在血糖控制方面，傳統(tǒng)降糖治療追求血糖水平的達(dá)標(biāo)，往往忽略對(duì)心血管事件的關(guān)注。

美國(guó)ACCORD研究發(fā)現(xiàn)，糖化血紅蛋白（HbA_1c）降低到6%以下反而增加糖尿病患者CVD死亡率；英國(guó)鄧迪大學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病合并心衰患者HbA_1c與死亡率之間呈U型關(guān)系。我國(guó)《中國(guó)成人2型糖尿病合并心腎疾病患者降糖藥物臨床應(yīng)用專家共識(shí)》推薦2型糖尿病（T2DM）合并心衰患者的HbA_1c目標(biāo)范圍控制在7.0%~8.0%。

在藥物安全性方面，自羅格列酮被報(bào)道增加T2DM患者CVD死亡風(fēng)險(xiǎn)后，美國(guó)食品與藥物管理局（FDA）要求所有新研發(fā)的糖尿病藥物需要嚴(yán)密評(píng)估并監(jiān)測(cè)藥物所致的心血管病風(fēng)險(xiǎn)。二甲雙胍雖無(wú)安慰劑對(duì)照的心血管結(jié)局試驗(yàn)（CVOT），但諸多證據(jù)證明二甲雙胍的心血管獲益。UKPDS研究顯示，對(duì)于超重或肥胖的新診斷T2DM患者，二甲雙胍可使心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)降低39%、卒中風(fēng)險(xiǎn)降低41%、全因死亡風(fēng)險(xiǎn)降低36%?！吨袊?guó)2型糖尿病防治指南》和《中國(guó)成人2型糖尿病患者糖化血紅蛋白控制目標(biāo)及達(dá)標(biāo)策略專家共識(shí)》推薦二甲雙胍作為T2DM合并ASCVD、心衰患者單藥治療的首選藥物。

在新型降糖藥物中，鈉葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT-2）抑制劑在T2DM的幾項(xiàng)大規(guī)模CVOT如EMPA-REGOUTCOME、DECLARE-TIMI58、CANVAS、OLOIST-WHF、VERTISCV等研究中被報(bào)告可降低主要不良心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，在糖尿病心肌病治療領(lǐng)域極具前景。因此，2019年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）與歐洲糖尿病研究學(xué)會(huì)（EASD）聯(lián)合制定的《糖尿病、糖尿病前期及心血管疾病指南》將SGLT2抑制劑取代二甲雙胍作為T2DM合并ASCVD及CV風(fēng)險(xiǎn)高?；驑O高危患者的一線降糖藥物。然而鑒于CVOT研究的獲益結(jié)果都是在二甲雙胍作為標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上取得，且目前尚缺乏SGLT-2抑制劑與二甲雙胍單藥治療效果比較的CVOT研究，《中國(guó)成人2型糖尿病合并心腎疾病患者降糖藥物臨床應(yīng)用專家共識(shí)》推薦，如果沒(méi)有禁忌證或不耐受，二甲雙胍應(yīng)作為T2DM合并ASCVD或心血管風(fēng)險(xiǎn)極高危、心衰或慢性腎臟疾?。–KD）患者的一線降糖藥物，并且一直保留在治療方案中。而對(duì)于T2DM合并心衰（尤其是HFrEF）患者，不論其HbA_1c是否達(dá)標(biāo)，只要沒(méi)有禁忌證都應(yīng)加用SGLT-2抑制劑。

胰高糖素樣肽-1（GLP-1）作用于胰島β細(xì)胞GLP-1受體（GLP-1R），以葡萄糖依賴的方式促進(jìn)胰島素分泌，與其他胰島素促分泌劑相比，GLP-1降低了低血糖風(fēng)險(xiǎn)。LEADER、SUSTAIN-6、HARMONY及REWIND等已完成的CVOT研究中顯示，GLP-1受體激動(dòng)劑（GLP-1RA）可顯著降低T2DM患者主要不良心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，但未能顯著降低T2DM患者的心衰住院風(fēng)險(xiǎn)。盡管如此，GLP-1RA對(duì)心臟舒張功能的改善卻值得關(guān)注。MAGNAVICTORIA研究發(fā)現(xiàn)，利拉魯肽治療（1.8mg，每日1次）6個(gè)月后T2DM患者心臟舒張功能有所改善。2019年ESC與EASD聯(lián)合制定的糖尿病、糖尿病前期及心血管疾病指南對(duì)T2DM合并CVD或高危、極高危CV風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)用GLP-1RA給予Ⅰ類推薦；2020年中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)（CDS）《中國(guó)2型糖尿病防治指南》推薦合并ASCVD或有高危因素的T2DM患者聯(lián)合心血管獲益的GLP-1RA或SGLT-2抑制劑；2021年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）指南推薦，T2DM合并心衰患者在SGLT-2抑制劑不耐受、存在禁忌證的情況下，加用具有CVD獲益的GLP-1RA。

在了解糖尿病心肌病的處理誤區(qū)前，先看看糖尿病心肌病的認(rèn)識(shí)誤區(qū)有哪些？

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糖尿病心肌病，3個(gè)認(rèn)識(shí)誤區(qū)要小心！糖尿病心肌病，3個(gè)認(rèn)識(shí)誤區(qū)要小心！丨心衰學(xué)堂

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