王曉雷

足太隂脾經(jīng)，有運(yùn)化水谷精微與輸布水濕的功能，與胃為表里，胃司納而脾司運(yùn)，脾主濕而胃主燥，脾主升而胃主降，脾與胃燥濕相濟(jì)，升降協(xié)調(diào)，相輔相成，以共同完成對(duì)水谷受納、運(yùn)化、吸收及輸布的任務(wù)。故脾胃同屬倉(cāng)廩之官，脾胃健康則氣血生化有源，故又為后天之本。

在臨床上，太陰脾病的成因有二：一是中陽(yáng)不足，外受風(fēng)寒，內(nèi)傷生冷，太陰本身自病。二是太陽(yáng)病誤下，中傷邪陷，轉(zhuǎn)屬太陰，或由陽(yáng)明病清下太過，損傷脾陽(yáng)而成。邪氣侵犯太陰，脾陽(yáng)受損，運(yùn)化失職，津液不能正常輸轉(zhuǎn)，則寒濕停聚，勢(shì)必影響脾胃升降之機(jī)，于是發(fā)生腹?jié)M時(shí)痛，吐利不食等證。這一系列癥候都是脾臟受寒的反映，所以，太隂病為脾虛寒證。太隂病的治療原則是“當(dāng)溫之”，具體地說，就是溫中健脾，祛寒燥濕。此外，太隂病并不都是里證，也有外兼表證的，治當(dāng)解表，并不都是虛證，也有屬實(shí)證的，而治當(dāng)瀉實(shí)的要具體分析，隨證治之。

我們先來論述太隂腹?jié)M腹痛證。在《傷寒論》的太陰病篇主要論述太陰脾病。脾主腹、主運(yùn)化，所以太陰病篇的主要內(nèi)容是太陰腹?jié)M腹痛證，弄明白這些問題，太陰病篇的問題基本上就解決了。

在太陰病篇中，太陰腹?jié)M腹痛證共有三條：即第273條，第279條、第280條。三條證情雖然同屬腹?jié)M證，但有病在氣，病在血，氣血兼病之不同。

一、第273條：“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛，若下之，必胸下結(jié)硬”。

這是《傷寒論》關(guān)于太陰病提綱。脾主運(yùn)化，當(dāng)外受寒邪，或內(nèi)傷生冷，脾陽(yáng)傷而運(yùn)化失職，寒濕停滯，胃陽(yáng)氣機(jī)不暢，則腹?jié)M時(shí)痛。脾傷則升降機(jī)能失常，濁隂上逆，影響胃氣則吐，清陽(yáng)不升，脾氣下陷則利，脾失健運(yùn)，食入不化，勢(shì)必腹?jié)M益甚，因而食不下。所謂自利益甚，是與食不下相比較而言，時(shí)腹自痛，乃是太隂虛寒腹痛的特點(diǎn)，足見仲景審證的精細(xì)。證屬虛寒而誤用下法，則中陽(yáng)更傷，中氣虛而不運(yùn)，故胸下結(jié)硬。本條是脾虛寒證的典型證候。所以為太隂病的審證提綱。不論外感、雜病，只要具有上述證候，就可以診斷為太隂脾虛寒證。

本條證情屬脾陽(yáng)虛而寒濕不運(yùn)化的太陰腹?jié)M腹痛證。后人主張用理中湯來治療。從氣血角度辨證，本證病在氣分。條文中的“自利益甚”四字可謂是本證的畫龍點(diǎn)睛之筆。它揭示了“腹?jié)M而吐，食不下”、“時(shí)腹自痛”等癥非但不因下利而有所緩解，反因下利而加重，從而道破了本證的腹?jié)M腹痛當(dāng)喜溫喜按，下利之物必是澄徹清冷，屬虛屬寒之真情。在治療上，仲景雖然未出處方，卻已是無(wú)治之中寓其治了。假言“若下之，必胸下結(jié)硬”的誤治之情，道出本證治當(dāng)溫補(bǔ)的正治之法。仲景猶恐后人不解其意，遂于第277條又強(qiáng)調(diào)指出：“自利不渴者，屬太陰，以其藏有寒故也，當(dāng)溫之，宜服四逆輩”。這不僅僅補(bǔ)充了第273條證情中的“自利益甚”癥兼口不渴，同時(shí)補(bǔ)充了太陰脾虛寒腹?jié)M腹痛下利的治療原則當(dāng)溫中健脾，兼顧腎陽(yáng)虛損傷的大法，從而使太陰病提綱證治完備。

“自利不渴者，屬太陰也”句，亦應(yīng)同厥陰病篇中的“下利欲飲水者，亦有熱也”句相對(duì)照分析。下利而伴口渴者，是為熱利；顯而易見，下利而口不渴者，是為虛寒。這在臨床上用以指導(dǎo)腹瀉（包括腸炎、痢疾、腸胃消化不良癥等疾?。┑谋孀C論治，具有極為重要的實(shí)用價(jià)值，并且簡(jiǎn)便易懂。

然而，太陰脾陽(yáng)虛而寒濕內(nèi)盛之腹痛，仲景治療“宜四逆輩”，并未言用理中湯。理中湯不見于太陰病篇，而見于霍亂病篇，但注家主張用理中湯治療太陰虛寒腹痛證，這也頗具道理。“宜四逆輩”即四逆湯類。理中湯方后加減法中有“腹?jié)M者，去術(shù)，加附子一枚”，理中湯經(jīng)過這樣加減變化，便由人參、干姜、附子、炙甘草所組成了，與四逆湯相類似，故仲景言“宜四逆輩”實(shí)際上包含著諸如附子理中湯這樣變化之類。治療太陰虛寒證，取理中湯加減，乃遵循第159條“理中者，理中焦”之旨，立足治中有防，防中有治，防治于中，大有治未病之寓意。

二、第279條：“本太陽(yáng)病，醫(yī)反下之，因而腹?jié)M時(shí)痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之；大實(shí)痛者，桂枝加大黃湯主之”。

這是《傷寒論》闡述太陽(yáng)病誤下，邪陷太隂的證治。太陽(yáng)病不當(dāng)下，而誤下之，故曰“反”。誤下傷脾，脾氣滯而不運(yùn)，因而發(fā)生腹?jié)M時(shí)痛，審證求因，得出這屬于太隂病，治宜桂枝加芍藥湯主之，如果，腹部“大實(shí)痛”又當(dāng)加大黃，即桂枝加大黃湯。

本證腹?jié)M時(shí)痛與提綱中所述的腹?jié)M，時(shí)腹自痛，雖然都屬于太隂病，但性質(zhì)卻不完全相同，前者，不但腹?jié)M時(shí)痛，而且自利益甚，一派虛寒征象，治療必須溫脾陽(yáng)，祛寒濕，宜理中湯。本證沒有自利益甚等其他虛寒證，只有脾傷氣滯絡(luò)瘀的腹?jié)M時(shí)痛，所以，治療宜桂枝加芍藥湯，以溫陽(yáng)和絡(luò)。至于“大實(shí)痛”加大黃，則取其加強(qiáng)活血逐瘀之功效。

關(guān)于本條的病機(jī)，歷來存在著許多爭(zhēng)議。主要有兩種：一為是否兼有太陽(yáng)表證之爭(zhēng)。二為隂實(shí)與陽(yáng)實(shí)之爭(zhēng)。筆者認(rèn)為孰是孰非，應(yīng)當(dāng)聯(lián)系臨床實(shí)際情況，進(jìn)行客觀分析，絕對(duì)不應(yīng)該盲從，也不應(yīng)該折中調(diào)和，是非曲直，隂陽(yáng)表里寒熱必須明確診斷，找出病因病機(jī)，確定正確的治療方法，處方用藥，方能奏效。

主張兼有表證的理由有二：一是本證是有太陽(yáng)病誤下而成，二是兩方皆為桂枝湯加味。按條文已斷定病機(jī)“屬太隂”并未提出“表未解”，可見第一個(gè)理由不夠充分，再則桂枝湯并不專屬于汗劑。即使桂枝湯有發(fā)汗的功能，有解表的作用，但芍藥用量倍于桂枝，解表作用怎么能發(fā)揮呢？可見第二個(gè)理由也是不成立的。既然如此，為什么許多注家都把桂枝加芍藥湯和桂枝加大黃湯兩方作為表里兩解之劑呢“這是由于桂枝有“升舉下陷之陽(yáng)氣”引申附會(huì)而來，其實(shí)是牽強(qiáng)的。

如何看待隂實(shí)與陽(yáng)實(shí)之爭(zhēng)，筆者認(rèn)為，隂實(shí)之說，比較合理，太隂病固然以虛證為主，但有實(shí)證，本證是屬于隂實(shí)，所以不用苦寒攻下的三承氣湯。如果屬于陽(yáng)實(shí)證，就不需要提出“設(shè)當(dāng)大黃、芍藥宜減之”的治禁了。

喻嘉言說：“太陽(yáng)病之誤下，其變皆在胸脅以上，此之誤下的腹?jié)M時(shí)痛，無(wú)胸脅等證，則其邪已入隂位，所以屬太隂也。仍用桂枝解肌之法，以升舉陽(yáng)氣，但倍芍藥以收太隂之逆氣?！?/span>

程郊倩說：“誤下太陽(yáng)而成腹?jié)M時(shí)痛，太隂之證見矣。然表邪內(nèi)陷，留滯于太隂，非藏寒病也。仍從桂枝例升舉陽(yáng)邪，但倍芍藥以調(diào)和之，倘大實(shí)而痛，于證似可急下，然隂實(shí)而非陽(yáng)實(shí)，仍以桂枝例升舉陽(yáng)邪，但加大黃以破結(jié)滯之物?！?/span>

本條證情屬太陰脾家氣血不和之腹痛證。其輕者，脾家經(jīng)脈運(yùn)行不暢，出現(xiàn)腹?jié)M時(shí)痛的桂枝加芍藥湯證。其重者，脾家經(jīng)脈氣血瘀滯，遂致“大實(shí)痛”的桂枝加大黃湯證。無(wú)論輕重，均為病在經(jīng)脈血分，而非病在陽(yáng)虛的氣分，故證情中只現(xiàn)腹?jié)M，腹痛，而無(wú)吐利之情。

但部分醫(yī)家因?yàn)楸咀C中有“大實(shí)痛”癥，在治療上又用大黃，遂將“大實(shí)痛”解釋為太陰病轉(zhuǎn)出陽(yáng)明的陽(yáng)明腑實(shí)腹痛證，用大黃之意義在于瀉下里實(shí)證。如此解釋有待商榷之處：1、本條開始即云“本太陽(yáng)病”，意在告誡本證原是一個(gè)太陽(yáng)表證，并無(wú)任何里證可言，因此說“醫(yī)反下之”。即為表證無(wú)可下之里證，又經(jīng)過醫(yī)生誤下之治療，焉能出現(xiàn)陽(yáng)明腑實(shí)證積滯的大實(shí)痛。2、假設(shè)“大實(shí)痛”一癥果系陽(yáng)明腑實(shí)所致，那么這種陽(yáng)明腑實(shí)絕非一般的陽(yáng)明腑實(shí)可比。因?yàn)?，?yáng)明腑實(shí)最重的大承氣湯證，仲景都不用“大實(shí)痛”來描述，如果說“大實(shí)痛”是陽(yáng)明腑實(shí)所致，那么治療這種“大實(shí)痛”，用大承氣湯治之猶恐不逮，而本證中的“大實(shí)痛”卻以桂枝加大黃湯治之，方中惟有大黃二兩，可謂之有瀉下之可能，其余皆為溫補(bǔ)或和胃調(diào)中之品，豈不誤事。我們分析桂枝加大黃湯，方中惟有大黃具有通腑瀉便之功效，而這一味大黃是否是用于瀉下通便呢？我們先看一下《傷寒論》和《金匱要略》中有大黃的諸方，可以清楚地得知仲景用大黃瀉下通便時(shí)，一是在用量上輕則四兩，重則六兩；二是要配伍下氣消痞的枳實(shí)、厚樸或芒硝之品，方奏攻下陽(yáng)明腑實(shí)之功（見大、小、調(diào)胃承氣湯，厚樸大黃湯、厚樸三物湯諸方）。而桂枝大黃湯中，大黃用量?jī)H為二兩，且不配伍枳實(shí)、厚樸、芒硝等藥物，反而與一群酸斂陰柔，溫補(bǔ)守中的芍藥、桂枝、炙甘草、大棗相為伍，其意斷然不在瀉下，其力也絕無(wú)解除陽(yáng)明腑實(shí)的“大實(shí)痛”的可能?？梢钥隙ǎ咀C中的“大實(shí)痛”不是陽(yáng)明腑實(shí)所致，因?yàn)槠渑c理、法、方、藥不相符合。仲景唯恐后人見證情中有“大實(shí)痛”，方藥中又有大黃，極易將本證誤認(rèn)為陽(yáng)明腑實(shí)證，特在文中直言相告“屬太陰也”，言外之意，本證在太陰，與陽(yáng)明無(wú)關(guān)，是太陰腹痛的“大實(shí)痛”證。

或有人要問，既然“大實(shí)痛”不是陽(yáng)明腑實(shí)，而是病在太陰，那么太陰腹痛何以出現(xiàn)“大實(shí)痛”呢？用大黃治之，其意不在瀉下而何為？我們從《內(nèi)經(jīng)》中可以得到滿意的答復(fù)?！端貑?/span>舉痛論》曰：“愿聞人之五藏卒痛，何氣使然？岐伯對(duì)曰：經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休，寒氣入經(jīng)而稽遲，澀而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛。帝曰：其痛或卒然而止者，或痛甚不休者，或痛甚不可按者，……或痛而閉不通者，……寒氣客于脈外則脈寒，脈寒則縮踡踡，縮踡則脈絀急，絀急則外引小絡(luò)，故卒然而痛，……寒氣客于脈經(jīng)之中，與炅氣相搏則脈滿，滿則痛而不可按也，寒氣稽留，炅氣從上，則脈充大而血?dú)鈦y，故痛甚不可按也”。本段經(jīng)文，詳細(xì)敘述了人的五藏突然疼痛的道理，以及五藏疼痛的不同情況，其中有五藏疼痛表現(xiàn)為“痛甚不可按”，“痛而閉不通者”、“其痛或卒然而止者”。桂枝加芍藥湯證的“腹?jié)M時(shí)痛”和桂枝加大黃湯證的“大實(shí)痛”就是太陰脾家經(jīng)脈氣血被誤下之藥所傷，邪氣內(nèi)陷，氣血不暢而出現(xiàn)腹?jié)M時(shí)痛，重者則氣血瘀滯不通而出現(xiàn)“大實(shí)痛”，即《內(nèi)經(jīng)》所言“痛甚不可按”、“痛而閉不通者”之意。其“大實(shí)痛”為病在血脈瘀滯所致，不在氣分，不涉及陽(yáng)明胃腸，所以“腹?jié)M時(shí)痛”也好，“大實(shí)痛”也好，均不伴見嘔吐或下利，或食不下，自利益甚等癥。這是本條腹痛的特點(diǎn)，也是區(qū)別于太陰陽(yáng)虛而寒濕內(nèi)盛的第273條的太陰提綱證之關(guān)鍵。因其病在血分，其治亦自當(dāng)在血分，從血分入手，故輕者見“腹?jié)M時(shí)痛”者，用桂枝加芍藥湯主之，取芍藥破隂結(jié)，通脾絡(luò)除血痹之用用桂枝湯為底方以補(bǔ)誤下之所傷，更寓意其調(diào)和營(yíng)衛(wèi)氣血之義。

《神農(nóng)本草經(jīng)》言芍藥“主邪氣腹痛，除血痹，破堅(jiān)積寒熱癥瘕，止痛……”可見芍藥除血痹而治腹痛之功，仲景治氣血不和之腹痛皆用芍藥，（見小柴胡湯加減法，《金匱要略》的當(dāng)歸芍藥散等皆為實(shí)例），桂枝加芍藥湯中重用芍藥六兩即是此意。

《神農(nóng)本草經(jīng)》言大黃“主下瘀血，血閉寒熱，破癥堅(jiān)積聚，留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調(diào)中化食，安和五藏”，是知大黃之功首在破血化瘀，次而逐飲，次而泄腑痛便。瘀血去、痰飲消、宿便通，臟腑氣血安和，這是大黃的三種主要功效。今人一見大黃，便以為只在泄腑通便的俗念，局限了大黃的臨床應(yīng)用。仲景遵《本經(jīng)》而用大黃，于大（?。┏袣鉁戎T攻下通便之方中以泄熱通便；與大陷胸湯中以逐飲邪；于下瘀血湯、抵當(dāng)湯、桃核承氣湯等方中以破血化瘀。今桂枝加大黃湯證中用大黃之義，即在于取大黃活血化瘀以除“大實(shí)痛”之血行之瘀，故在配伍上不去枳樸等下氣消滿的氣分藥，而合純血分藥并具“除血痹”之功效的芍藥六兩，待脾家經(jīng)脈氣血暢通，“大實(shí)痛”癥即解。

現(xiàn)在附病例一則：患某，男36歲，因患風(fēng)濕性心臟病，慢性充血性心力衰竭，于1996年7月住院經(jīng)西醫(yī)內(nèi)科治療。治療月余心衰得到糾正，心功能日在恢復(fù)。一日下午，病人突然臍腹劇痛難忍，呻吟不已，伴見大便下鮮血少許，經(jīng)多方面檢查，并通過會(huì)診，診斷為“腸系膜動(dòng)脈血栓形成”。認(rèn)為是由于心功能得到改善后心搏動(dòng)有力，將其心內(nèi)膜或心瓣膜上的贅生物震落，隨血液循環(huán)而致腸系膜動(dòng)脈栓塞，遂產(chǎn)生腹絞痛。病人轉(zhuǎn)入中醫(yī)治療。查其腹痛拒按，起病急，不伴吐利，反見大便有少許鮮血，脈沉澀，舌暗，遂本《黃帝內(nèi)經(jīng)》五藏卒痛之理，遵仲景太陰腹痛辨證論治之法，認(rèn)為該患者之腹痛即是《傷寒論》第279條的桂枝加大黃湯的“大實(shí)痛”證，屬于脾家氣血不和，瘀滯作痛，投以桂枝加大黃湯治之，服藥兩劑后便血止而腹痛明顯減輕，再服3劑后病愈。斯后，筆者以桂枝加芍藥湯或桂枝加大黃湯加減，用于臨床中某些慢性腹痛或急性腹痛而不見吐利之情，拒按者，多數(shù)能收到滿意效果，癥見偏虛寒者減少大黃用量，加當(dāng)歸，氣虛弱者加黃芪。

三、第280條：“太陰為病脈弱，其人續(xù)自便利，設(shè)當(dāng)行大黃芍藥者，宜減之，以其人胃氣弱，易動(dòng)故也”。

這是《傷寒論》闡述體質(zhì)素弱，尅伐藥用量不可過大。本條示人治病投藥，不僅需要辨證論治，還應(yīng)當(dāng)因人而異。桂枝加芍藥湯與桂枝加大黃湯，固然是治療太隂病腹?jié)M時(shí)痛與“大實(shí)痛”的主方，但是，芍藥與大黃相伍，畢竟性偏破泄，所以，脾氣虛弱的患者，用量就不可太重，以防損傷正氣。本條旨在說明，臨床用藥一定要把患者的體質(zhì)估計(jì)在內(nèi)。不可單憑目前證候，而應(yīng)該看到病情的演變趨勢(shì)。對(duì)此，診脈頗有參考意義。本條就是根據(jù)“脈弱”，預(yù)見到其后有續(xù)發(fā)下利的可能，因此，提出方中大黃、芍藥應(yīng)減少用量，避免脾陽(yáng)更傷，而發(fā)生其它變證?？傊R床辨證不可忽視脈診，必須脈證參合，才能全面認(rèn)識(shí)病情，處方用藥，不但要符合病機(jī)，還要照顧體質(zhì)，是治病必須因人而異的原則。

錢天來：“此又承上文，而致反復(fù)叮嚀之意也。言邪在太隂，而脈弱者，其人初雖不便利，至陰邪在里，脾不堅(jiān)實(shí)而續(xù)得大便滑利者，設(shè)更如上文實(shí)痛而當(dāng)行大黃、芍藥者，宜比前更減之，何也？以其人陰邪在里，脈弱，則胃氣亦弱，易于行動(dòng)故也。大凡人以胃氣為本，未可輕易損傷，故雖陽(yáng)明證中，亦以先硬后溏，未定成硬，恐胃邪未實(shí)，而以小承氣湯微溏，不令先泄也。”

汪苓友：“太隂病者，腹?jié)M時(shí)痛是也。但腹?jié)M痛者，其脈未必盡弱，今者太隂之脈既弱，其人腸胃之氣必不能固。其大便必接續(xù)自利而通。設(shè)于未利之先當(dāng)行大黃、芍藥者，方中宜減用之，以其人脈弱，則胃氣弱。大便易于動(dòng)利故也。診其藏脈可知其腑，醫(yī)人用藥，不可不詳審，以保其中州之其乎?；騿柎簏S能傷胃氣故宜減之，芍藥能扶脾隂何以減之？余答曰：脈弱而胃氣弱，弱則氣綏不充，仲景以甘溫之藥能生氣，芍藥之味酸寒，雖不若大黃之峻，要非氣弱者所宜多用，故減之亦宜。”

本證乃是承第279條而論。其證情仍是有太陰脾家氣血不和之腹?jié)M腹痛，只不過多了一層脾陽(yáng)虛弱的“續(xù)自便利”之情。換言之，本條證情既有太陰脾陽(yáng)虛而寒濕內(nèi)盛，又有太陰家氣血不和，是氣血兼病的太陰腹痛證。仲景第273條論脾陽(yáng)虛腹?jié)M腹痛，病在氣分；第279條論脾家氣血不和的瘀滯性腹?jié)M腹痛，病在血分；第280條則是既有脾陽(yáng)虛之情，又有氣血瘀滯之候。因此，在治療這種氣血兼病的太陰腹痛證時(shí)，既要取桂枝加芍藥湯或桂枝加大黃湯以破隂結(jié)通脾絡(luò)，又要考慮到“其人胃氣弱，易動(dòng)故也”的陽(yáng)虛“續(xù)自便利”之情。仲景示人以法，提出“設(shè)當(dāng)行大黃芍藥者，宜減之”?！耙藴p之”之意是減少大黃、芍藥的用量，避其苦寒陰柔之性，以護(hù)脾陽(yáng)之虛。有人理解“宜減之”是減去大黃芍藥而不用，若減去大黃芍藥而不用，那豈不就是桂枝湯了嗎？再者來說，對(duì)于太陰脾病，臨床上以虛寒者居多，故在治療太陰脾病時(shí)要盡量少用或慎用苦寒陰柔之品，這又是本條為后人治療太陰病提出的大經(jīng)大法，當(dāng)深思銘記。綜上所述，太陰病篇僅有3條原文，卻已經(jīng)體現(xiàn)了太陰病腹?jié)M腹痛證有在氣、在血、氣血兼病之分，只因在臨床實(shí)踐中，屬于太陰脾陽(yáng)弱，寒濕不得運(yùn)化的太陰腹?jié)M腹痛吐利證多見，故仲景將其列為太陰病篇之首，作為提綱來認(rèn)識(shí)。