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導(dǎo)讀：本文將分別從從視診、觸診、動診和量診這幾個方面，介紹脊柱的體格檢查法。
脊柱是人體的支持結(jié)構(gòu)，位于背部正中，上接顱骨，下連髖骨。有4個生理彎曲，頸、腰前凸，胸、骶后凸，當(dāng)脊柱及相關(guān)結(jié)構(gòu)有病患時，會引起相鄰近曲度的改變。脊柱檢查要充分顯露背部。  檢查時應(yīng)先觀察脊柱的生理弧度是否正常，棘突是否在一條直線上，兩側(cè)肩胛下角連線與兩側(cè)髂嵴連線是否平行，兩側(cè)肩胛骨距中線是否對稱；從枕骨結(jié)節(jié)向地面做垂線，此線應(yīng)通過骶骨中線和肛門溝。若有脊柱側(cè)凸，側(cè)凸最明顯部位多為原發(fā)性側(cè)凸，患者常有一反方向的繼發(fā)性側(cè)凸。 一、頸部 頸部視診應(yīng)注意觀察顏面、頭部有無發(fā)育及姿勢異常；檢查頭頸部有無瘢痕、竇道，有無咽后壁膿腫，鎖骨上窩腫物，有無生理曲度改變，發(fā)際下移等。觀察患者的姿勢和手及上肢的活動是否受限。觀察頭頸部有無畸形。 1.斜頸 多為胸鎖乳突肌攣縮所致。 2.短頸 多伴有顱底凹陷或頸椎畸形。 3.頸部強直體位 落枕者頭頸呈僵直體位；外傷后則呈現(xiàn)保護性姿態(tài)，亦稱為“軍人頸”。 4.頸椎椎體結(jié)核 早期頸部活動不靈活；晚期椎體破壞，患者用雙手扶持下頜，預(yù)防神經(jīng)根受壓，頭不能自由轉(zhuǎn)動；椎體缺損時，常出現(xiàn)后凸或側(cè)凸畸形；流注膿腫多在咽后壁和側(cè)頸部。 5.新生兒胸鎖乳突肌上的包塊常為先天性斜頸 頭部傾斜旋轉(zhuǎn)，胸鎖乳突肌攣縮呈弓弦一樣，面部不對稱。在繼發(fā)性斜頸中，嚴(yán)重的保護性肌肉攣縮，可能是椎體感染所致，如伴有短頸畸形，特別是C1-2水平力線不好，在感染和腫瘤的患者往往用手托起頭部（圖1）。
圖1 頸部視診 二、胸腰部 視診應(yīng)注意觀察： 1.患者步態(tài)有無異常，腰椎有病變，活動受限，步態(tài)失常如腰椎間盤突出時跛行、患肢不能伸直。 2.觀察腰背部姿勢有無改變，脊柱是否向一側(cè)傾斜。 3.觀察脊柱是否有畸形及畸形程度，生理曲線的改變。剃刀背畸形，多見于特發(fā)性脊柱側(cè)凸；角狀駝背多為椎體破壞所致，常見于結(jié)核、陳舊性骨折等；圓形駝背多見于中年以上患者，多為脊椎退變或類風(fēng)濕關(guān)節(jié)疾病。 4.觀察背部有無色素沉著、叢毛、咖啡色斑塊、竇道、膿腫等。 5.觀察雙肩和胸廓是否對稱，兩側(cè)髂嵴是否平齊等高，胸腰部的骨性標(biāo)志是否對稱，肌肉是否有萎縮。 6.腰椎結(jié)核可能會有寒性膿腫流注至椎旁、腰大肌、髂窩、腹股溝內(nèi)側(cè)，甚至大腿內(nèi)則、腘窩。 （一）胸腰部側(cè)位視診 囑患者側(cè)位站立，觀察正常的胸椎后凸，是否有成角畸形（圖2）。
圖2 胸腰部側(cè)位視診 （二）胸腰椎屈曲位視診 囑患者前屈，觀察胸椎的活動度（圖3）。
圖3 胸腰椎屈曲位視診 （三）胸腰部伸直位視診 患者直立挺胸，雙肩后展，觀察是否有后凸以及后凸程度。 （四）腰背部后凸畸形 如有固定后凸畸形存在，要考慮老年性駝背、Scheuermann病或強直性脊柱炎（圖4）。
圖4 腰背部后凸畸形 （五）腰背部角狀后凸畸形 若存在角狀后凸畸形，則提示椎體骨折、結(jié)核和先天性椎體畸形（圖5）。
圖5 腰背部角狀后凸畸形 （六）腰椎生理彎曲觀察 觀察腰椎曲度，扁平和反弓后凸多見于腰椎間盤突出、脊柱骨關(guān)節(jié)炎和椎體感染、強直性脊柱炎（圖6）。
圖6 腰椎生理彎曲減小 （七）腰椎生理屈度加大 腰椎屈度加大，特別是L5棘突突出，提示脊柱滑脫，可引起繼發(fā)性胸椎后凸和髖關(guān)節(jié)屈曲（圖7）。
圖7 腰椎生理屈度增加 （八）腰背部視診 觀察腰背部有無皮膚咖啡樣斑塊、脂肪墊、毛發(fā)、瘢痕（圖8）。
圖8 腰背部視診 A.咖啡樣斑塊；B.脂肪墊；C.瘢痕 （九）胸腰椎側(cè)凸的檢查 1.胸腰椎體側(cè)凸 常見的是保護性側(cè)凸，如椎間盤突出，同時要觀察雙肩和雙髖是否水平（圖14-1-9）。
圖9 胸腰椎側(cè)凸的觀察 2.胸腰椎側(cè)凸的坐位檢查 考慮有其他原因引起側(cè)彎時，讓患者坐立，側(cè)彎若消失，要進一步檢查雙下肢的長度。 3.胸腰椎側(cè)凸的坐位前屈位檢查 若坐立側(cè)彎仍存在，囑患者前屈，側(cè)彎消失，提示是姿勢性側(cè)彎。 4.胸腰椎側(cè)凸的坐位前屈位檢查 若坐立側(cè)凸存在，囑患者前屈，側(cè)凸仍然存在提示是固定性側(cè)凸，但要除外脊髓空洞癥，須行MRI檢查（圖10）。
圖10 胸腰椎側(cè)凸的坐位前屈檢查 5.嬰幼兒側(cè)凸的檢查 嬰幼兒脊柱側(cè)凸，檢查者可用雙手從雙腋下舉起幼兒觀察側(cè)凸是否發(fā)生改變以評價側(cè)凸的僵硬度（圖11）。
圖11 嬰幼兒側(cè)凸的檢查 6.脊柱側(cè)凸軀干與肢體比例檢查 觀察特發(fā)性雙側(cè)凸，畸形可能不明顯，但是有身高縮短，軀干與肢體的比例下降（圖12）。
圖12 脊柱側(cè)凸軀干與肢體比例的檢查  一、頸部觸診 頸部觸診可依次檢查枕骨隆突、乳突、枕骨、頸椎各椎的棘突和橫突、肩胛內(nèi)緣、斜方肌、肩胛提肌和項韌帶。觸診檢查一般先行站立位，再行臥位。 1.頸中部深壓痛 壓痛局限的部位往往是頸椎退變的部位和椎體發(fā)生感染的部位（圖13）。
圖13 頸中部深壓痛的觸診 2.頸椎兩側(cè)的觸診 是否有包塊和壓痛，注意最突出部位是T1棘突，而不是C7棘突（圖14）。
圖14 頸椎兩側(cè)的觸診 3.鎖骨上窩的觸診 可以發(fā)現(xiàn)頸肋和鎖骨上腫瘤及增大的淋巴結(jié)（圖15）。
圖15 雙側(cè)鎖骨上窩的觸診 4.頸椎前方觸診 觸診檢查包括胸腺在內(nèi)的頸前方結(jié)構(gòu)（圖16）。
圖16 頸椎前方結(jié)構(gòu)觸診 二、胸、腰部觸診
1.脊柱棘突的觸診 患者站立，手指從棘突表面縱行滑下，觀察曲線的變化（圖17）。
圖17 棘突的觸診 2.棘突叩診 患者腰前屈，從頸部到骶椎逐個叩擊棘突，出現(xiàn)明顯病痛提示感染、外傷或腫瘤（圖18）。
圖18 棘突叩診 3.腰椎壓痛點檢查 患者腰前屈尋找壓痛點：①棘突間和腰骶關(guān)節(jié)（圖19A）；②椎旁肌肉（圖19B）。
圖19 腰椎壓痛點檢查 A.棘突間隙；B.椎旁肌肉 4.骶髂關(guān)節(jié)壓痛 往往發(fā)生于勞損和骶髂關(guān)節(jié)感染（圖20）。
圖20 骶髂關(guān)節(jié)壓痛點檢查 A.骶髂關(guān)節(jié)；B.腰肋角；C.胸椎棘突間隙 動診和量診 一、頸椎 頸部運動檢查時應(yīng)先檢查患者的主動活動，觀察其活動范圍和受限程度。 1.頸椎屈曲運動 患者盡量頸前屈，正常情況下，下頜可及胸鎖關(guān)節(jié)，也可以測量下頜與胸部的距離（圖21）。
圖21 頸椎屈曲運動檢查 2.頸椎后伸運動 患者應(yīng)坐位，囑患者頭后仰。正常情況下，鼻子和前額可呈水平，但是要限制胸腰段的過伸運動（圖22）。進一步可測量中立位頭部活動范圍，正常為50°，屈伸范圍總體大約130°，其中有1/5的范圍是寰樞和環(huán)枕關(guān)節(jié)完成（圖23）。
圖23 頸椎后伸活動測量 3.頸椎側(cè)屈運動 囑患者分別傾斜頭部到雙肩，只有患者的肩胛骨的旋轉(zhuǎn)移動，雙耳可及肩部（圖24）。測定側(cè)屈，同樣用一水平標(biāo)尺作為參照物，正常側(cè)屈范圍是45°，1/5的運動是寰樞和寰枕引起，運動范圍減少往往是由頸椎退變引起（圖25）。
圖24 頸椎側(cè)屈運動
圖25 頸椎側(cè)屈活動度測量 4.頸椎旋轉(zhuǎn)運動 囑患者偏轉(zhuǎn)頭部看肩部，檢查者可用一只手協(xié)助旋轉(zhuǎn)，另一只手限制肩部活動。正常的活動范圍是80°，有1/3的活動范圍是寰樞椎完成（圖26、圖27）。
圖26 頸椎主動旋轉(zhuǎn)運動
圖27 頸椎被動旋轉(zhuǎn)運動 5.頸椎摩擦音檢查 檢查者將手放于患者頸椎兩側(cè)，囑患者屈伸頸椎，正常情況下，可及小關(guān)節(jié)摩擦音。在頸椎退變也可發(fā)生，若懷疑，可行聽診，進一步確診（圖28）。
圖28 頸椎捻發(fā)音檢查 二、胸腰部 囑患者脫去衣服，以便觀察整個背部。先做下蹲動作，粗略了解下肢的情況，然后中立位直立，觀察其活動范圍。 1.腰椎屈曲運動檢查
圖29 腰椎屈曲運動檢查，軀干與下肢夾角A約90°
圖30 腰椎屈曲程度檢查
圖31 腰椎屈曲運動檢查，T12棘突到S1棘突間的距離 2.腰椎后伸運動 檢查時患者站立位，雙手扶臀部，盡量后伸軀干，正常后伸約30°（圖32）。
圖32 腰椎后伸活動度檢查，正常后伸范圍為30° 3.腰椎側(cè)屈運動 站立雙足稍分開，盡力使軀干彎向一側(cè)，正常側(cè)屈左右各約30°（圖33、圖34）。
圖33 腰椎側(cè)屈檢查
圖34 腰椎側(cè)屈活動度檢查，正常左右各為30° 4.腰椎旋轉(zhuǎn)運動 患者坐立，固定骨盆，囑患者分別左右旋轉(zhuǎn)胸腰椎，測定旋轉(zhuǎn)后雙肩連線和骨盆橫徑連線之間的成角，正常約為30°（圖35）。S1棘突距離正常移動度為7～8cm。
圖35 腰椎旋轉(zhuǎn)活動度檢查，正常左右各為30° 5.Beevor征 懷疑胸椎運動神經(jīng)根功能障礙時，囑患者雙手置于頭后枕部，在屈膝位坐起，在坐起過程中如出現(xiàn)肚臍向一側(cè)偏斜為Beevor征陽性，則提示對側(cè)腹肌肌力減弱、此側(cè)腹肌無對抗，表明胸神經(jīng)根受到骨贅或腫瘤壓迫，也可見于脊髓灰質(zhì)炎、脊神經(jīng)管閉合不全（圖36）。
圖36 胸段運動神經(jīng)功能檢查 本文來自《骨科臨床檢查法》（第2版），作者裴福興、屠重棋 |
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