“十八反”“十九畏”有何意義？談談中藥配伍中的限制性使用思維

慢一拍360 2022-05-26 發(fā)布于浙江

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來源｜中國中醫(yī)藥報

文｜山西省中西醫(yī)結合醫(yī)院賈文魁

·中藥有其限制性使用目錄，如十八反、十九畏、妊娠用藥禁忌等配伍禁忌、用藥禁忌以及劑量限度，這對于正確調劑配方及確保用藥安全具有十分重要的意義。

·醫(yī)者應利用君、臣、佐、使的組方原則及藥物之間的配伍關系，對方中藥味進行合理地、有一定限制地取舍調度及使用，這樣才能使方證更加貼切相符而臻于預期的治療目的。

限制性使用，顧名思義，即可在規(guī)定的范圍和一定的限度之內準許運用，超此規(guī)定和限度即為違規(guī)或超限，進而要受到一定的約束和控制。中藥也有限制性使用目錄，如十八反、十九畏、妊娠用藥禁忌等配伍禁忌、用藥禁忌以及劑量限度，這對于正確調劑配方及確保用藥安全具有十分重要的意義。

除此之外，在中醫(yī)方劑中，藥味之間也有一定的相互制約，這種限制性使用往往體現(xiàn)在方劑之選藥組方的配伍關系中。醫(yī)生作為方劑的組建者及使用者，應利用君、臣、佐、使的組方原則及藥物之間的配伍關系，對方中藥味進行合理地、有一定限制地取舍調度及使用，這樣才能使方證更加貼切相符而臻于預期的治療目的。

引領性限制使用

方劑中具有引領性作用的藥物大致有兩類，分別是君藥及使藥。君藥所起的是統(tǒng)領、率領作用，使藥起的是向導、引導作用。君藥在方中量大權重，作用分明，旌纛所至，雷霆萬鈞，祛邪如統(tǒng)虎狼之師，被堅執(zhí)銳，摧枯拉朽；扶正恰似臨危受命，拔山舉鼎，逆流挽舟。攻邪之劑如發(fā)汗解表的麻黃湯中之用麻黃，峻下熱結的大承氣湯中之用大黃，清熱生津的白虎湯中之用石膏，清營解毒的清營湯中之用犀角（水牛角），活血止痛的丹參飲中之用丹參，重鎮(zhèn)安神的朱砂安神丸中之用朱砂，攻逐寒積的三物備急丸中之用巴豆，溫中降逆的吳茱萸湯中之用吳茱萸，鎮(zhèn)肝熄風的鎮(zhèn)肝熄風湯中之用牛膝等。補益之方如回陽救逆的四逆湯中之用附子，滋陰復脈的炙甘草湯中之用生地，補氣活血的補陽還五湯中之用黃芪，滋補腎陰的六味地黃丸中之用熟地等。此等方劑，君藥力專行捷，身先士卒，在君藥的帶領之下，臣佐之味被限制于只有扈從及擁戴的職守，而不容分兵與旁騖的權力，只能唯君藥之馬首是瞻。

使藥的向導、引導作用即引經(jīng)藥的作用，諸如普濟消毒飲中用升麻、柴胡引黃芩、黃連等清熱解毒藥上行頭面以治大頭天行；補中益氣湯中用升麻、柴胡引黃芪、人參等補中益氣藥上行以治中氣下陷；龍膽瀉肝湯中用柴胡引龍膽草、梔子、黃芩歸于肝膽以治肝膽實火；清胃散中用升麻引黃連、石膏歸于胃經(jīng)以治胃火牙痛；陽和湯中用姜炭引熟地、鹿角膠等入于血分以治陰疽；小薊飲子中用梔子帶生地、小薊等引熱下行以治血淋；天王補心丹中用桔梗載滋陰養(yǎng)血藥上行入心以治少寐心悸；半夏厚樸湯中用蘇葉領行氣化痰藥上至于咽以治梅核氣等，不一而足。

拮抗性限制使用

所謂拮抗性限制使用，是指寒熱、補瀉、斂散、升降性質各異的藥味同居一方，藉以治療證情比較復雜的病癥。在常用方劑中，補瀉并用者如腎氣丸及六味地黃丸中的熟地、山萸肉、山藥與茯苓、澤瀉、丹皮，旋覆代赭湯中的人參、甘草、大棗與旋覆花、赭石、半夏，枳實消痞丸中的人參、白術、茯苓、甘草與枳實、厚樸、半夏、黃連，黃龍湯中的大黃、芒硝、枳實、厚樸與人參、當歸、甘草，陽和湯中的熟地、鹿角膠與麻黃、芥子，補陽還五湯中的黃芪與桃仁、紅花、川芎、地龍等；寒熱并用者如桃核承氣湯中的芒硝、大黃與桂枝，枳實消痞丸中的黃連與干姜，黃土湯中的地黃、黃芩與附子、灶心黃土，大秦艽湯中的羌活、防風、白芷、細辛與石膏、黃芩、生地、白芍，銀翹散中的銀花、連翹、薄荷、牛蒡與荊芥、豆豉；升降并用者如四逆散中的枳實與柴胡，桑菊飲中的杏仁與桔梗，麻杏甘石湯中的杏仁與麻黃，濟川煎中的枳殼與升麻，血府逐瘀湯中的桔梗與枳殼；斂散并用者如酸棗仁湯中的棗仁與川芎，逍遙散中的白芍與柴胡，定喘湯中的白果與麻黃，二陳湯中的半夏與烏梅，九仙散中的五味子、烏梅與桔梗、桑白皮、款冬花，桑螵蛸散中的桑螵蛸、龍骨與石菖蒲、遠志，固沖湯中的煅龍骨、煅牡蠣、棕櫚炭、五倍子與茜草，易黃湯中的山藥、芡實、白果與車前子、黃柏，蘇合香丸中的訶子、白術與蘇合香、安息香、麝香、冰片等。

拮抗性限制使用在方劑的配伍當中，本藥在限制他藥的同時，也被他藥所限制，從而起到剛柔相濟、冰炭同爐、相互制約又相互關聯(lián)的作用。

從眾性限制使用

心理學領域有個概念叫作“從眾效應”，是指當個體受到群體的影響時，會改變自己的行為，朝著與群體大多數(shù)人一致的方向變化。還有一個概念叫作“群聚效應”，有人舉例來說明這種現(xiàn)象：如果有一個人立定抬頭遙望天空，他身旁過往的人們或許會熟視無睹；如果有三個人同時站住抬頭望天，可能就會有幾個人也停下來仰頭觀望；但若舉目蒼穹的人增加至五至七人時，就可能會有很多的人也好奇地加入這個“舉頭望明月（或星星、或紅日、或白云、或藍天）”的行列。這都是普遍的社會心理現(xiàn)象。

復方中的單味藥物在和合加工及進入人體的過程中似乎也有這種“從眾”或“群聚”的藥理反應，如熟地歸心、肝、腎經(jīng)，具有補血及滋陰的雙重功效，當它與歸肝、心、脾經(jīng)且具有補血活血功效的當歸，歸肝經(jīng)且具有養(yǎng)血柔肝功效的芍藥，歸肝、膽、心包經(jīng)且具有活血行滯功效的川芎一起組成四物湯時，則在當歸、芍藥、川芎的共同影響下，被限制于主要歸肝經(jīng)而發(fā)揮其補血的功效，用于治療血虛所致的面色萎黃、頭暈目眩、心悸不寐、月經(jīng)失調等；而當其與歸肝、腎經(jīng)且具有補益肝腎的山茱萸，及歸脾、肺、腎經(jīng)且具有補腎作用的山藥一起組成六味地黃丸時，則在山茱萸、山藥等的共同影響下，被限制于主要歸腎經(jīng)而發(fā)揮其滋陰補腎的功效，用于治療腎陰虛所致的腰膝酸軟、耳鳴耳聾、盜汗、遺精、手足心熱、牙齒松動等。又如白術，既有補脾益氣的功效，又有燥濕利水及固表止汗、安胎的功效，當其與補脾益氣的黨參、黃芪、炙甘草等配伍時，則在黨參、黃芪、炙甘草的影響下，被限制于發(fā)揮益氣健脾的功效，用于治療脾胃氣虛所致的氣短乏力、飲食減少、語聲低微等癥；當其與健脾滲濕的茯苓、薏苡仁、扁豆等配伍時，則在茯苓、薏苡仁、扁豆的影響下，被限制于發(fā)揮健脾滲濕的功效，用于治療脾虛挾濕所致的飲食不化、腸鳴泄瀉、四肢無力、面色萎黃等癥；當其與固表止汗的黃芪、五味子、浮小麥等配伍時，則在黃芪、五味子、浮小麥的影響下，被限制于發(fā)揮固表止汗的功效，用于治療表虛不固的自汗證；當其與補腎保胎的續(xù)斷、補血養(yǎng)胎的歸芍、清熱安胎的黃芩及醒脾安胎的砂仁等配伍時，則在續(xù)斷、歸芍、黃芩、砂仁的影響下，被限制于發(fā)揮健脾安胎的功效，用于治療婦女妊娠出現(xiàn)的胎動不安。類似的例子還有很多。因為“同氣相求”而使它們因緣際會，把這些藥物某一方面的作用凝聚在一起，形成合力而發(fā)揮效力。這種被從眾、群聚效應限制后出現(xiàn)的藥理作用，對于方藥更精準地聚焦病證“靶點”、凝性聚力、發(fā)揮更精確的治療作用有著很重要的意義。

約束性限制使用

起約束性限制使用者一為佐藥的佐治作用，一為使藥的緩和作用，均是藉以限制、減緩或消除君、臣藥的毒性或烈性。佐治者如小青龍湯中的五味子與芍藥，溫脾湯中的附、姜與參、歸，左金丸中的吳茱萸等。使藥中起此作用的常用藥物為甘草、大棗與蜂蜜，其中尤以甘草用之最繁。如麻黃湯用之以限制麻、桂之發(fā)汗過猛，四逆湯用之以限制姜、附辛烈之性，調胃承氣湯用之以限制硝、黃之瀉下過峻，朱砂安神丸用之以限制朱砂質重礙胃……可謂“十方九甘草”。用大棗以限制藥物毒、烈之性者典型莫過于攻逐水飲的十棗湯，而蜂蜜則多用于丸劑之中，如理中丸、安宮牛黃丸、蘇合香丸、三物備急丸等。

編輯 | 徐婧

審核 | 王淑軍李芮