近日，國家衛(wèi)健委印發(fā)“腫瘤和血液病相關(guān)病種診療指南（2022年版）”的通知，其中21幾種腫瘤和血液疾病診療指南更新。

今天，跟大家重點(diǎn)歸納《甲狀腺癌診療指南（2022版）》的相關(guān)知識(shí)，以便學(xué)習(xí)。

甲狀腺癌是一種起源于甲狀腺濾泡上皮或?yàn)V泡旁上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，也是頭頸部最為常見的惡性腫瘤。據(jù)全國腫瘤登記中心的數(shù)據(jù)顯示，我國城市地區(qū)女性甲狀腺癌發(fā)病率位居女性所有惡性腫瘤的第 4 位。我國甲狀腺癌將以每年20%的速度持續(xù)增長。

根據(jù)腫瘤起源及分化差異，甲狀腺癌又分為：甲狀腺乳頭狀癌 （PTC）、甲狀腺濾（FTC）、甲狀腺髓樣癌（MTC）、甲狀腺低分化癌（PDTC）以及甲狀腺未分化癌（ATC）。

其中 PTC 最為常見，約占全部甲狀腺癌的 90% ， 而 PTC 和 FTC 合稱分化 型甲狀腺癌（DTC）。不同病理類型的甲狀腺癌，在其發(fā)病機(jī)制、生物學(xué)行為、組織學(xué)形態(tài)、臨床表現(xiàn)、治療方法以及預(yù)后等方面均有明顯的不同。一般來說，DTC 預(yù)后較好。ATC 的惡性程度極高，中位生存時(shí)間僅 7～10 個(gè)月，預(yù)后極差。MTC 的預(yù)后居于兩者之間。

（一）高危人群的監(jiān)測篩查

不推薦對(duì)一般人群行甲狀腺腫瘤的篩查。但有如下病史，屬于罹患甲狀腺癌的高危人群，盡早進(jìn)行篩查：

1. 童年期頭頸部放射線照射史或放射性塵埃接觸史；

2. 全身放射治療史；

3. DTC、MTC或多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤?。╩ultiple endocrine neoplasia，MEN）Ⅱ 型、家族性多發(fā)性息肉病、某些甲狀腺癌綜合征（如多發(fā)性錯(cuò)構(gòu)瘤 綜合征、卡尼綜合征、維爾納綜合征和加德納綜合征等）的既往史或家族史。

（二）臨床表現(xiàn)

1. 癥狀

大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)患者沒有臨床癥狀。通常在體檢時(shí)通過甲狀腺觸診和頸部超聲檢查發(fā)現(xiàn)。甲狀腺結(jié)節(jié)多為良性，惡性腫瘤約占 5%～10%。合并甲狀腺功能亢進(jìn)或減退時(shí)可出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。

甲狀腺良性結(jié)節(jié)或惡性腫瘤體積增大均可出現(xiàn)壓迫癥狀，?？蓧浩葰夤?、食管，使氣管、食管移位。惡性腫瘤局部侵犯周圍器官結(jié)構(gòu)，還可出現(xiàn)聲音嘶啞、吞咽困難、咯血、呼吸困難等癥狀。頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可表現(xiàn)為側(cè)頸部腫塊。MTC 腫瘤細(xì)胞分泌降鈣素和 5-羥色胺等活性物質(zhì)，可引起腹瀉、心悸、面色潮紅等癥狀。

2. 體征

甲狀腺癌體征主要為甲狀腺腫大或結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)形狀不規(guī)則、與周圍組織粘連固定，并逐漸增大，質(zhì)地硬，邊界不清，初起可隨吞咽運(yùn)動(dòng)上下移動(dòng)，后期多不能移動(dòng)。若伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可觸診頸部淋巴結(jié)腫大。壓迫或侵犯交感神經(jīng)可引起霍納綜合征。

3. 侵犯和轉(zhuǎn)移

（1）局部侵犯：甲狀腺癌局部可侵犯喉返神經(jīng)、氣管、食管、環(huán)狀軟骨及喉，甚至可向椎前組織侵犯，向外側(cè)可侵犯至頸鞘內(nèi)的頸內(nèi)靜脈、迷走神經(jīng)或頸總動(dòng)脈。 

（2）區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：PTC易早期發(fā)生區(qū)域淋巴轉(zhuǎn)移，大部分 PTC患者在確診時(shí)已存在頸淋巴轉(zhuǎn)移。PTC 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常見原發(fā)灶同側(cè)、沿淋巴引流路徑逐站轉(zhuǎn)移，其淋巴引流一般首先至氣管旁淋巴結(jié)，然后引流至頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)鏈（Ⅱ～Ⅳ區(qū)）和頸后區(qū)淋巴結(jié) （Ⅴ區(qū)），或沿氣管旁向下至上縱隔。VI區(qū)為最常見轉(zhuǎn)移部位，隨后依次為頸Ⅲ、Ⅳ、Ⅱ、Ⅴ區(qū)。PTC發(fā)生頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)以多區(qū)轉(zhuǎn)移為主，僅單區(qū)轉(zhuǎn)移較少見。Ⅰ區(qū)淋巴轉(zhuǎn)移少見（＜3%）。罕見的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位有咽后/咽旁、腮腺內(nèi)、腋窩等。 

（3）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：肺部是甲狀腺癌常見的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移器官，甲狀腺癌也可出現(xiàn)骨、肝、顱內(nèi)等部位轉(zhuǎn)移。甲狀腺濾泡癌、分化差的甲狀腺癌、未分化癌出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)較大。

4. 常見并發(fā)癥

大部分的甲狀腺癌是分化型甲狀腺癌，生長相對(duì)較緩慢，嚴(yán)重并發(fā)癥少見?？梢蚯址负矸瞪窠?jīng)、氣管等周圍器官引起聲音嘶啞、呼吸困難、咯血等。MTC患者頑固性腹瀉，可致電解質(zhì)紊亂。ATC進(jìn)展迅速，可引起重度呼吸困難。

（三）實(shí)驗(yàn)室檢查

1. 實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查

實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查包含血常規(guī)、肝腎功能、甲狀腺功能等。如需進(jìn)行有創(chuàng)檢查或手術(shù)治療的患者，還需要凝血功能、病毒指標(biāo)等檢查。對(duì)需要將促甲狀腺激素（TSH）抑制到低于正常參考范圍下限的DTC患者（特別是絕經(jīng)后婦女），根據(jù)醫(yī)療條件酌情評(píng)估治療前基礎(chǔ)骨礦化狀態(tài)并定期監(jiān)測；可選用血清鈣/磷、24小時(shí) 尿鈣/磷、骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物測定。

2. 甲狀腺激素、甲狀腺自身抗體及腫瘤標(biāo)志物檢查

3. 甲狀腺自身抗體檢測

4. 甲狀腺癌腫瘤標(biāo)志檢測 ：包括甲狀腺球蛋白（Tg）、降鈣素和癌胚抗原（CEA）。

5. 用于診斷的相關(guān)分子檢測：經(jīng)細(xì)針抽吸（FNA）仍不能確定良惡性的甲狀腺結(jié)節(jié)，可對(duì)穿刺標(biāo)本進(jìn)行分子標(biāo)記物檢測，如BRAF突變、RAS突變、RET/PTC重排等，有助于提高確診率。檢測術(shù)前穿刺標(biāo)本的BRAF突變狀況，還有助于甲狀腺乳頭狀癌的診斷和臨床預(yù)后預(yù)測，便于制訂個(gè)體化的診治方 案。

（四）影像學(xué)檢查

1. 超聲檢查

（1）結(jié)節(jié)的良惡性鑒別

（2）超聲引導(dǎo)下細(xì)針抽吸活檢（FNAB）

2. CT

3. MRI

4. 正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層成像

（五）聲帶功能評(píng)估

（六）病理學(xué)檢查

1. 甲狀腺癌細(xì)胞病理診斷指南

甲狀腺癌的細(xì)胞病理診斷指南由甲狀腺 FNA 的取材、制片和診斷報(bào)告等部分組成。

2. 甲狀腺癌組織病理診斷指南

（七）鑒別診斷

1. 甲狀腺腺瘤：本病多見于20～30歲年輕人，多為單結(jié)節(jié)，邊界清，表面光滑，生長緩慢，突然增大常為囊內(nèi)出血，無頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

2. 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫：多見于中年以上婦女，病程可長達(dá)數(shù)十年。常見兩側(cè)腺葉多發(fā)結(jié)節(jié)，大小不一，可有囊性變。腫物巨大可出現(xiàn)壓迫氣管，使氣管移位，患者可出現(xiàn)呼吸困難；腫物壓迫食管，可出現(xiàn)吞咽困難。發(fā)生癌變概率較低，但可見于老年、腫物較大、病程較長的患者，表現(xiàn)為腫物增大的速度明顯加快。

3. 亞急性甲狀腺炎：可能由病毒感染引起，病期數(shù)周或數(shù)月，發(fā)病前常有呼吸道感染的病史，可伴有輕度發(fā)熱，局部有疼痛，以吞咽時(shí)明顯，可放射到耳部，甲狀腺彌漫性增大，也可出現(xiàn)不對(duì)稱的結(jié)節(jié)樣腫物，腫物有壓痛。本病為自限性疾病，約經(jīng)數(shù)周的病程可自愈。少數(shù)患者需手術(shù)以排除甲狀腺癌。

4. 慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（橋本甲狀腺炎）：為慢性進(jìn)行性雙側(cè)甲狀腺腫大，有時(shí)與甲狀腺癌難以區(qū)別，一般無自覺癥狀，自身抗體滴度升高。本病多保守治療，對(duì)腎上腺皮質(zhì)激素較敏感，有時(shí)需要手術(shù)治療，或少量X線放療。

5. 纖維性甲狀腺炎：甲狀腺普遍增大，質(zhì)硬如木，但常保持甲狀腺原來的外形。常與周圍組織固定并產(chǎn)生壓迫癥狀，常與癌難以鑒別。出現(xiàn)氣管壓迫癥狀時(shí)可手術(shù)探查，并切除峽部。

（一）甲狀腺癌的組織學(xué)分類

根據(jù) WHO 的定義，甲狀腺腫瘤的組織學(xué)分類主要分為：原發(fā)性上皮腫瘤、原發(fā)性非上皮腫瘤與繼發(fā)性腫瘤。

（二）甲狀腺癌的分期

1. AJCC分期

根據(jù)術(shù)前評(píng)估（病史、查體、輔助檢查）可確立臨床分期（cTNM）。根據(jù)術(shù)后病理結(jié)果可獲得病理分期（pTNM）。

2. 甲狀腺癌的預(yù)后相關(guān)因素

腫瘤的一些特點(diǎn)將影響腫瘤預(yù)后。比較重要的因素包括組織類型、原發(fā)腫瘤大小、腺體外侵犯、血管浸潤、BRAF 突變、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等。

（1）組織類型：

PTC 患者的生存率總體較好，但腫瘤死亡率在特定的亞類型之間有較大差別。其中，高細(xì)胞型、鞋釘型、柱狀細(xì)胞型和實(shí)性型為侵襲性亞型。 

FTC 的典型特征是有包膜的孤立腫瘤，比 PTC 更有侵襲性。FTC 通常有微濾泡結(jié)構(gòu)，由于濾泡細(xì)胞浸潤至包膜或血管而診斷為癌，浸潤至血管者預(yù)后比浸潤包膜者更差。高侵襲性 FTC 不多見，術(shù)中?？梢娖淝忠u周圍組織及血管。約 80%的高侵襲性 FTC 會(huì)發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，可導(dǎo)致約 20%的患者在確診后幾年內(nèi)死亡。預(yù)后不佳與診斷時(shí)患者年齡大、腫瘤分期高、腫瘤體積大密切相關(guān)。

PTC 與 FTC 預(yù)后相似，如果腫瘤局限于甲狀腺內(nèi)、直徑小于 1cm、或微轉(zhuǎn)移，兩者都有較好的預(yù)后。如果出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、高侵 襲，則預(yù)后差。 

（2）原發(fā)腫瘤大小：

乳頭狀癌＜1cm，稱為微小癌，通常為體檢發(fā)現(xiàn)，致死率幾乎為 0，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)也很低。但微小癌并不都是復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低的腫瘤。例如，約 20%的多灶性微小癌出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，也有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。 

腫瘤原發(fā)灶大小與預(yù)后、死亡率相關(guān)。有研究表明原發(fā)腫瘤最大徑＜1.5cm 的 DTC 出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可能性較小，而較大腫瘤（＞ 1.5cm）30 年內(nèi)復(fù)發(fā)率約 33%。最大徑＜1.5cm 的 DTC 30 年死亡率為 0.4%，而較大腫瘤（＞1.5cm）為 7%。 

（3）局部侵犯：

約10%的 DTC 侵犯周圍器官/結(jié)構(gòu)，局部復(fù)發(fā)率約為無侵襲性的腫瘤的 2 倍。侵襲性癌患者死亡率也升高，約 1/3 的患者死亡。 

（4）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：

區(qū)域淋巴轉(zhuǎn)移對(duì)預(yù)后的作用有爭議。有證據(jù)支持區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不影響復(fù)發(fā)和生存率。也有證據(jù)支持淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是局部復(fù)發(fā)和癌相關(guān)死亡率的高危因素之一。淋巴轉(zhuǎn)移與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有一定相關(guān)性，尤其是那些雙側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或淋巴結(jié)包膜外侵犯，或縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

（5）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：

對(duì)于 DTC，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是導(dǎo)致死亡的主要原因。約 10%的 PTC、25%的 FTC會(huì)出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移在嗜酸細(xì)胞腺癌和年齡＞40 歲的患者中發(fā)現(xiàn)率更高（35%）。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移最常見的位置是肺，其次還有骨、肝、腦等。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移使預(yù)后變差。

3. DTC 的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層 

DTC 總體預(yù)后較好，死亡率比較低。但疾病復(fù)發(fā)率根據(jù)臨床病理特點(diǎn)不同而有較大差異。根據(jù)術(shù)中病理特征如病灶殘留、腫瘤大小與數(shù)目、病理亞型、包膜血管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與外侵、術(shù)后 TSH 刺激后 Tg 水平（sTg）、分子病理特征等因素將患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分為低、中、高危 3 層（表 7）。

對(duì)于高危組 DTC 強(qiáng)烈建議術(shù)后行輔助治療；中危組可考慮行輔助治療；低危組一般不行 131I 甲狀腺清除治療，但應(yīng)考慮內(nèi)分泌治療。