿困難和尿潴留。

因此，在中醫(yī)男科門診，醫(yī)生要了解性生活情況，是否有外傷史和強(qiáng)中發(fā)作史，排尿情況等。

最后，再說一個臨床上，社會中，各行各業(yè)里，很常見的現(xiàn)象：陰莖易舉，而且多有性欲亢進(jìn)的現(xiàn)象。這些人中，絕大多數(shù)遵紀(jì)守法，身心健康，能夠很好地約束其行為，完全可以融入各自的社會群體中，自然可以不預(yù)理會。

有些患者，夜間經(jīng)常勃起，這本來是正常的現(xiàn)象，但是，每次勃起后，經(jīng)常難以入睡，或者勃起后陰莖脹痛難忍，結(jié)果影響了生活和工作，就要給予適當(dāng)?shù)馗深A(yù)了。

中醫(yī)認(rèn)為，陰莖易舉的原因，多由陰虛火旺所致。

總之，作為社會中堅力量的男性，如果有勃起方面的煩惱，建議到正規(guī)醫(yī)院的男科咨詢。

那么，作為最有男科特征的重要器官：陰莖，睪丸，又會有哪些形態(tài)或感覺上的異常呢？

6.關(guān)于陰莖睪丸異常那點事兒

在中醫(yī)男科門診，陰莖、睪丸形態(tài)或感覺異常，也是男性病人常見的主訴。如果得不到準(zhǔn)確而責(zé)任的解釋，往往會給患者帶來很大的困擾。加之現(xiàn)在網(wǎng)絡(luò)信息的泛濫，讓男性病人無所適從。

在中醫(yī)男科臨床上，此類男科疾病常見的有：

陰莖短小、

天宦、

睪丸萎縮、

陰長不收、

陰縮、

陰腫、

陰冷、

莖中痛癢、

睪丸疼痛等。

對于以上的常見病證，在問診時，應(yīng)該注意什么呢？

對陰莖短小和天宦的病人，要系統(tǒng)詢問其發(fā)育的情況，第二性征出現(xiàn)的時間，對性生活的影響程度，如果曾經(jīng)有在外院就診的經(jīng)歷，要了解治療的經(jīng)過，并結(jié)合詳細(xì)的查體，方能得出明確的診斷。

對于陰長不收的病人，患者多有嗜酒、飲食不節(jié)，或性交不潔等病史，中醫(yī)多辨證為濕熱下注。

中醫(yī)認(rèn)為，陰縮是男科急癥，多為陰陽欲脫之兆，所以，要重點詢問：是否有急性或嚴(yán)重全身性疾病。

陰冷是病人的自我感覺，中醫(yī)認(rèn)為，多為房室不節(jié)，腎陽不足所致。

陰腫的病人，常有坐臥濕地，或感受風(fēng)邪，或服用某些藥物過敏史，中醫(yī)則多辨證為：濕熱郁滯或風(fēng)邪侵襲。

莖中痛癢的感覺，多為濕熱下注。

睪丸疼痛的感覺，可由外傷等局部病變引起，也可是其它男科疾病的常見伴隨癥狀，必須通過詳細(xì)問診，始能鑒別清楚。

總之，當(dāng)遇到陰莖睪丸異常的患者時，要詳細(xì)全面地問診，為準(zhǔn)確地診斷提供線索，至于需要做什么樣的檢查，以后再詳細(xì)討論。

問診的內(nèi)容還有很多，由于專業(yè)性較強(qiáng)，就說這些吧。

那么，在中醫(yī)男科門診，關(guān)于望診的內(nèi)容又有哪些呢？

請聽下回分解！