講課錄音：

講課錄音文字版：

張勝兵品《傷寒》

第49講 張勝兵品《傷寒》之太陽(yáng)?。?/span>67條條文  茯苓桂枝白術(shù)甘草湯）

苓桂術(shù)甘湯

苓桂術(shù)甘痰飲煮，

桂枝甘草加苓術(shù)，

目眩心悸短氣咳，

溫陽(yáng)化飲小便出。

大家好，我是張勝兵，今天是2022年的5月10號(hào)星期二，現(xiàn)在是棗上的六點(diǎn)半，感謝大家守在手機(jī)或電腦旁，來(lái)收聽(tīng)我為大家講的《傷寒論》。

今天我們講一條非常有爭(zhēng)議的條文，第67條條文。傷寒，若吐，若下后，心下逆滿(mǎn)，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之。

茯苓桂枝白術(shù)甘草湯方

茯苓四兩，桂枝三兩，白術(shù)，甘草各二兩

上四味以水六升，煮取三升，去渣，分溫三服。

這一條條文呢，表面上看起來(lái)很簡(jiǎn)單，其實(shí)際上1800年以來(lái)爭(zhēng)論不休，莫衷一是。

那么這一條，爭(zhēng)論最主要的是在：發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)，身為振振搖者。這句話(huà)爭(zhēng)論最大，一部分人認(rèn)為這條條文是利用了倒裝文法，說(shuō)這個(gè)茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之這句話(huà)，應(yīng)該是在發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)的前面，在脈沉緊的后面，說(shuō)是用了倒裝文法。這些注家認(rèn)為發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)，身為振振搖者，不是用來(lái)描述苓桂術(shù)甘湯的。而且這些醫(yī)家還不在少數(shù)，有很多是名垂青史的。那么這種理解，他們甚至認(rèn)為，發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)，身為振振搖者是真武湯證。

為什么呢？因?yàn)榈?/span>82條啊，它的原文是這樣的。82條說(shuō)：太陽(yáng)病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動(dòng)，振振欲擗地者，真武湯主之。就是因?yàn)榈?/span>82條有振振欲擗地者，真武湯主之。所以很多醫(yī)家認(rèn)為啊，發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)，身為振振搖者，應(yīng)該是真武湯證。

我個(gè)人認(rèn)為，這里實(shí)屬牽強(qiáng)附會(huì)啊，這里不可能是真武湯證。為什么？我待會(huì)再講啊，首先我是對(duì)這種觀點(diǎn)持這個(gè)反對(duì)的意見(jiàn)，我并不認(rèn)為發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)，身為振振搖者是真武湯證。

還有醫(yī)家認(rèn)為，說(shuō)：發(fā)汗者動(dòng)經(jīng)，身為振振搖者，是苓桂術(shù)甘湯的禁忌證。哼哼，禁忌證，說(shuō)苓桂術(shù)甘湯證，一旦發(fā)汗者則動(dòng)經(jīng)，身為振振搖，是不能發(fā)汗。其實(shí)啊，這個(gè)是犯了顛倒因果的錯(cuò)誤啊，這個(gè)地方也并不是苓桂術(shù)甘湯的禁忌證。為什么呢？我待會(huì)再講。

這個(gè)尤在涇吶，他就認(rèn)為說(shuō)，這個(gè)是它的禁忌證，是為了說(shuō)明苓桂術(shù)甘湯的禁忌證，不能發(fā)汗，發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)，身為振振搖。

那么為什么我不認(rèn)為這句話(huà)，發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)，身為振振搖者，它是在茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之的后面呢？也就是我并不認(rèn)為這是一個(gè)倒裝句。

好，我們請(qǐng)看發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)，身為振振搖者，后面有個(gè)“者”字，看到?jīng)]有？從漢語(yǔ)的語(yǔ)法結(jié)構(gòu)來(lái)講，如果有一個(gè)“者”字的話(huà)，那么后面肯定是沒(méi)有說(shuō)完的，也就是說(shuō)不可能后面沒(méi)有內(nèi)容。如果我們把茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之移到前面來(lái)，我們?cè)囋嚒?/span>

傷寒，若吐，若下后，心下逆滿(mǎn)，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊。茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之，發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)，身為振振搖者。沒(méi)了。那么大家認(rèn)為突然這樣沒(méi)了，從漢語(yǔ)的語(yǔ)法結(jié)構(gòu)講，它合適嗎？他合理嗎？哪有一個(gè)什么什么者，后面突然又沒(méi)了的呢？這是不可能的。從語(yǔ)法的結(jié)構(gòu)講，張仲景不會(huì)犯這種錯(cuò)誤，如果這個(gè)地方是倒裝文法的話(huà)，至少他的者字是不可能出現(xiàn)的。

這個(gè)清朝著名醫(yī)家曹穎甫在《傷寒發(fā)微》里面，他更過(guò)癮啊。他說(shuō)，這個(gè)地方啊，“真武湯主之”幾個(gè)字掉了，他應(yīng)該是發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)，身為振振搖者，真武湯主之。而心下逆滿(mǎn)，氣上沖胸，起則頭眩，后面緊接著就應(yīng)該是，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之。

他不僅把這一個(gè)發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)，身為振振搖者，說(shuō)成是真武湯證，而且還把真武湯主之幾個(gè)字給加上去，因?yàn)樗绻患由先サ脑?huà)，身為振振搖者，有一個(gè)“者”字后面突然沒(méi)有內(nèi)容了，是不符合語(yǔ)法結(jié)構(gòu)的。于是乎，他還把這個(gè)五個(gè)字加上去，真武湯主之。

那么我們看一下，身為振振搖者，就肯定是真武湯證嗎？我們看一下真武湯證的條文。

第82條：太陽(yáng)病，發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動(dòng)，振振欲擗地者，真武湯主之。請(qǐng)注意，振振欲擗地啥意思啊？都要倒地了。而我們這一條是振振搖者，看出來(lái)沒(méi)有，輕很多，是不是輕很多，在癥狀上。身為振振搖者的意思就是說(shuō)，這個(gè)人吶，在搖動(dòng)還沒(méi)有倒地，而真武湯的是振振欲擗地，已經(jīng)快倒地了，在程度上是嚴(yán)重了許多。

那么，身為振振搖者，我們?nèi)绾稳ソ庾x這句話(huà)呢？我們先把整條搞清楚啊，捋一捋。

第67條條文，我們把它這一個(gè)全面的翻譯一下啊，它應(yīng)該是這樣的：傷寒，若吐，若下后，心下逆滿(mǎn)，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之。

他是說(shuō)，風(fēng)寒外感，本來(lái)應(yīng)該用這個(gè)發(fā)汗的方法來(lái)治療，但是現(xiàn)在呢，誤用了吐法或者下法，誤用了吐法和下法之后，傷及了脾胃陽(yáng)氣，而且還將邪氣引入到了哪里呢？到了胸中，還傷及了心陽(yáng)，那么傷及了心陽(yáng)，脾胃陽(yáng)氣也傷。在這種情況之下呢，脾胃虛而水飲駐停于胃。而心陽(yáng)又被傷，心陽(yáng)被傷，脾胃陽(yáng)氣虛了，水飲又停于心下。這里的心下是指胃啊。

那么我們之前講過(guò)，如果心陽(yáng)不足，無(wú)以制寒水，那么寒水就會(huì)什么？寒水就會(huì)上逆，上沖心胸。這叫什么？上不制下，心陽(yáng)上面的陽(yáng)氣無(wú)以制，這個(gè)制是沒(méi)有辦法，無(wú)以制下，是沒(méi)有辦法去什么？去克制，或者說(shuō)去調(diào)和下面的寒水。我們?cè)谥v桂枝甘草湯證的時(shí)候已經(jīng)講的很清楚啊。桂枝甘草湯是指心陽(yáng)虛而不能制這一個(gè)腎水寒，于是乎呢，就出現(xiàn)的（叉手自冒心，心下悸，欲得按）。

講這個(gè)苓桂棗甘湯的時(shí)候啊，心陽(yáng)虛不能制腎水寒而出現(xiàn)的，欲作奔豚。如果心陽(yáng)虛，虛很了，已作奔豚，是可以用桂枝加桂湯的啊。而苓桂棗甘湯里面有桂枝甘草湯。桂枝甘草湯呢，治心陽(yáng)虛，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者。那是第64條。那么緊接著第65條是指心陽(yáng)虛，上不制下的苓桂棗甘湯證的欲作奔豚。

而我們這里的苓桂術(shù)甘湯，它也有桂枝甘草湯的成分，也就是說(shuō)在這個(gè)地方桂枝甘草湯溫心陽(yáng)的。因?yàn)檐吖鹦g(shù)甘湯啊，本身就是桂枝甘草湯加了茯苓和白術(shù)嘛。茯苓和白術(shù)，茯苓入胃，白術(shù)入脾，就這么簡(jiǎn)單，也就說(shuō)吐可傷胃陽(yáng)，下可傷脾陽(yáng)。吐下之后加白術(shù)和茯苓是為了什么？是為了健脾胃而去痰飲，即所謂的中陽(yáng)不足的痰飲。

既然它有桂枝甘草湯，就說(shuō)明了什么？說(shuō)明了有心陽(yáng)不足。既然有心陽(yáng)不足，而脾胃虛弱，脾胃陽(yáng)虛產(chǎn)生的痰飲，就會(huì)什么？隨著上不制下的寒水蠢蠢欲動(dòng)，而出現(xiàn)什么？而出現(xiàn)心下逆滿(mǎn)，氣上沖胸。

這個(gè)心下逆滿(mǎn)是指胃里面有水，即所謂的痰飲。其實(shí)這個(gè)痰飲呢，是張仲景所創(chuàng)的這個(gè)名詞，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》里面是沒(méi)有痰飲的，它叫淡飲（澹飲），三點(diǎn)水啊，淡，淡飲，它并不是病字頭的這個(gè)痰。

那么在《金匱要略》里面已經(jīng)說(shuō)的很清楚，張仲景把廣義的痰飲分為了這個(gè)痰濕水飲啊，有支飲、溢飲、懸飲和狹義的痰飲，那么狹義的痰飲呢，就是指在胃腸的。

因此啊，他為了區(qū)分，就用了痰飲，這個(gè)痰字沒(méi)有用，痰飲其實(shí)際上呢，這個(gè)在胃腸的狹義的痰飲，我們可以稱(chēng)之為淡飲啊，而在脅下的稱(chēng)之為懸飲，在四肢都稱(chēng)為溢飲，在胸肺部的稱(chēng)為支飲。而痰飲、懸飲，溢飲、支飲，合起來(lái)稱(chēng)為廣義的痰飲。

那么很顯然，我們本條苓桂術(shù)甘湯所說(shuō)的這個(gè)痰飲，應(yīng)該是淡飲，它在胃，心下嘛。心下逆滿(mǎn)就是指什么？是指胃這個(gè)地方脹滿(mǎn)。氣上沖胸是指心陽(yáng)虛之后上不能制下之寒水，那么這種寒水呢，攜帶著胃中的這個(gè)淡飲，或者說(shuō)痰飲，沖向這個(gè)胸膈方向啊，向胸膈沖撞。

由于他這個(gè)胃中有痰飲，而寒氣又上沖，那么它是寒氣夾雜著痰飲上沖，因此啊，他用了一個(gè)心下逆滿(mǎn)，用了個(gè)“逆”，因?yàn)?/span>它有向上的趨勢(shì)。對(duì)于胃來(lái)說(shuō)這個(gè)氣機(jī)向上者為逆，向下者為順，是吧？所以他用了心下逆滿(mǎn)，用這個(gè)“逆”字是這么個(gè)意思。氣上沖胸，氣為什么沖胸??？一方面，你可以認(rèn)為是苓桂棗甘湯證，或者桂枝加桂湯證的，心陽(yáng)虛的上不制下的氣上沖胸。你也可以理解成什么？理解成用了吐下之后，引邪入里，入到了心胸部，邪氣入胸之后呢，那么其氣上沖。其氣上沖干什么？來(lái)到邪氣所在的部位來(lái)祛邪，你也可以這么去理解。

那么由于痰飲在胃，就會(huì)出現(xiàn)什么呢？就會(huì)出現(xiàn)清氣不升啊，清陽(yáng)不升而濁陰不降。為什么？因?yàn)槲钢杏刑碉?，它擋住了清?yáng)之氣上升至頭，濡養(yǎng)清竅的去路，這個(gè)路被這個(gè)痰飲封住了，于是乎呢，就導(dǎo)致清陽(yáng)不升，清竅失養(yǎng)。那么這個(gè)時(shí)候就屬于什么呢？就出現(xiàn)起則頭眩，因?yàn)樗⑻撀?，有痰濕嘛，那么有了痰飲之后，人就可能?huì)出現(xiàn)脾虛而出現(xiàn)的濕氣困脾而怠倦，喜臥，臥則稍安，那么他的清陽(yáng)之氣不能升到頭部，你躺著還稍微好一點(diǎn)。一旦你體位發(fā)生變化，你起來(lái)了，這個(gè)時(shí)候呢，就出現(xiàn)頭暈?zāi)垦?，?jiǎn)稱(chēng)頭眩。起著頭眩其實(shí)是什么？是胃中有痰飲，清氣不升，清陽(yáng)不升，清竅失養(yǎng)而出現(xiàn)的這個(gè)頭部沒(méi)有清陽(yáng)來(lái)濡養(yǎng)的，起則頭眩的這么個(gè)癥狀。

那么由于是內(nèi)有痰飲，所以它脈象是沉的，它不可能是浮，因?yàn)槭歉∶}的話(huà)，它應(yīng)該有表證，現(xiàn)在表證沒(méi)有了，是出現(xiàn)了里證呢，以里證為主要矛盾，內(nèi)部有痰飲，所以脈象是沉的。

這個(gè)張仲景在《金匱要略水·氣病脈證病治第十四》里面有原文，他說(shuō)：脈得諸沉，當(dāng)責(zé)有水。所以呢，這個(gè)沉脈它是可以主水的。而緊呢，是主寒，水寒之氣內(nèi)停，所以它這個(gè)脈是沉緊。

既然脈沉緊呢，他緊接著就說(shuō)，發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)，身為振振搖者，請(qǐng)注意有“者”，那么他發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)，連在脈沉緊之后，是有用意的。什么意思呢？意思就是說(shuō)，這種情況下，脈是沉緊的是不能發(fā)汗的，因?yàn)槊}不浮嘛，而你用了發(fā)汗的方法。就會(huì)什么呢？動(dòng)經(jīng)，動(dòng)經(jīng)這個(gè)動(dòng)就是傷的意思，比如說(shuō)傷經(jīng)動(dòng)骨啊，這個(gè)傷和動(dòng)是個(gè)互詞，可以互換的。那么動(dòng)經(jīng)就是傷及了經(jīng)絡(luò)之氣啊，沒(méi)有表證，而你用發(fā)汗的方法就會(huì)傷及經(jīng)絡(luò)之氣。什么氣呀？當(dāng)然是正氣嘍，傷正氣、陽(yáng)氣嘍。

所以脈沉緊的后面，突然來(lái)一個(gè)發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)，是為了強(qiáng)調(diào)這個(gè)時(shí)候發(fā)汗是一種什么？誤治。張仲景在這里是為了強(qiáng)調(diào)，這個(gè)時(shí)候是不能發(fā)汗的，發(fā)汗是一種誤治，就會(huì)動(dòng)經(jīng)，就是傷及經(jīng)絡(luò)里的陽(yáng)氣，那么陽(yáng)氣進(jìn)一步的損傷，那么就會(huì)出現(xiàn)什么？身為振振搖者。就是人吶，他就站不穩(wěn)了，他就搖晃了。

那么為什么會(huì)搖晃？為什么站不穩(wěn)呢？那是因?yàn)樗旧砭陀惺裁?？中?yáng)不足，有痰飲，清陽(yáng)不升。清陽(yáng)不升，人本身就會(huì)出現(xiàn)起則頭眩，現(xiàn)在你又誤用了發(fā)汗的方法，那么陽(yáng)氣就會(huì)進(jìn)一步的虛，陽(yáng)氣進(jìn)一步虛呢，那么你這個(gè)起則頭眩就會(huì)更嚴(yán)重。起則頭眩就更嚴(yán)重，那么人就有點(diǎn)站不穩(wěn)了，就會(huì)出現(xiàn)什么？身為振振搖者。所以他這個(gè)身為振振搖其實(shí)是什么？其實(shí)對(duì)嚴(yán)重的起則頭眩的另外的一種表達(dá)和描述。

而真武湯的振振欲擗地，那是陽(yáng)虛水泛，人都要倒地啦，比這個(gè)身為振振搖者那嚴(yán)重多了。我們這一條的身為振振搖者，不過(guò)是脾陽(yáng)虛發(fā)汗之后呢，脾陽(yáng)虛加重了一點(diǎn)而已。而真武湯證的振振欲擗地，那可是腎陽(yáng)虛啊，陽(yáng)虛水泛，那比我們這個(gè)苓桂術(shù)甘湯證要嚴(yán)重的多。所以這個(gè)地方根本就不是真武湯證。我們從語(yǔ)法的結(jié)構(gòu)講，身為振振搖者，后面一定是沒(méi)有說(shuō)完的，那么我們就否定了這一條是倒裝文法的這種說(shuō)法。

更何況，苓桂術(shù)甘湯是可以治療輕微的，身為振振搖這種癥狀的，即便你是誤用了發(fā)汗，那么出現(xiàn)身為振振搖，也可以用苓桂術(shù)甘湯，那么如果發(fā)汗出現(xiàn)了比身為振振搖更嚴(yán)重的，那怎么辦呢？

我們請(qǐng)看第160條條文：傷寒，吐下后，發(fā)汗虛煩，脈甚微，八九日心下痞硬，脅下痛，氣上沖咽喉，眩冒，經(jīng)脈動(dòng)惕者，久而成痿。這一個(gè)應(yīng)該就是對(duì)我們今天講的第67條的苓桂術(shù)甘湯證的重證。

而這一個(gè)呢，即便是重證，他也不是真武湯證呢。所以呀，牽強(qiáng)附會(huì)，強(qiáng)詞奪理的說(shuō)發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)，身為振振搖者是真武湯證的話(huà)，完全沒(méi)有聯(lián)系上下文，這種說(shuō)法是站不住腳的，而且持這種說(shuō)法的人吶，好多都已經(jīng)是名垂青史的大家，在這里我就不一一點(diǎn)名了。

所以呀，這一條條文沒(méi)有用倒裝文法，如果用了倒裝文法去解釋的話(huà)，是解釋不通的。因此，發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)，身為振振搖者，仍然可以用苓桂術(shù)甘湯來(lái)治。只需要把什么？只需要把這個(gè)中陽(yáng)不足，胃中的這個(gè)水飲，把它化掉，水飲化掉之后，清陽(yáng)就可以上升，那它就可以濡養(yǎng)到什么，濡養(yǎng)到頭部。濡養(yǎng)到頭部，人就不會(huì)感覺(jué)到有晃動(dòng)的感覺(jué)，也即所謂的振振搖者。

那么有點(diǎn)類(lèi)似于什么？有點(diǎn)類(lèi)似于美尼爾綜合證，有點(diǎn)類(lèi)似于高血壓啊，頸椎病等引起的眩暈。而我們?cè)谂R床當(dāng)中，也的的確確可以用苓桂術(shù)甘湯來(lái)治療中陽(yáng)不足，痰飲內(nèi)停的美尼爾綜合證、頸椎病、眩暈等等等等。所以說(shuō)這個(gè)根本就不是倒裝文法啊，這身為振振搖完全可以用苓桂術(shù)甘湯來(lái)治療。

好，我們參考幾條太陽(yáng)病下后的這一個(gè)情況，來(lái)說(shuō)明一下本條條文啊。我們看第15條，太陽(yáng)病，下之后，其氣上沖者，可與桂枝湯，方用前法，若不上沖者，不得與之。你看太陽(yáng)病用了下法之后啊，他這個(gè)氣在往上沖，說(shuō)明他還是有表證。為什么有表證呢？因?yàn)槿匀挥袣馍蠜_，來(lái)與邪氣相爭(zhēng)，其氣上沖，說(shuō)明邪氣還在上面，還在表面，所以還是可以用桂枝湯。

而我們第67條用了吐下之后啊，他沒(méi)有說(shuō)其氣上沖，但是他說(shuō)了氣上沖胸。氣為什么沖胸??？因?yàn)檎`下誤吐之后，邪氣已經(jīng)什么內(nèi)陷于胸中，其氣上沖，其實(shí)是人體內(nèi)的陽(yáng)氣要與邪氣相爭(zhēng)，都跑到這個(gè)地方來(lái)，所以他出現(xiàn)了氣上沖胸，沒(méi)有說(shuō)這個(gè)氣上沖到其他地方吧，他沖到胸部，因?yàn)樾皻庠谶@里，你可以這么理解啊。

當(dāng)然，你也可以理解，邪氣入胸?fù)p傷心陽(yáng)，心陽(yáng)虛而上不制下出現(xiàn)的氣上沖胸，你也可以這么去理解。總之啊，你怎么理解，你只要能夠牢記于心，能夠解釋的通透，而且能夠運(yùn)用到合理的方劑去治療它，那就沒(méi)有問(wèn)題。

我們?cè)倏吹?/span>16條，太陽(yáng)病三日，已發(fā)汗，若吐，若下，若溫針，仍不解者，此為壞病，桂枝不中與之也。觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。桂枝本為解肌，若其人脈浮緊，發(fā)熱汗不出者，不可與之也。常須識(shí)此，勿令誤也。那么第16條又加了補(bǔ)充說(shuō)明，說(shuō)明什么？說(shuō)明了不管你是發(fā)汗，是吐，還是下，還是溫針，你只需要遵循什么？十二字箴言：觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。

那我們第67條呢，就出現(xiàn)了若吐，若下后，就出現(xiàn)了吐下之后的情況，而且呢，后面還補(bǔ)充了發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)，嗯，本來(lái)脈沉緊不能發(fā)汗的，你發(fā)汗也不行。在這種情況之下，我們?cè)趺礃?？觀其脈證，知犯何逆，隨證治之，用苓桂術(shù)甘湯，也就是桂枝甘草湯加了茯苓和白術(shù)。茯苓和白術(shù)來(lái)利水、燥濕，桂枝甘草湯來(lái)溫陽(yáng)化氣，化什么氣？化陽(yáng)氣，那么合起來(lái)就稱(chēng)之為苓桂術(shù)甘湯。

那么，在《金匱要略》里面也有關(guān)于苓桂術(shù)甘湯的這個(gè)兩條條文，《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》里面第16條條文啊，在這篇文章的第16條文，他說(shuō)：心下有痰飲，胸脅支滿(mǎn)，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之。第17條，他又說(shuō)：夫短氣有微飲，當(dāng)從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之，腎氣丸亦主之。那么這一條是指說(shuō)短氣有微飲，如果屬于苓桂術(shù)甘湯證，就屬于中焦不足的就要用苓桂術(shù)甘湯，屬于腎陽(yáng)不足的就要用腎氣丸啊，是這么個(gè)意思啊。

而且呢，張仲景在這個(gè)后面又說(shuō)了一句話(huà)，他叫分溫三服，小便則利。說(shuō)白了就什么？就是說(shuō)明了這個(gè)苓桂術(shù)甘湯證，他有小便不利這個(gè)情況。那么用茯苓白術(shù)來(lái)利小便，利小便則愈。

那么有的人可能就要問(wèn)了，說(shuō)這個(gè)既然是脾陽(yáng)虛，為什么不用干姜，要用桂枝啊？干姜溫脾陽(yáng)，不更好嗎？這里沒(méi)有溫脾陽(yáng)的，桂枝是溫心陽(yáng)。

好，那么如果我們把桂枝換成干姜成了什么呢？那茯苓、干姜、白術(shù)、甘草，這不是腎著湯嗎？是吧？那腎著湯是干什么呢？

腎著湯是治療腎陽(yáng)虛，寒濕困住了，濕困住腰部，腰中冷如坐水中，形如水狀，還出現(xiàn)了什么腰以下冷痛，腰中如帶五千錢(qián)。也就是說(shuō)，把桂枝如果換成干姜，它就變成了腎著湯呢？腎著湯也叫甘草干姜茯苓白術(shù)湯，那么這個(gè)方子呢，它治療腰中如帶五千錢(qián)，它并不是來(lái)治療胃中痰飲的，而是治什么？治寒濕腰中冷。所以這個(gè)腎著湯它還能治療，由于脾陽(yáng)虛，寒濕困體的腰痛，腰冷痛，它并非來(lái)自胃中之痰飲的。為什么？因?yàn)楦山囟蛔?，那么寒濕為陰邪，它是?/span>著的，它重著在腰腹部，所以這個(gè)腎著湯啊，它的干姜是溫哪里？溫它所處的地方，脾所主的地方腹部啊，因?yàn)樗囟蛔摺?/span>

而本條的苓桂術(shù)甘湯呢？為什么用桂枝不用干姜呢？因?yàn)檐吖鹦g(shù)甘湯里有心下逆滿(mǎn)，氣上沖胸，它需要桂枝來(lái)什么平?jīng)_降逆，這里的桂枝更多的是溫心陽(yáng)，而不是溫脾陽(yáng)，他這里脾虛產(chǎn)生的濕氣用了茯苓和白術(shù)，而桂枝甘草湯溫心陽(yáng)，另外桂枝還可以什么？還可以溫化寒飲，而干姜不屬于溫化寒飲，它只是溫脾陽(yáng)。

所以改了一味藥，腎著湯能治療寒濕腰痛和由脾陽(yáng)虛引起的肚子大肥胖，腎著湯能減肥。而對(duì)于心下逆滿(mǎn)，氣上沖胸這種要降沖氣，平?jīng)_降逆的，非桂枝莫屬。而桂枝呢，它具有溫陽(yáng)走串之性，因此啊，當(dāng)這個(gè)痰飲在胃，可上可下，彌漫三焦之時(shí)，桂枝可以通行三焦。你比方說(shuō)這個(gè)苓桂術(shù)甘湯，它能夠治療什么？治療哮喘咳嗽，那么是什么？是水飲犯肺。那么苓桂術(shù)甘湯治療心悸心慌，它是水飲凌心。你看心和肺是吧？

你看它還可以治療美尼爾綜合征、眩暈、高血壓啊。腦震蕩后遺證表現(xiàn)的眩暈，耳源性眩暈，高血壓性眩暈它都可以。它可以治療慢性支氣管炎、哮喘、膀胱咳，也就是咳而遺尿，慢性咽炎啊，風(fēng)心病，冠心病，心功能不全，心律不齊心，動(dòng)過(guò)緩，心動(dòng)過(guò)速，啊房顫，心包炎，心包積液，心臟神經(jīng)官能證，十二指腸潰瘍，胃下垂，胃弛緩，類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，腦血栓后遺證，小兒麻痹證，舞蹈證，習(xí)慣性精囊硬，植物神經(jīng)功能紊亂，慢性腎炎，尿頻，腰痛，便血，白內(nèi)障，夜盲證，視網(wǎng)膜，眼角膜炎，鼻竇炎，中耳炎，頸椎病、美尼爾綜合證等等，而且有人還用它治療乳腺小葉增生，上面所說(shuō)的這么多病，只要屬于脾虛飲停證啊，中陽(yáng)不足，脾虛飲停的，統(tǒng)統(tǒng)都可以用苓桂術(shù)甘湯來(lái)治。

但是這些病你能夠用腎著湯治嗎？顯然不行，為什么不行呢？就是因?yàn)楦山凸鹬Φ膮^(qū)別，因?yàn)楣鹬梢宰叽?，無(wú)所不到，而干姜它守而不走，不具備這個(gè)作用。

那么，苓桂術(shù)甘湯和苓桂棗甘湯以及苓桂姜甘湯的區(qū)別，我們已經(jīng)講過(guò)了，這里就不羅嗦啊。所以今天我們只講了苓桂術(shù)甘湯和腎著湯的區(qū)別。

我們?cè)诘?/span>65條條文講苓桂棗甘湯證的時(shí)候，已經(jīng)將苓桂劑的幾個(gè)方子都已經(jīng)跟大家講過(guò)了，在這里就不羅嗦，因?yàn)楫?dāng)時(shí)我還沒(méi)有講腎著湯，所以呢，今天就把腎著湯，跟苓桂術(shù)甘湯對(duì)比一下。

另外大家發(fā)現(xiàn)一個(gè)問(wèn)題沒(méi)有，苓桂術(shù)甘湯，如果將桂枝變成人參呢，那么就是茯苓、人參、白術(shù)、甘草，是不是后世醫(yī)家所說(shuō)的四君子湯?。?/span>

四君子湯是后世醫(yī)家治療脾氣虛的基礎(chǔ)方，其實(shí)呢，是人參、甘草健脾。茯苓，白術(shù)祛濕。那茯苓和白術(shù)之所以能健脾，它的原因是通過(guò)祛濕來(lái)表達(dá)出來(lái)的。而人參和甘草之所以能夠健脾，它是通過(guò)能夠補(bǔ)脾氣來(lái)表達(dá)出來(lái)的。所以這個(gè)四君子湯啊，它是人參甘草來(lái)健脾氣，茯苓白術(shù)來(lái)利濕氣，茯苓是利小便利濕，白術(shù)具有祛濕燥濕的作用，當(dāng)然生白術(shù)祛濕，炒白術(shù)燥濕，那是看你是生的還是炒的。

因此四君子湯啊，他和苓桂術(shù)甘湯也就一味藥的區(qū)別。你看我們四君子湯也好，腎著湯也好，苓桂術(shù)甘湯也好，都有茯苓、白術(shù)和甘草，但是一味藥的差別，那就讓他們治療的范圍就天相差天壤之別了。所以我們有時(shí)候啊，一定要學(xué)會(huì)對(duì)比一些方劑呢，知道它的組方原理，那么你就知道它在臨床中怎么運(yùn)用。

那么苓桂術(shù)甘湯呢，是我們?cè)?/span>《傷寒論》里面學(xué)到的治療痰飲的第一個(gè)方子，它也是治療中陽(yáng)不足痰飲類(lèi)型的主方，絕妙方，經(jīng)典方，反正很多詞語(yǔ)都可以來(lái)形容苓桂術(shù)甘湯，那么有人就要問(wèn)了句，什么是痰飲，痰飲呢？在金匱要略里面講的清晰一些啊，分別的也搞得很清楚，在《傷寒論》里面呢，是散在的出現(xiàn)。

那么痰飲剛才已經(jīng)分享過(guò)了，這里我現(xiàn)在再啰嗦一下啊，廣義的痰飲，它其實(shí)叫淡飲（澹飲）啊，三點(diǎn)水旁。在張仲景以前沒(méi)有人稱(chēng)痰飲，《黃帝內(nèi)經(jīng)》稱(chēng)為淡飲，那么張仲景為了區(qū)分呢，就發(fā)明了一個(gè)詞叫痰飲，把它分為痰、濕、水、飲啊，根據(jù)它所在的部位不同和表現(xiàn)形式的不同，分為狹義的痰飲、懸飲、溢飲和支飲啊。那么狹義的痰飲是指在胃腸的，比方說(shuō)今天我們所學(xué)的苓桂術(shù)甘湯就是治療狹義痰飲的。廣義的痰飲呢，就包括了痰飲、懸飲，溢飲、支飲，那么懸飲呢，它是在脅下的啊，比如說(shuō)我們《金匱要略》里面有十棗湯，就可以治療懸飲啊，相當(dāng)于一些癌性的，很多癌證引起的脅下的胸脅部的積液都可以稱(chēng)之為懸飲啊，可以用十棗湯來(lái)治。

那溢飲呢？溢飲是指水濕溢于四肢，那么如果是表寒內(nèi)飲的話(huà)就小青龍湯的，表寒內(nèi)飲有熱呢，或者說(shuō)表寒里熱的話(huà)，那飲溢四肢的話(huà)就用大青龍湯。那溢飲的代表方劑是大、小青龍湯證。支飲是指這個(gè)痰飲在胸肺。在胸肺的支飲呢，比如說(shuō)這個(gè)啊，小青龍湯它來(lái)治療肺癌的惡性胸腔積液是吧，它可以治。那十棗湯，它也能夠治支飲。那么其實(shí)苓桂術(shù)甘湯也能治支飲，比方說(shuō)由于中陽(yáng)不足而出現(xiàn)的這個(gè)痰飲內(nèi)停犯肺而出現(xiàn)的咳喘。我們本來(lái)就可以用苓桂術(shù)甘湯來(lái)治療支氣管哮喘，那咳嗽有痰引起的，那這個(gè)時(shí)候你也可以用于支飲。所以苓桂術(shù)甘湯，它既能夠治療啊，痰飲犯肺的支飲，也可以治療痰飲在胃的這一個(gè)痰飲。

你看《金匱要略》不是有原文嗎？心下有痰飲，胸脅支滿(mǎn)，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之嘛。那么苓桂術(shù)甘湯，這個(gè)由于它治療的范疇太多太廣，所以通過(guò)它的變方也特別多，比方說(shuō)，《金匱要略》里面把苓桂術(shù)甘湯去掉了白術(shù)，加防己和黃芪，稱(chēng)之為防己茯苓湯，它可以治療脾虛水停，水飲溢于肌表的四肢浮腫的這種情況。

那么孫思邈在《千金要方》里面呢，他把這個(gè)桂枝改成桂心來(lái)治療，心下痰飲，胸脅支滿(mǎn)，目眩吶。《濟(jì)生方》里面呢，他有個(gè)方子叫理中化痰丸，它就是用這個(gè)苓桂術(shù)甘湯啊，去掉了桂枝加人參、半夏，來(lái)治療脾胃虛寒，痰飲內(nèi)停，嘔吐食少的這種情況啊。而明朝的王肯堂呢，用苓桂術(shù)甘湯去掉了桂枝、甘草加生姜，苓姜術(shù)湯，它治療飲停的怔忡證。

苓桂術(shù)甘湯，它治療痰飲是中陽(yáng)不足、脾失健運(yùn)、氣化不利、水濕內(nèi)停的代表方劑。因?yàn)槠⒅髦兄?，司氣化為氣機(jī)升降之樞紐，如果脾陽(yáng)不足，健運(yùn)失司，則失司而為痰，為飲。而痰飲可以隨著氣機(jī)升降，無(wú)處不到，阻于胸脅就胸脅支滿(mǎn)，阻于中焦就清陽(yáng)不升，就可以出現(xiàn)頭暈?zāi)垦?。如果上凌心肺呢，則可以導(dǎo)致心悸、咳嗽、氣短等等。

張仲景說(shuō)，病痰飲者當(dāng)以溫藥和之。所以呀，我們溫陽(yáng)化飲，健脾利水重用茯苓為君，健脾利水，既能夠消除已經(jīng)聚而為之的痰飲，又可以平飲邪之上逆。那么桂枝呢？它能溫陽(yáng)化氣，平?jīng)_降逆。苓桂這兩個(gè)藥合在一起能溫陽(yáng)化氣，利水平?jīng)_，這是常用的組合。白術(shù)呢，它健脾燥濕，而茯苓和白術(shù)相須為用，是健脾祛濕的絕妙組合。在這里呢，體現(xiàn)了治生痰之源以治其本。所以呀，這個(gè)桂枝既可以說(shuō)它是桂枝甘草湯的溫心陽(yáng)啊，既可以溫心陽(yáng)，又可以平?jīng)_氣。還可以什么？還可以溫陽(yáng)化氣。

哎呀，不知不覺(jué)講到了八點(diǎn)多，我現(xiàn)在不能講了，關(guān)于這個(gè)苓桂術(shù)甘湯的病案，我們以后我們會(huì)繼續(xù)講一些關(guān)于苓桂術(shù)甘湯的內(nèi)容啊，現(xiàn)在因?yàn)闀r(shí)間已經(jīng)要到了，不能再講了，以后還有機(jī)會(huì)再講啊。

那么這節(jié)課先講到這里，謝謝大家。