作者：閔

最近諸如“術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控”、“術(shù)后ctDNA檢測”、“ctDNA療效評估”、“MRD檢測”等等詞匯在病人之間傳播迅速，不少術(shù)后擔(dān)心復(fù)發(fā)的病人和治療中想停藥的病人對此有極大的熱情，也查閱了很多資料，但最終仍然是一頭霧水，搞不清到底什么是ctDNA檢測而什么又是MRD檢測，這兩者之間又有什么區(qū)別。本篇就簡單為各位講解ctDNA、血液基因檢測以及MRD之間的關(guān)系。

腫瘤基因檢測的對象就是腫瘤細(xì)胞提取的DNA（或者RNA，但目前較少使用），無論是病理組織中提取的DNA還是血液中的ctDNA都可以用于基因檢測。這就像淘米煮飯，DNA就是煮飯需要的米，當(dāng)然這DNA必須是來自腫瘤細(xì)胞的才有檢測價(jià)值，有足夠量的腫瘤DNA才能保證檢測結(jié)果的可靠性。

ctDNA全稱是Circulating Tumor DNA，即循環(huán)腫瘤DNA。ctDNA是一種由腫瘤細(xì)胞釋放的游離狀態(tài)的DNA，它廣泛存在于血液、滑膜液或腦脊液等體液中。與之相對的有cfDNA，全稱Circulating-free cell DNA，即循環(huán)游離細(xì)胞DNA，它是由人體細(xì)胞釋放到血液等體液中的游離狀態(tài)DNA。簡單來說就是正常細(xì)胞也會(huì)向血液中釋放DNA，其與腫瘤細(xì)胞釋放的DNA合在一起統(tǒng)稱cfDNA，這是一個(gè)非常重要的概念，請務(wù)必記住并理解。

由于血液具有流動(dòng)性，ctDNA在血液中的分布并不是均勻的，可能存在稀疏之分，就好像一條流淌的大河中的魚群必然會(huì)有的地方聚集而有的地方稀少，因此也造成了ctDNA檢測的不確定性。

大家對血液基因檢測并不陌生，畢竟平常都有接觸，就是抽管血做基因檢測，根據(jù)結(jié)果看有沒有靶向藥可用。ctDNA的發(fā)現(xiàn)給血液基因檢測提供了理論基礎(chǔ)，血液基因檢測理論上就是抽血并提取所抽血液中的ctDNA，然后上機(jī)檢驗(yàn)，因此血液基因檢測其實(shí)也可以稱為ctDNA檢測。

很多人對于血液基因檢測的第一印象就是“不準(zhǔn)”，擔(dān)心血檢可能會(huì)造成漏檢，這是由于血液中ctDNA分布不均勻?qū)е碌摹?strong style="box-sizing: border-box;">畢竟血液無法像組織一樣做成蠟塊在顯微鏡下觀察是否有足量的腫瘤細(xì)胞，而且DNA本身也無法肉眼觀察。即便是通過穿刺、氣管鏡等活檢手段直接從腫瘤病灶上取樣都有可能出現(xiàn)未取到腫瘤或者腫瘤細(xì)胞偏少的情況，更何況時(shí)刻在流動(dòng)的血液呢？

目前得到認(rèn)可的血液基因檢測技術(shù)有RT-PCR（ARMS法）、dd-PCR以及NGS（二代測序），ARMS法的靈敏度及特異性在三種技術(shù)中相對較弱，因此目前使用較少；dd-PCR法具有比較高的靈敏度和特異性，但由于可檢測的基因偏少，因此目前主要用于血液EGFR基因突變的檢測；NGS也具有不錯(cuò)的靈敏度和特異性，且能夠檢測的基因類型也較多，因此是目前使用最廣泛的血液基因檢測技術(shù)。

2022版NCCN指南中認(rèn)可ctDNA檢測，也就是血液基因檢測，可用于難以獲取標(biāo)本的患者或者病理診斷后組織樣本量不足的病人替代檢測；但同時(shí)也指出血液檢測有可能存在30%左右的假陰性，即10個(gè)有驅(qū)動(dòng)基因突變的病人中有3個(gè)可能會(huì)被漏檢，原因前面也說了，除了目前技術(shù)本身限制以外，血液樣本自身的特點(diǎn)也決定了假陰性的存在。

“MRD檢測”、“微病灶殘留”應(yīng)該是這一年來最熱門的詞匯，很多病友十分熱衷了解這到底是何方神圣，是不是真的能判斷復(fù)發(fā)和停藥，到底什么是MRD檢測？

吳一龍教授等在《非小細(xì)胞肺癌分子殘留病灶專家共識》中將MRD（分子殘留病變）定義為：經(jīng)過治療后，傳統(tǒng)影像學(xué)（包括PET/CT）或?qū)嶒?yàn)室方法不能發(fā)現(xiàn)，但通過液體活檢發(fā)現(xiàn)的癌來源分子異常，代表著肺癌的持續(xù)存在和臨床進(jìn)展可能。

《共識》將肺癌分子異常（即MRD陽性）定義為：在外周血可穩(wěn)定檢測出豐度≥ 0.02%的 ctDNA，包括肺癌驅(qū)動(dòng)基因或其他的Ⅰ / Ⅱ類基因變異。

是不是看不太明白？我這就給各位翻譯：

?? “傳統(tǒng)影像學(xué)（包括PET/CT）或?qū)嶒?yàn)室方法不能發(fā)現(xiàn)”——CT/核磁等片子上找不到明顯的腫瘤病灶；

??“通過液體活檢發(fā)現(xiàn)的癌來源分子異常”——指的是抽血基因檢測發(fā)現(xiàn)有基因突變，這里包括平常所說的沒有對應(yīng)藥物的基因；

??“代表著肺癌的持續(xù)存在和臨床進(jìn)展可能”——檢測陽性代表可能有腫瘤殘余但并不百分百確定，仍需結(jié)合CT核磁等手段確認(rèn)。

合起來就是，給治療后CT和核磁上找不到病灶的CR病人抽血做基因檢測，如果發(fā)現(xiàn)有突變能懷疑可能復(fù)發(fā)。

《共識》沒有明確規(guī)定檢測技術(shù)，但對檢測內(nèi)容提出了要求：1、需要能穩(wěn)定檢測出豐度≥0.02%以上的基因突變；2、檢測范圍需要包含I/II類基因突變（注：并未規(guī)定具體需要包含多少或者是否全部都要包括）；3、對于驅(qū)動(dòng)基因陽性的患者需要包含其對應(yīng)的驅(qū)動(dòng)基因。

從規(guī)定可以看出以下問題：

1. 檢測技術(shù)與現(xiàn)在的NGS等血液檢測技術(shù)并無實(shí)質(zhì)區(qū)別，只是對于檢測深度有一定要求；

2. 對檢測套餐中的基因范圍有要求，但并沒有明確規(guī)定基因數(shù)。

基于以上兩點(diǎn)，可以推導(dǎo)MRD檢測的真面目就是對檢測深度有一定要求的血液基因檢測，跟各位熟悉的血液基因檢測并沒有本質(zhì)的區(qū)別，只是換了個(gè)解讀的角度。

檢測目的也不再是根據(jù)結(jié)果評估是否有靶向藥可用，而是關(guān)注有無豐度0.02%以上的基因突變，只要檢測到基因突變就懷疑可能腫瘤復(fù)發(fā)（注：不論該基因是否有靶向藥），然后再做CT及核磁等確認(rèn)，并且從一次檢測變成3個(gè)月一次重復(fù)不斷的檢測，只要復(fù)查沒停，那么檢測就不停。

2021年由高樹庚教授團(tuán)隊(duì)發(fā)表了一篇MRD預(yù)測術(shù)后輔助治療收益的研究，該研究招募116名I-IV期非小細(xì)胞肺癌患者，最終納入其中103名患者，分別于術(shù)前抽血基因檢測，術(shù)后組織標(biāo)本檢測、術(shù)后一月內(nèi)檢測、術(shù)后輔助治療前檢測以及后期跟蹤檢測。

MRD只要檢測到豐度≥0.02%的基因突變都算陽性，并不局限于EGFR等驅(qū)動(dòng)基因（包括諸如TP53、SOX2等等與腫瘤相關(guān)但并不指導(dǎo)靶向藥的基因），根據(jù)MRD結(jié)果評估術(shù)后輔助化療與否和復(fù)發(fā)之間的關(guān)系。

分析補(bǔ)充材料中病人基線特征的數(shù)據(jù)可以發(fā)現(xiàn)103名患者中有3名未做檢測，11名無結(jié)果，剩下的89名患者中用28名患者術(shù)前MRD檢測為陰性，進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)這28名術(shù)前MRD陰性的患者中僅1人術(shù)后組織標(biāo)本檢測確實(shí)未發(fā)現(xiàn)突變，即剩下27名患者雖然有各種突變但術(shù)前MRD卻發(fā)生了漏檢。

后續(xù)隨訪發(fā)現(xiàn)這27名患者中有4人次在后續(xù)跟蹤MRD檢測中出現(xiàn)陽性結(jié)果，其中2人發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，其余2人截止研究結(jié)束仍未復(fù)發(fā)；截止研究結(jié)束，此27人中共有5人發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，除前面提到2例MRD陽性以外，另外3名復(fù)發(fā)患者術(shù)后的跟蹤隨訪MRD檢測均為陰性。換句話說，MRD陽性有可能不復(fù)發(fā)，陰性也有可能會(huì)復(fù)發(fā)，檢測結(jié)果與復(fù)發(fā)與否并沒有絕對關(guān)系。

這就給我們帶來一個(gè)思考，既然MRD也有概率出現(xiàn)漏檢，就代表提高測序深度也不能克服血液樣本本身的不確定性，不能避免漏檢，那么它與普通血液基因檢測究竟有多少差別？

ctDNA就是血液里循環(huán)的腫瘤DNA，血液基因檢測的對象就是這些ctDNA，因此各位聽到的“ctDNA檢測”就是血液基因檢測。“MRD檢測”雖然當(dāng)下風(fēng)頭正盛，但抽絲剝繭發(fā)現(xiàn)也只是技術(shù)和內(nèi)容有一定要求的定期抽血的血液基因檢測，而血液基因檢測固有的不足仍然存在于MRD中。另外因?yàn)榻蟹ú唤y(tǒng)一，所以有時(shí)所謂“ctDNA檢測”指的其實(shí)也是MRD檢測。

血液基因檢測指導(dǎo)用藥在病友們的認(rèn)識里幾乎和“不準(zhǔn)”劃等號，只要提起來都怕血液不準(zhǔn)、擔(dān)心血液漏檢?，F(xiàn)在只是換了解讀角度，不靠它評估有沒有靶向藥，只根據(jù)有無突變來輔助預(yù)測腫瘤殘留或復(fù)發(fā)，如此并不能掩蓋仍存在漏檢等不足。

希望通過這篇能讓各位對MRD、ctDNA以及血液基因檢測有個(gè)全面理性的認(rèn)識，根據(jù)經(jīng)濟(jì)條件量力而行，不必過分追逐。