診余談 | 頭痛辨治

經(jīng)方人生 2022-05-08 發(fā)布于四川省

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1.頭痛的病因

頭痛之因，非止一端，有風(fēng)、有寒、有濕、有熱、有兼氣。兼氣者，如火與濕合，《內(nèi)經(jīng)》所謂少陽司天之政，二之氣，其熱郁于上，頭痛、嘔吐、昏憒是也。有火勝水復(fù)者，《內(nèi)經(jīng)》所云歲金不及，炎火乃行，復(fù)則陰厥，且格陽反上行，頭腦戶痛，延及腦頂，發(fā)熱是也。有胃實者，經(jīng)所謂頭痛耳鳴，九竅不利，腸胃之所生是也。有腎厥者，經(jīng)所謂頭痛巔疾，下虛上實，過在足少陰巨陽，甚則入腎是也。有心熱者，經(jīng)所謂心煩頭痛，病在膈中，過在手巨陽少陰是也。有痰飲者，其病在脾，東垣所謂太陰痰厥，頭痛眼黑，嘔吐悶亂，亦濕勝也。有內(nèi)風(fēng)者，風(fēng)從火化，其病在肝，不特厥陰之脈與督脈上會于巔，蓋即肝臟沖逆之氣，亦能上至巔頂也。又有真氣不守，厥而上行，天門真痛，上引泥丸，名真頭痛，多不可治。古方云：與黑錫丹，灸百會穴，猛進參、附、烏、沉，或有可生。然天柱折者，亦難為力矣。（《金匱翼》）

2.頭痛的癥狀鑒別

（1)性質(zhì)鑒別以病因為主，兼涉病機。

頭抽痛——多屬風(fēng)襲。

頭緊痛——多屬寒束。

頭熱脹痛——多屬熱郁。

頭重痛——多屬濕困。

痛如刀劈——風(fēng)火上沖(肝風(fēng)、內(nèi)火上沖)。

痛如錐剌——瘀血阻絡(luò)。

麻木痛——血虛風(fēng)痰。

頭空痛——腎精虧。

（2)部位鑒別以病所為主。

痛在后枕連項背——多屬太陽。

痛在前額連及眉棱——多屬陽明。

痛在頭角連及耳旁——多屬少陽(風(fēng)濕)。

痛在巔頂連及兩目——多屬厥陰。

痛在腦髓連及眉心——多屬督脈。

（3)程度、時間鑒別以病機為主，兼涉病所。

暴然作痛持續(xù)不減，痛勢劇烈——邪實，多因外感。

頭痛漸至，時作時止，痛勢綿綿——正虛，多因內(nèi)傷。

（4)影響因素(包括起因、誘因、緩解因素)鑒別病因、病機。

用腦易作——血虛、精虧。

近煙火尤劇——多是熱盛。

郁怒易作——氣郁、郁火。

見風(fēng)易作——血虛受風(fēng)。

冒雨后作——寒濕上蒙。

休臥則減——氣虛。

【文獻參考】

頭，象天，六腑清陽之氣，五臟精華之血，皆會于此。然天氣所發(fā)，六淫之邪，人氣所變，五賊之逆，皆能相害?；虮螐?fù)其清明，或瘀塞其經(jīng)絡(luò)，因與真氣相薄而為痛也。因風(fēng)而痛者，抽掣惡風(fēng)，有汗而痛。因暑熱而痛者，或有汗、或無汗，則皆惡熱而痛。因濕而痛者，痛而頭重，遇天陰尤甚。因痰飲而痛者，亦頭昏重而痛，憒憒欲吐。因寒而痛者。惡寒而脈絀急。氣虛而痛者，遇勞則痛甚，其脈大。血虛而痛者，善驚惕，其脈芤。（尤在涇《金匱翼》）

3.頭痛的證治

1、外感頭痛

（1）風(fēng)寒頭痛：頭緊痛，惡寒，或鼻塞流涕，兼有咳嗽，或頭連項背，吹風(fēng)遇寒則痛劇，故喜以棉帛裹頭，口不渴，舌苔薄白，脈象浮緊。

治療宜疏風(fēng)散寒止痛，方選川芎茶調(diào)散，或八味大發(fā)散。如屬陽虛風(fēng)寒入腦者，可予三五七散。

八味大發(fā)散：麻黃、細辛、白芷、羌活、防風(fēng)、川芎、藁本、蔓荊子。

三五七散：細辛、防風(fēng)、干姜、附子、山茱萸、茯苓。

（2）風(fēng)熱頭痛：頭脹痛，惡風(fēng)，或發(fā)熱、咽痛，口渴，或小便短赤，舌質(zhì)偏紅，舌苔薄黃或薄白，脈浮，或兼數(shù)。甚則頭痛如裂，或如雞啄，面紅目赤，唇鼻冒火或口舌生瘡，小便熱痛，或大便閉結(jié)，舌苔黃，脈滑數(shù)。

治療宜疏風(fēng)清熱止痛，前者方選菊花散或翹荷湯加苦丁茶、蔓荊子之類或消風(fēng)散熱方，后者可用涼膈散加減或《評琴書屋醫(yī)略》頭痛方加減，或黃芩湯加夏枯草、鉤藤、菊花、荷葉邊之屬。

菊花散：菊花、石膏、防風(fēng)、旋覆花、枳殼、蔓荊子、甘草、羌活、生姜。

消風(fēng)散熱方：薄荷、連翹、黃芩、梔子仁、荊芥、牛蒡子、犀角、桔梗、甘草。

《評琴書屋醫(yī)略》頭痛方：杏仁、連翹、蔓荊子、鉤藤、白菊花、荷葉邊。熱盛加羚角、苦丁茶；挾暑熱，合六一散。

（3）風(fēng)濕頭痛：頭痛而重，肢體酸重，或脘痞，面色晦滯，小便短少，或大便溏薄，苔膩，脈浮而濡。挾寒則口不渴，溲不赤；挾熱則口渴，多喜冷飲，或不多飲，小便黃，或鼻流濁涕，脈濡不靜。

治療宜疏風(fēng)勝濕，可予神術(shù)散。風(fēng)濕挾寒，可與羌活勝濕湯；風(fēng)濕挾熱，可與清空膏或清震湯加減。

神術(shù)散：蒼術(shù)、藁本、川芎、羌活、白芷、甘草、細辛。

清空膏：羌活、防風(fēng)、黃芩、黃連、柴胡、川芎、甘草。

2、內(nèi)傷頭痛

（1）火熱頭痛

頭痛，動作則甚，煩渴苔黃，便秘，夜寐不安，此陽明胃實，燥氣偏亢，法以酒蒸大黃、白芍、天花粉、黃芩、秦艽、麻仁之類，苦泄?jié)檶?dǎo)，以削其勢。

頭如錐刺作痛，甚則如劈，煩熱脈數(shù)，于肝膽則兼眩暈口苦，龍膽瀉肝湯主之；于心則神昏失眠，黃連上清丸主之；于胃則潮熱譫妄，三一承氣湯主之。三者皆火邪偏實，故均主攻。

黃連上清丸：黃連、黃芩、黃柏、梔子各八兩，炒黑，白菊花、當(dāng)歸尾各四兩，桔梗、葛根、薄荷、玄參、天花粉、川芎各二兩，姜黃、連翹各六兩，大黃十二兩。

附：陽明、少陽兩經(jīng)郁火，外受風(fēng)邪引動，頭痛，以眉棱骨級額角為甚，或兼面紅目赤，額筋拒急，舌紅苔黃?？捎栊录痈瘐鄿ê窝谉龇剑位鹗⒃偌恿缃?、鉤藤。

新加葛斛石膏湯：葛根、石斛、石膏、生地、丹皮、梔子、苦丁茶、荷葉邊、夏枯草。

尤在涇新定熱厥頭痛方：生地（三錢）知母（酒炒）黃芩（酒炒，各一錢）薄荷黑山梔甘菊甘草荊芥（各五分）紅花（三分）

附《金匱翼》引王節(jié)齋語：久病頭風(fēng)，略感風(fēng)寒，便發(fā)寒熱，頭須重綿濃帕包裹者，此屬本熱而標(biāo)寒，世人不識，悉用辛溫散之。輕時得效，誤認為寒，殊不知其本有郁熱，毛竅常疏，故風(fēng)易入，外寒束其內(nèi)熱，閉逆而為痛。辛熱之藥，雖能開通閉逆，散其表之寒邪，然以熱濟熱，病本益深，惡寒愈甚矣。惟當(dāng)瀉火涼血，而佐以辛溫散表之劑，以從法治之，則病可愈而根可除也。

（2）痰厥頭痛

頭痛目眩，嘔吐痰涎，咳嗽胸滿，飲食不下，寸關(guān)脈滑者，此屬痰厥頭痛，以加味二陳湯辛開化痰，如兼口干苦、目赤，可予《蒲園醫(yī)案》痰火頭痛方；甚則風(fēng)痰壅盛，目不欲開，兀兀欲吐者，與局方玉壺丸加雄黃、白術(shù)、姜汁之類以祛風(fēng)痰。

加味二陳湯：半夏、陳皮、茯苓、甘草、川芎、蔓荊子、細辛、姜汁。

《蒲園醫(yī)案》痰火頭痛方：茯苓、法半夏、沙參、黃芩、川芎、菊花、僵蠶、甘草、大青根

玉壺丸加雄黃、白術(shù)、姜汁：生南星、生半夏各一兩，天麻五錢，白面三兩。上為細木，水打為丸，雄黃、白術(shù)煎水，加姜汁少許吞下。

（3）氣虛頭痛

頭痛眩暈，或作或止，少氣懶言，脈虛惡寒，不能食，乃脾肺氣虛，清陽不升，法宜升陽補氣，主以補中益氣湯加細茶葉、蔓荊子之類。

平素?zé)﹦诓俪?，頭痛似暈，目花耳鳴，咽干口燥，精神緊張時更甚者，此屬氣陰兩虛，可予益陰聰明湯（何炎燊方），脈弦勁，面赤烘熱，筋肉惕動者，去升麻、蔓荊子，加龜板、石決明。

益陰聰明湯：升麻、葛根、白芍、甘草、蔓荊子、蒺藜、天冬、生地、女貞子、首烏、玉竹。

（4）少陽氣郁絡(luò)阻

偏頭痛，或如錐刺，或如雞啄，局部搏動，時輕時重，情懷不遂或逢陰雨之天均可加重，舌苔薄白，脈弦。可予散偏湯加減。

散偏湯：川芎、白芷、白芍、白芥子、香附、柴胡、郁李仁、甘草。

（5）血虛受風(fēng)

頭痛自魚尾上攻，目眩，脈細或芤，此屬營血不足，虛風(fēng)作痛，產(chǎn)后亡血，多有此證，宜補血熄風(fēng)，四物湯加菊花、蒺藜，或芎歸湯。

四物湯加菊花、蒺藜：當(dāng)歸酒洗、生地黃、芍藥、川芎、菊花、蒺藜。

芎歸湯：川芎、當(dāng)歸酒洗。

（6）厥陰頭痛

頭痛喜按，手足厥冷，口吐涎沫，脈沉細而緩者，此肝陽不足，虛風(fēng)上犯，名曰厥陰頭痛，法宜苦溫，以化陰霾，吳茱萸湯主之。

若眩暈抽掣，巔項脹痛，手不能近，畏見陽光，脈弦大而芤，或弦細而數(shù)者，則屬肝陰不足，風(fēng)火上沖，名曰厥陽頭痛，法宜育陰熄風(fēng)，大定風(fēng)珠主之。

附曾懿偏左頭痛方：石決明、天麻、桑葉、夏枯草、石斛、玉竹、山茱萸、枸杞子、炒白芍、當(dāng)歸、川芎、白蒺藜、蔓荊子。

（7）腎虛頭痛

頭痛耳鳴，或兼牙根酸軟，甚則痛時如有火熱上沖泥丸者，乃腎陰不足，龍火浮越，法宜壯水之主，以制陽光，主以知柏八味丸加玄武板、枸杞、桑蒺藜之類；

若腎陽不足，陰氣逆行而上，頭痛不可忍，其脈舉之則弦，按之則堅者，此上實下虛，法宜益火之原，以消陰翳，附桂八味丸主之，黑錫丹亦主之；

更有精氣兩虛，頭腦空痛，腰腳痿弱，脈微細者，宜填補精氣，主以龜鹿二仙膠之類。

（8）瘀血頭痛

本類患者多為壯年婦女。其癥狀特點為：頭痛時作時止，或痛如針刺，或劇痛如裂，或走路震痛。自感胸滿不舒，煩躁易怒，甚則奄忽發(fā)狂。經(jīng)行滯澀量少。且夾瘀塊不鮮，或經(jīng)前腹痛如絞，或經(jīng)行頭痛加重，口苦咽干，失眠多夢，面色晦滯，舌質(zhì)紫黯?；蛴叙霭唣鳇c、脈細弦或細澀。

治此病證，常采用活血化瘀，平肝熄風(fēng)之法。方用《醫(yī)林改錯》中的“血府逐瘀湯”加菊花、夏枯草等，多獲良效。若日久病重者可酌加全蝎粉3g沖服，以增強入絡(luò)搜邪之力（趙金鐸經(jīng)驗）。也可用通竅活血湯（藁本、白芷易麝香）。

引用文獻：

《實用辨證論治程式通論》

《姚荷生中醫(yī)內(nèi)科學(xué)評講》

《金匱翼》

整理&編輯&排版 王建輝