Chronic Kidney Disease: Balancing Nutritional Needs with Nutrition Prevention of Kidney Stones Cite this chapter Holewinski, T., Penniston, K.L. (2018). Chronic Kidney Disease: Balancing Nutritional Needs with Nutrition Prevention of Kidney Stones. In: Lowry, P., Penniston, K. (eds) Nutrition Therapy for Urolithiasis. Springer, Cham. https:///10.1007/978-3-319-16414-4_13 慢性腎?。浩胶鉅I養(yǎng)需求與預防腎結石的營養(yǎng) 許多腎結石患者也有需要營養(yǎng)管理的合并癥。慢性腎臟?。–KD）是一種相當常見的合并癥，根據(jù)腎功能不全的嚴重程度，與多種飲食建議相關。CKD 患者的營養(yǎng)管理很復雜，取決于 CKD 的分期和其他患者特異性因素。有腎結石復發(fā)風險的患者的營養(yǎng)管理也受到患者特異性因素以及與結石類型和潛在醫(yī)學因素相關的因素的驅動。本章的目的是概述與CKD相關的一般營養(yǎng)管理概念，描述其基本原理，確定感興趣和關注的特定營養(yǎng)素，最后，就如何將結石預防飲食建議與CKD飲食建議相結合提供觀點。 超過2600萬美國人20歲以上的腎結石患有慢性腎?。–KD）。腎臟疾病慢性腎臟?。–KD）是美國第九大死因[ 1，2]。CKD的危險因素包括糖尿病、高血壓、心臟和心血管疾病、吸煙、肥胖和腎臟結構異常[2]。家族史也被認為是CKD的危險因素[3]。CKD的特征是隨著時間的推移腎功能逐漸喪失。當基于血肌酐的估計腎小球濾過率（eGFR 或 GFR）<60 mL/min/1.73 m 時，可診斷為 2 和/或有腎損傷超過3個月的證據(jù)，伴或不伴GFR降低[ 4]。這些證據(jù)可能包括持續(xù)性白蛋白尿（定義為每克尿肌酐>30mg白蛋白）、蛋白尿或排除其他病因后的血尿[4，5]。雖然糖尿病是腎臟疾病的主要原因，但高血壓是終末期腎病（ESRD）的第二大原因，CKD的最后階段，也被稱為腎臟“衰竭”。2011年，糖尿病或高血壓被列為每10例ESRD新病例中7例的主要原因[2]。非裔美國人患ESRD的可能性大約是白人的3.5倍;西班牙裔/拉美裔人患ESRD的可能性是非西班牙裔人的1.5倍[6]。 2002年，國家腎臟基金會腎臟疾病結果質量倡議（NKF KDOQI）發(fā)布了治療指南[ 7 ]，根據(jù)GFR將CKD患者分為五個階段（表 13.1 ）。與較不嚴重的CKD患者相比，CKD 3-5期患者在發(fā)生ESRD之前進展至ESRD或死亡的風險增加[ 8 ]。2009年，腎臟疾?。焊纳迫蚪Y果（KDIGO）組織召開了一次會議，之后成立了一個國際工作組，以審查和更新NKF KDOQICKD指南[ 4 ]。由于KDIGO指南在營養(yǎng)管理方面最終與NKF KDOQI指南幾乎沒有區(qū)別，因此在此不再進一步討論。 慢性腎臟病的階段 一個 描述 eGFR b （毫升/分鐘/1.73 米 2 )1 腎損傷伴 GFR 正?；蛏?/span> ≥90 2 腎損傷伴GFR輕度下降 60–89 3 GFR 中度下降 30–59 4 GFR 嚴重下降 15–29 5 腎衰竭 <15或透析
一個 慢性腎臟病（CKD）階段1和2;通過男性的斑點白蛋白與肌酐比值估計的腎臟損傷>17或女性的>35，至少兩次測量
b 使用基于年齡、性別、種族和血清肌酐校準的腎臟疾病飲食調整研究方程估計血清肌酐腎小球濾過率 （eGFR）
CKD 患者的早期營養(yǎng)干預極其重要，但很復雜。雖然某些飲食影響，包括營養(yǎng)不良，可能會加速易感個體的腎功能下降，但腎功能本身的下降會降低患者的營養(yǎng)狀況。因此，必須一起評估CKD所涉及的腎臟病理學與飲食攝入之間的相互關系。CKD早期階段營養(yǎng)管理的主要目標是通過以下方式延緩腎臟疾病的進展：（a）預防蛋白質能量營養(yǎng)不良，（b）通過減少/調節(jié)蛋白質攝入量（如果過量）來平衡飲食和/或增加水果和蔬菜的攝入量（如果缺乏），（c）盡量減少飲食誘導的尿毒癥毒性，（d）管理糖尿病并促進飲食中良好的血糖控制， （e）控制血壓[ 9 ， 10 ]。描述了CKD患者健康飲食的一般指南（圖 13.1 ）。但是，由于個體在CKD的飲食因素和基線飲食習慣方面存在差異，因此上述目標可以通過適當?shù)膫€性化和優(yōu)先營養(yǎng)干預來實現(xiàn)。注冊營養(yǎng)師（RDN）（尤其是具有腎臟疾病專業(yè)知識的營養(yǎng)師）在整個護理期間評估和監(jiān)測患者的營養(yǎng)狀況，以確定何時以及應實施哪些飲食干預[ 5 ， 9 ]。
慢性腎臟病患者1-5期的健康營養(yǎng)和生活方式概念（改編自2015年美國人膳食指南） 營養(yǎng)不良和慢性腎臟病 CKD的營養(yǎng)不良很常見，其定義為長時間攝入蛋白質和/或能量不足，導致脂肪和/或肌肉減少（肌肉儲存喪失）[ 11 ]。CKD患者的營養(yǎng)不良與發(fā)病率和死亡率增加有關;其病因是多因素的[ 5 ， 9 ， 12 ]。營養(yǎng)不良最終可能導致精力喪失、康復和生活質量差以及死亡[ 12 ]。許多非飲食因素導致CKD患者營養(yǎng)不良（圖 13.2 ）。
雖然常見的傳說是任何形式的CKD患者都應減少蛋白質攝入量，但研究一致報告口服攝入不足，特別是蛋白質攝入不足，是導致營養(yǎng)不良的主要因素，包括GFR僅輕度下降（即<50 mL/min）的患者。研究進一步證明，隨著GFR的下降，膳食蛋白質攝入量逐漸下降[ 12 ， 13 ]。腎功能下降患者因蛋白質攝入不足而導致營養(yǎng)不良的原因尚不完全清楚，但過度的飲食限制被認為會導致營養(yǎng)不良[ 4 ， 9 ， 10 ， 11 ， 12 ]。雖然“腎臟飲食”的一般飲食建議是限制蛋白質，鈉，鉀，磷和液體，但一般飲食建議不應適用于個人。并非所有CKD患者都應限制上述藥物的攝入量，尤其是那些既往營養(yǎng)不良和口服攝入不良的患者。只有在評估了每位患者的營養(yǎng)狀況和飲食習慣，并且明確并證明需要改變飲食后，才應進行飲食干預[ 5 ]。這是由RDN開發(fā)，規(guī)定和實施的醫(yī)學營養(yǎng)療法的作用。顯示了腎臟疾病每個階段的特定飲食參數(shù)（表 13.2 ）。 表13.2 慢性腎臟病患者的具體營養(yǎng)建議 營養(yǎng)參數(shù) 階段 1–4 CKD 第5階段：血液透析 第5階段：腹膜透析 移植 蛋白質（克/公斤/天） 0.6–0.75，來自 HBV 食物來源的 ≥50% 千卡 一個 1.2 含來自 HBV 食物來源的 ≥50 % 千卡 一個 1.2–1.3，來自HBV食物來源的≥50%千卡 一個 最初，1.3–1.5 維護，1.0 能量（千卡/公斤/天） 如果<60歲， 35 如果<60歲， 35 如果<60歲， 35 25–30 用于維護;如果營養(yǎng)不良或體重不足，則更多 如果≥60歲，30-35歲 如果≥60歲，30-35歲 如果≥60歲，30-35歲（包括透析液的卡路里） 鈉（毫克/天） 2,000 2,000 2,000 不受限制;監(jiān)測用藥效果 鉀（毫克/天） 不受限制，除非血清鉀高 2,000–3,000 3,000–4,000 不受限制，除非存在高鉀血癥;監(jiān)測藥物效果 磷（毫克/天） 是否需要限制（如果有的話）取決于血清水平 800–1,000 800–1,000 不受限制，除非存在高磷血癥 鈣（毫克/天） 1,200 ≤2，000來自飲食和藥物 ≤2，000來自飲食和藥物 1,200 流體 如果尿量正常，則不受限制 1，000 mL/天 + 尿量 監(jiān)測：1，500–2，000 毫升/天 除非另有說明，否則不受限制
一個 乙肝病毒 高生物價值
CKD患者的一般膳食指南 在開始任何飲食限制或其他修改之前，早期CKD患者可能不需要特定的營養(yǎng)治療，而是可以遵循一般健康飲食指南，例如NKF KDOQI（表 13.2 ）或2015年美國人膳食指南（附錄X）所提倡的指南。2010年版首次納入了針對一般人群心血管疾病風險降低的建議[ 14 ]。該指南包括減少超重和肥胖的建議，包括水果，蔬菜，全谷物，低脂乳制品，瘦肉蛋白食品和植物油，同時限制飽和脂肪酸，反式脂肪酸，膽固醇，過量糖，鈉和精制谷物。2015年指南[ 15 ]發(fā)布后，與2010年相似，許多人質疑它們是否可以或應該應用于CKD患者[ 16 ]。停止高血壓飲食方法（DASH）飲食（附錄X）是一套促進相對豐富的水果、蔬菜、鈣攝入和降低鈉攝入量的指南，已被提議作為能夠減少CKD進展的一般飲食[ 17 ， 18 ]。需要注意的是，應監(jiān)測 CKD 患者是否存在高鉀血癥和高磷血癥，特別是因為上述膳食指南共同建議鉀攝入量相對較高（尤其是 DASH 飲食），因此普遍認為這些指南適用于 CKD 患者，應根據(jù)需要進行個體修改， 特別是如果/當患者進展到晚期。 CKD患者的個性化飲食處方 個體化醫(yī)療營養(yǎng)療法由RD在評估患者的病史、腎功能和營養(yǎng)狀況后設計和實施。以下是 CKD 患者需要考慮的關鍵方面。 蛋白 CKD 1 至 4 期患者的最佳膳食蛋白質攝入量存在爭議。先前的研究表明，嚴格控制膳食蛋白質和磷可以延緩慢性腎臟疾病的發(fā)作。這種臨床教條受到了質疑;然而，低蛋白飲食對CKD進展的長期影響尚不清楚[ 4 ， 5 ， 12 ]。在對參加腎臟疾病飲食調整（MDRD）研究的患者進行的一項擴展隨訪中，研究人員評估了蛋白質限制對腎衰竭和死亡率的影響，發(fā)現(xiàn)2-3年飲食蛋白質限制對非糖尿病腎病進展的療效值得懷疑[ 19 ]。由于這項研究和其他具有類似發(fā)現(xiàn)的研究，并且鑒于CKD患者的營養(yǎng)不良率較高，特別是蛋白質 - 卡路里營養(yǎng)不良，許多臨床醫(yī)生呼吁在CKD的早期階段放寬飲食蛋白質限制。最終，個體患者評估和評估的結果應指導對 CKD 患者的任何營養(yǎng)干預或限制?；颊叩牡鞍踪|和總能量需求應根據(jù)其GFR功能進行個體化（表 13.2 ）。 能量和脂肪 CKD1至4期穩(wěn)定患者攝入0.8g/kg/日蛋白質的熱量需求與正常健康人相當[ 4 ， 7 ]。飲食中碳水化合物和脂肪攝入不足會導致蛋白質分解代謝產(chǎn)生能量，并在血液中過量積累含氮廢物。當能量攝入達到最佳狀態(tài)時，氮氣平衡變得更加積極。這是有益的，因為足夠的卡路里攝入量允許膳食蛋白質用于蛋白質合成和維持肌肉組織，而不是用于能量。因此，采用低蛋白飲食的CKD患者必須消耗更多的卡路里，最高可達30-35千卡/kg/日[ 20 ， 21 ]。由于許多晚期 CKD 患者的蛋白質攝入不足，在某些情況下，由于 CKD 早期階段的攝入不足，他們容易在透析開始時營養(yǎng)不良。透析時，建議根據(jù)60歲以下個體的理想體重（附錄X）每天攝入35千卡/千克的能量。對于60歲及以上的人，建議每日30-35 kcal/kg[ 22 ]。例外情況包括肥胖患者（>理想體重的120%），為了減輕或維持體重，可能建議每kg體重減少卡路里，以及營養(yǎng)不良患者，他們需要更多的熱量來補充體重[ 11 ， 12 ， 13 ]。 鈉 鈉是一種細胞外電解質，對調節(jié)體液平衡至關重要。健康的腎臟通過調整尿鈉排泄來維持鈉平衡，以響應膳食鈉的攝入。鈉的過濾在CKD中減少，尿量減少。鈉需求應根據(jù)患者的血壓和體液平衡進行估算。在CKD的早期階段，膳食鈉攝入量通常限制在每天2，000-4，000mg[ 5 ， 9 ]。雖然高于估計的充足攝入量（附錄X），但這對大多數(shù)人來說是一種“限制”，因為美國的典型攝入量要高得多。對于CKD的晚期，理想的做法是將鈉限制在每天2000mg或更少，以幫助控制高血壓，并避免少尿或無尿患者的過度口渴和液體消耗[ 4 ， 5 ， 22 ]。 鉀 鉀是一種細胞內電解質，在肌肉收縮中起著關鍵作用。腎小管排泄鉀的能力隨著 GFR 的降低而降低。隨著GFR的降低，可能會發(fā)生高鉀血癥，這與心跳不規(guī)則甚至死亡有關。在這種情況下，鉀限制在2，000-3，000mg/d是必要的，以將血清水平維持在正常范圍內[ 4 ， 5 ]。在血液透析患者中，鉀在治療之間積聚在體內，除非患者有足夠的胃腸道或尿液損失。因此，血液透析患者經(jīng)常被限制飲食中的鉀，以避免高鉀血癥。食用鉀密集食物、使用鉀補充劑、使用高血壓藥物（例如血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑、醛固酮受體阻滯劑）、低胰島素血癥或酸中毒會加重高鉀血癥。與鈉不同，鉀不能在食物中品嘗，也很少列在食品營養(yǎng)標簽上，這給教育帶來了獨特的挑戰(zhàn)[ 23 ， 24 ]。 磷 CKD減少維生素D的激素原版本向活性骨化三醇1，25（OH 2 ）D 3 在正常的腎功能中，控制胃腸道對磷和鈣的吸收。腎臟每天過濾約7克磷;80-90%被腎小管重吸收，其余的通過尿液排泄。在 CKD 的早期階段，通過腎小管磷酸鹽吸收的適應性降低來預防高磷血癥。直到 GFR 降至 <20 mL/min，高磷血癥才在臨床上變得明顯。此時，飲食應限制在800-1，000mg /日[ 4，5]。與鈉一樣，這個量實際上超過了磷的推薦膳食允許量（附錄X），這是成人700毫克/天的，但代表了一種“限制”，因為美國的成年人通常消耗更多的磷。隨著CKD的發(fā)展，僅靠飲食往往無法控制血清磷;因此，需要采取其他措施，例如磷酸鹽結合藥物或非處方藥（例如碳酸鈣）。應注意防止磷耗竭，因為低血清磷會加重其他類型的骨病[24]。磷在動物源性食物中含量最高，包括乳制品。然而，磷添加劑也顯著增加了膳食磷酸鹽負擔，并用于增強食品的持水能力，增加pH值以減緩肉類變色，減少烹飪損失，延緩氧化酸敗，有助于微生物保護，并優(yōu)化食品的質地特性。制造商不需要在食品標簽上列出磷含量，也不需要列出添加劑的磷含量。因此，飲食中真正的磷負擔沒有反映在用于分析食物營養(yǎng)成分的數(shù)據(jù)庫中[25]。 鈣 由于飲食中蛋白質和磷的限制，膳食鈣的攝入量通常也很低。然而，GFR 為 10–40 mL/min/1.73m 的患者需要鈣攝入量為 1，200–1，500 mg/天 2 .GFR <10 mL/min/1.73 的晚期 CKD 患者 2 可能需要高達2，000毫克/日[ 4，5，26]。NKF KDOQI指南建議，隨著患者進入4期和5期，飲食和粘合劑中的總元素鈣不得超過2，000mg/d[4]。接受活性維生素D類似物治療的患者可能需要較少的鈣，在800-1，000mg/d范圍內，以避免血管鈣化，這是CKD中一個日益嚴重的問題[27]。 流體 通常鼓勵補液[ 28 ]，在達到ESRD之前或除非患者達到ESRD，然后僅在尿量不足（如少尿）或無尿（如無尿）的患者中進行限制[ 4 ， 5 ]。液體攝入必須與尿液排出量（1-4階段）或透析治療期間去除的液體體積（第5階段）相匹配。監(jiān)測體重將有助于確定何時需要限制液體。 管理CKD和腎結石患者 腎結石和CKD的并發(fā)并不少見。根據(jù)許多說法，腎結石是CKD的危險因素[ 29 ， 30 ]。冰島最近一項研究發(fā)現(xiàn)，復發(fā)性腎結石患者的腎功能水平明顯較低，CKD年齡和性別匹配對照組的患病率較高。大約9%的腎結石患者和6%的鈣結石患者患有CKD，比對照組高6-7倍[ 31 ]。管理CKD的營養(yǎng)需求，同時也旨在防止腎結石的形成和生長，可能是復雜的，但不一定是矛盾的。與其他疾病的營養(yǎng)治療一樣，CKD和腎結石患者的飲食建議應根據(jù)每位患者CKD進展和結石形成和生長的獨特危險因素以及他/她的生活方式，文化，飲食習慣和飲食偏好進行調整。飲食建議還應考慮依從性障礙[ 32 ]。 根據(jù)要解決的結石危險因素，在結石預防方面可能存在沖突的領域CKD 患者最有可能預防結石，這些患者需要 （1） 由于高鉀血癥而限制飲食鉀，（2） 由于少尿或無尿導致的液體限制，或 （3） 由于使用活性維生素 D 類似物，每日鈣攝入量在狹窄的范圍內，800-1，000 mg/天。這些問題將在下文中討論。CKD患者和腎結石風險患者的營養(yǎng)管理的其他方面相當容易整合。 鉀預防結石 在大多數(shù)成石劑中，建議使用富含鉀的飲食，因為鉀在飲食中經(jīng)常與有機酸復合，有機酸作為碳酸氫鹽前體，從而減少腎臟檸檬酸鹽的吸收。在鈣結石形成劑中尤其如此，其尿液檸檬酸鹽排泄可能不理想或低。尿液中更多的檸檬酸鹽是有益的，因為檸檬酸鹽與鈣結合并形成可溶性復合物。形成尿酸胱氨酸結石的患者也建議吃富含鉀的飲食，因為與鉀絡合的有機酸的碳酸氫鹽潛力可能有助于提高尿液pH值，使尿酸和胱氨酸不太可能沉淀并形成結石。最后，使用藥理劑量的檸檬酸鉀（一種堿化劑）在形成各種類型的結石（鈣，尿酸和胱氨酸）的人群中很常見，因為它既可以增強尿檸檬酸鹽排泄和尿液pH值。在CKD和高鉀血癥患者中（可能要到CKD后期才會發(fā)生），使用藥理學鉀鹽和鉀的飲食貢獻可能需要限制。在同時進行結石預防的患者中，需要優(yōu)先考慮其他可改變的危險因素 。 用于預防結石的液體 高液體攝入和大量尿量在預防結石中的重要性不容低估。除非 CKD 患者需要液體限制（這并不常見（特別是在 CKD 早期階段），否則結石預防和 CKD 之間沒有差異。然而，如果要限制CKD和結石患者的液體，則需要更加注意使其他危險因素正?；?。 鈣預防結石 成人推薦膳食津貼（1，000-1，200毫克/天）區(qū)域的鈣攝入量適合結石形成的人。與其他礦物質一樣，適當/充分攝入和可容忍上限的“窗口”相當狹窄。鈣的可耐受上限攝入量為2，000-2，500毫克/天（附錄X），具體取決于性別和年齡。任何人的鈣攝入不足都會損害骨骼狀態(tài)。形成鈣結石的人應將鈣攝入量限制在1000mg/d以下，這不僅使他們面臨過早骨質流失的風險，而且在近4/4世紀前被證明對預防有癥狀的腎結石事件無效[ 32 ]。事實上，鈣攝入不足與草酸鈣結石的風險較高有關，可能是由于較少的鈣來控制胃腸道對草酸鹽的吸收，從而減少其在尿液中的排泄。另一方面，過量的鈣（在服用較高劑量鈣補充劑的人中并不少見）是高鈣尿癥的危險因素[ 33 ]。服用活性維生素 D 類似物的 CKD 患者有血管鈣沉積的風險，因此可能需要保持較低的鈣攝入量。在這種情況下，患者使用鈣作為草酸鹽結合劑的能力可能會降低。然后應采取其他策略來降低草酸鈣結石形成或生長的風險 。 結論 在CKD患者的營養(yǎng)管理中，實施和堅持個性化飲食建議可能是一個日常挑戰(zhàn)，因為食物攝入量不限于每天一次甚至兩次的活動。一天內的食物選擇比比皆是 - 是否吃？吃什么？什么時候吃？吃多少？由于腎功能可能會隨著時間的推移而改變，因此有必要進行飲食調整，這進一步使營養(yǎng)管理復雜化。同樣，結石危險因素可能隨時間而變化，需要對飲食目標進行修改和/或重新確定優(yōu)先級。雖然維持腎功能的一般飲食建議與降低結石形成和生長風險的飲食建議之間幾乎沒有任何固有的矛盾，但整合所有建議在個體層面上可能具有挑戰(zhàn)性。當患者進入 CKD 晚期或結石病特別具有侵襲性或復雜性時，這一點尤其如此。在任何一種情況下，同時患有腎結石和CKD的患者都將受益于RDN的關注，以確保兩種情況的營養(yǎng)治療的適當整合。
