前交叉韌帶（ACL）是膝關(guān)節(jié)內(nèi)最容易受傷的韌帶，ACL 損傷已成為嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的重要因素，今天為大家?guī)?lái)前交叉韌帶損傷的診治詳解，值得大家學(xué)習(xí)參考！

前交叉韌帶起自股骨外側(cè)髁的內(nèi)側(cè)面，斜向前下方，止于脛骨髁間隆起的前部。ACL 分為前內(nèi)束（AM）和后外束（PL）。當(dāng)屈膝 30° ~ 40° 時(shí)，前交叉韌帶的張力最小。

1、限制脛骨前移的主要結(jié)構(gòu)：

在屈膝狀態(tài)下前內(nèi)束緊張，主要提供對(duì)脛骨前移的抵抗作用。

2、限制過(guò)伸：

在伸膝狀態(tài)下后外束緊張，提供對(duì)抗膝關(guān)節(jié)過(guò)伸的主要作用。

3、限制內(nèi)、外旋活動(dòng)：

除內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊及側(cè)副韌帶的作用外，第二位是 ACL 的限制作用。

4、限制內(nèi)、外翻活動(dòng)：

在限制膝內(nèi)、外翻活動(dòng)中主要是 MCL、LCL，其次是 ACL、后十字韌帶的作用較小。

ACL 限制內(nèi)翻活動(dòng)的作用突出，主要是后外側(cè)束發(fā)揮的作用，而限制內(nèi)翻活動(dòng)，尤其是屈膝位，主要是后十字韌帶（PCL）。

根據(jù)受傷機(jī)制的的不同，可以將前交叉韌帶損傷分為接觸性損傷和非接觸性損傷。

1、接觸性損傷

是指膝關(guān)節(jié)受到外界的直接打擊而導(dǎo)致前交叉韌帶損傷，常見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)中的撞擊傷、交通事故、或者高處墜落傷等。

2、非接觸性損傷（最常見(jiàn)）

是指在跑步、跳躍等運(yùn)動(dòng)過(guò)程中突然減速或改變方向，膝關(guān)節(jié)突然減速、扭轉(zhuǎn)和其他對(duì)關(guān)節(jié)施加剪切應(yīng)力所導(dǎo)致的前交叉韌帶損傷。

籃球比賽中，當(dāng)球員跳躍后著地膝關(guān)節(jié)過(guò)度伸直且脛骨處于內(nèi)旋位時(shí)，常發(fā)生前交叉韌帶撕裂。

將 ACL 損傷按嚴(yán)重程度分為 3 度：

Ⅲ 度損傷即那些表現(xiàn)為明顯關(guān)節(jié)不穩(wěn)的扭傷，根據(jù)應(yīng)力試驗(yàn)中表現(xiàn)的不穩(wěn)定程度進(jìn)一步分級(jí)：

• 1 度為脛骨前移 1 ~ 5 毫米；

• 2 度為脛骨前移 6 ~ 10 毫米；

• 3 度為脛骨前移 ＞ 10 毫米。

1、膝關(guān)節(jié)異常聲響：

ACL 受傷時(shí)，患者通?？梢月?tīng)到膝關(guān)節(jié)內(nèi) ' 啪的一聲，這是韌帶斷裂所發(fā)出的異常響聲。

2、疼痛：

ACL 受傷后會(huì)迅速引起膝關(guān)節(jié)的劇烈疼痛，導(dǎo)致患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限，難以繼續(xù)運(yùn)動(dòng)或工作。

3、急性腫脹：

ACL 損傷會(huì)導(dǎo)致患膝關(guān)節(jié)迅速腫脹，關(guān)節(jié)內(nèi)積血。

4、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定：

ACL 損傷會(huì)使膝關(guān)節(jié)失去穩(wěn)定性，導(dǎo)致患者出現(xiàn)行走不穩(wěn)、關(guān)節(jié)晃動(dòng)等表現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的癥狀可以在腫脹、疼痛消退后持續(xù)存在。

5、陳舊性損傷患者可出現(xiàn)股四頭肌萎縮，打軟腿或錯(cuò)動(dòng)感，運(yùn)動(dòng)能力下降。

1、Lachman 試驗(yàn)

診斷 ACL 撕裂最敏感的檢查，患者平臥，屈膝 15° ~ 20°，足置于床上。檢查者一手抓住患者的股骨下端，一手抓住脛骨上端做方向相反的前后推動(dòng)。

如有超過(guò)健側(cè)的向前移動(dòng)，則應(yīng)視為陽(yáng)性。

但必須注意區(qū)別是否從后沉位拉回正常位，抑或確為前移。此試驗(yàn)原意為檢測(cè)前移，以明確 ACL，尤其是有利于判斷 ACL 的前內(nèi)束或后外束損傷。

2、前抽屜試驗(yàn)（ADT）

患者平臥，髖關(guān)節(jié)屈曲 45°，膝關(guān)節(jié)屈曲 90°，放松下肢肌肉。檢查者坐在患者足部（方便固定其下肢），雙手握住其脛骨上段，分別在中立位、內(nèi)旋位、外旋位向前牽拉。

根據(jù)脛骨相對(duì)于股骨前移的程度與健側(cè)做比較并進(jìn)行分度：

• Ⅰ度：前移 0 ~ 5 mm；

• Ⅱ度：5 ~ 10 mm；

• Ⅲ度 ＞ 10 mm。

3、軸移試驗(yàn)

①Macintosh 軸移試驗(yàn)：

仰臥位，膝關(guān)節(jié)伸直，檢查者一手拇指頂在被檢查肢體的腓骨頭后方向前施力，其余四指放在股骨遠(yuǎn)端前外側(cè)向后向內(nèi)施力使膝關(guān)節(jié)外展，另一手持足保持脛骨內(nèi)旋外展，膝關(guān)節(jié)由伸直向屈曲活動(dòng)。

當(dāng)屈膝 20° ~ 40° 時(shí)，出現(xiàn)脛骨外髁向前半脫位，繼續(xù)屈膝則自行復(fù)位為陽(yáng)性。

②Slocum 軸移試驗(yàn)（側(cè)方軸移試驗(yàn)）：

人半側(cè)臥位，被檢查肢體在上，被檢查足內(nèi)側(cè)緊貼檢查臺(tái)，膝關(guān)節(jié)伸直，檢查者站立于患者背側(cè)，雙手拇指分別頂在關(guān)節(jié)線兩端后側(cè)，示指放在關(guān)節(jié)線兩端的前側(cè)，雙手同時(shí)施加外翻前推力，在 25° ~ 45° 有脫位和復(fù)位為陽(yáng)性。

4、膝關(guān)節(jié) X 線檢查

可顯示脛骨髁間嵴撕裂骨折，內(nèi)、外翻應(yīng)力檢查時(shí)，可見(jiàn)一側(cè)關(guān)節(jié)間隙加寬。如 Segond 骨折能提示前交叉韌帶損傷，同時(shí)能并排除膝關(guān)節(jié)周?chē)渌钦鄣那闆r。

5、MRI

目前 ACL 損傷最為重要的影像學(xué)檢查方法，急性期 MRI 檢查確診率可達(dá) 95% 以上，慢性期由于體征明確，MRI 檢查并非必要。

MRI 還可以同時(shí)評(píng)估伴隨的損傷，如半月板損傷、軟骨損傷及其他韌帶損傷等。連續(xù)性中斷是 ACL 斷裂最直觀的表現(xiàn)。

相關(guān)研究提出 ACL 斷裂的 MRI 診斷標(biāo)準(zhǔn)：

6、關(guān)節(jié)超聲

超聲也可用于診斷前交叉韌帶損傷其具有經(jīng)濟(jì)、快速和無(wú)痛的優(yōu)點(diǎn)，但是其住確率較低目少須依靠經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)生。

7、關(guān)節(jié)鏡檢查

關(guān)節(jié)鏡檢查對(duì)診斷前交叉韌帶損傷十分重要，是診斷前交叉韌帶損傷的金標(biāo)準(zhǔn)。

ACL 損傷后在急性期是保守治療還是手術(shù)治療，一直是有爭(zhēng)議的話題。一般認(rèn)為急性期手術(shù)修復(fù)重建，會(huì)加重創(chuàng)傷，造成術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)差。

1、急性期治療

2、非手術(shù)治療

單純 ACL 斷裂或不全斷裂，沒(méi)有明顯關(guān)節(jié)不穩(wěn)定癥狀、沒(méi)有合并傷，且預(yù)后要求較低的患者，可先用長(zhǎng)腿石膏/支具固定患膝于伸直位。

注意在石膏成型前將患側(cè)脛骨上端向后推，固定 4 ~ 6 周。石膏固定 3 d 后開(kāi)始股四頭肌訓(xùn)練。

3、手術(shù)適應(yīng)證：

4、手術(shù)時(shí)機(jī)選擇：

有醫(yī)師建議外傷后關(guān)節(jié)液吸收，關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)正常，股四頭肌力恢復(fù)后即可手術(shù)，但多數(shù)醫(yī)生認(rèn)為傷后 6 周內(nèi)手術(shù)會(huì)加重膝關(guān)節(jié)術(shù)后纖維粘連，建議外傷后 6 周手術(shù)。

5、關(guān)節(jié)鏡下韌帶重建手術(shù)（關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶等長(zhǎng)重建 ACL 已達(dá)成共識(shí)）

關(guān)節(jié)鏡下重建 ACL 手術(shù)是目前治療 ACL 損傷的常用手術(shù)方式，與傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)相比，關(guān)節(jié)鏡下韌帶重建手術(shù)切口小、對(duì)正常組織的激惹少、恢復(fù)速度更快且手術(shù)疤痕小。

重建需要的韌帶來(lái)源有三種：

用長(zhǎng)腿石膏或支具固定下肢于伸直位 6 周，術(shù)后 1 周開(kāi)始行 CPM 被動(dòng)關(guān)節(jié)鍛煉，4 周內(nèi)在 0° ~ 90° 范圍活動(dòng)，4 ~ 6 周逐步恢復(fù)關(guān)節(jié)正常活動(dòng)范圍。

6 周后可去除支具保護(hù)，負(fù)重行走。3 個(gè)月內(nèi)不許跑步，4 個(gè)月內(nèi)不變向跑，半年后股四頭肌恢復(fù)到健側(cè) 80% 以上才能參加對(duì)抗性運(yùn)動(dòng)。