傷

寒

論

原文：

大病差后，從腰以下有水氣者，牡蠣澤瀉散主之。(395)

牡蠣（熬） 澤瀉 蜀漆（暖水洗，去腥） 葶藶子（熬） 商陸根（熬） 海藻（洗，去咸）栝樓根各等分

上七味，異搗，下篩為散，更于臼中治之，白飲和服方寸匕，日三服。小便利，止后服。

這段主講：論差后腰以下有水氣的證治。

講解

腰以下有水氣，是指腰以下水氣壅積。水氣就是指水飲邪氣，其表現(xiàn)當(dāng)以小便不利，下肢浮腫，或伴大腹腫滿為特點(diǎn)。以方測證，此證當(dāng)屬濕熱壅滯，膀胱不利，其脈當(dāng)沉實(shí)，治宜逐水清熱，軟堅散結(jié)。

治法

逐水清熱，軟堅散結(jié)。

方劑

牡蠣澤瀉散。

方義

牡蠣、海藻軟堅，散結(jié)，行水，消痞；葶藶子、澤瀉宣通上下，通調(diào)水道，利小便，除水飲；蜀漆、商陸根開結(jié)、豁痰、逐飲，蜀漆為常山幼苗，今已不入藥，可用常山替代；栝樓根生津液而利血脈。全方合奏逐水清熱，軟堅散結(jié)之功。以“白飲和服”，是利于藥散吞服。在《傷寒論》中，大多數(shù)散劑都是用白米湯調(diào)和后服用的。本方逐水之力較猛，過服會有傷正氣之弊，因此方后說“小便利，止后服”，也就是中病即止，勿使過之，以防傷正。

現(xiàn)代臨床有用于治療肝硬化腹水者，但其利水退腫的作用較十棗湯為弱。十棗湯瀉下逐水，二便俱出，本方瀉下作用稍緩。盡管如此，本方仍是以攻邪為主，對脾腎氣虛，氣化不利而水濕內(nèi)留者，仍應(yīng)慎用。

原文

大病差后，喜唾，久不了了，胸上有寒，當(dāng)以丸藥溫之，宜理中丸。(396)

這段主講：論差后虛寒喜唾的證治。

講解：

大病差后，是指熱病初愈，喜唾，就是善唾、多唾，這是由于病后遺留中焦虛寒，脾失健運(yùn)，水濕內(nèi)停，聚而生痰；肺家虛寒，水氣不降，聚而為飲。脾肺懼虛，飲邪不化而泛溢于口，于是便形成了多唾之證，并且纏綿日久不得痊愈，這就是“久不了了”的意思。治法當(dāng)以溫中化飲，用理中丸為宜。肺脾得溫，陽氣健運(yùn)，津液得化，多唾之證可愈。

第324條“若膈上有寒飲，干嘔者，不可吐也，當(dāng)溫之，宜四逆湯”；第378條“干嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之”，和本條“喜唾，久不了了”，在臨床上都可能出現(xiàn)多唾，或泛吐清稀涎沫的表現(xiàn)，臨證處理時，要根據(jù)病人的其他臨床表現(xiàn)，來分析其病機(jī)關(guān)鍵所在。如因于脾腎陽虛，飲邪不化者，則用四逆湯；如因于脾肺兩虛，飲邪不化者，則用理中丸；如因于肝胃兩寒，飲邪不化者，用吳茱萸湯。

理中湯（丸）在《傷寒論》中，治療自利不渴的太陰虛寒下利；治療霍亂吐利的寒多不用水；治療兩太陰虛寒飲邪不化的喜唾，其溫補(bǔ)中焦的作用顯然可見。

原文

傷寒解后，虛羸少氣，氣逆欲吐，竹葉石膏湯主之。(397)

竹葉二把 石膏一斤 半夏半升（冼） 麥門冬一升（去心） 人參一兩 甘草二兩（炙） 粳米半升

上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，內(nèi)粳米，煮米熟，湯成，去米。溫服一升，日三服。

這段主講：論病后余熱未清，氣陰兩傷的證治。

講解：

傷寒解后，是言大邪已去。虛贏，是言病人虛弱消瘦，這是形傷，也就是精傷的表現(xiàn)；少氣，是言病人氣少不足以息，這是氣傷的表現(xiàn)。虛羸少氣四字，把病后形氣兩傷的臨床表現(xiàn)活脫脫地躍然紙上。氣逆欲吐，是余熱未盡，內(nèi)擾于胃，胃失和降的表現(xiàn)，臨床尚可見食欲不振，惡聞葷腥，口干心煩、少寐不眠、舌紅少苔，脈虛數(shù)等脈證。治當(dāng)清熱和胃，益氣生津，用竹葉石膏湯。

治法

清熱和胃，益氣生津。

方劑

竹葉石膏湯。

方義

竹葉石膏湯是白虎加人參湯的加減，方中竹葉、石膏甘寒清熱以除煩；人參、麥冬益氣生津，滋液潤燥；甘草、粳米補(bǔ)中益氣養(yǎng)胃；半夏和胃降逆止嘔，又能防止補(bǔ)藥之滯。

鑒別：竹葉石膏湯是針對傷寒解后，氣液兩傷，余熱不清之證而設(shè)。其證以虛羸少氣，氣逆欲吐為主要臨床表現(xiàn)，使用該方的目的，在于清泄余熱，益氣養(yǎng)陰?？梢姡摲剿螢閷?shí)少虛多之證。白虎加人參湯是針對傷寒邪氣入里，化熱，熱結(jié)在里，表里俱熱，或發(fā)汗吐下之后，熱熾津傷之證而設(shè)，其證以大熱，大煩渴不解，大汗出，脈洪大為主要臨床表現(xiàn)。使用該方的目的，在于清氣泄熱，益氣生津。可見該方所治為實(shí)多虛少之證。由于竹葉石膏湯為治余熱盡，清補(bǔ)之緩劑，所以后世醫(yī)家還常將之用于治療溫?zé)岵『笃谝姎庖簝蓚酂岵槐M者，或傷署發(fā)渴，脈虛和暑瘧等證。

本方現(xiàn)代臨床應(yīng)用范圍甚廣，一是用于急性感染性熱病恢復(fù)期及無名低熱的治療，且療效頗佳；二是用于胃陰不足、胃火上炎所致之口舌糜爛、口腔潰瘍、牙周炎、齒槽膿腫以及鵝口瘡、口臭等；三是用于膽道術(shù)后之嘔吐屬內(nèi)熱上逆，陰液不足者；四是用于糖尿病屬氣陰兩虛有熱者或?qū)傥笩峤蛱澱撸员痉饺グ胂募又?、天花粉、沙參、生地黃等；五是用于小兒麻疹合并肺炎，咳重者加黃芩、枇杷葉，午后熱重者加銀柴胡、青蒿，咽痛者加玄參、赤芍，氣虛自汗者加黃芪、牡蠣等，也用于小兒夏季熱；六是用于流行性出血熱；七是用于紅斑狼瘡，本方加黃連、石斛、玄參、水牛角等。

原文

病人脈已解，日暮微煩，以病新差，人強(qiáng)與谷，脾胃氣尚弱，不能消谷，故令微煩，損谷則愈。(398)

這段主講：論差后微煩證的機(jī)制及調(diào)治方法。

講解：

大病新差，出現(xiàn)日暮時輕度心煩，是由于病后脾胃氣弱，不慎飲食，或勉強(qiáng)進(jìn)食，導(dǎo)致飲食難化，積滯胃腸的緣故。傍晚時分，自然界陽氣轉(zhuǎn)衰，脾胃之虛陽，得不到天陽之氣的資助，消化能力因之減弱，食積而生熱，上擾神明，故見微煩。只要節(jié)制飲食，即可自愈。

本條與第391條“脈平小煩者”為“新虛不勝谷氣”的病機(jī)相似，可以互參。在“差后病篇”的最后，仲景又強(qiáng)調(diào)了病后節(jié)飲食，慎起居的重要性，可見“保胃氣”的精神是貫穿《傷寒論》始終的。 

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為了方便大家記憶，特意做了張思維導(dǎo)圖供大家學(xué)習(xí)和理解。

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