齊曉偉教授：新版CBCS指南乳腺癌外科處理的更新要點

茂林之家 2022-05-08 發(fā)布于湖南省

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編者按：隨著系統(tǒng)治療全面介入乳腺外科，以及各類外科、影像、病理技術(shù)的發(fā)展，乳腺癌外科處理呈“降階”發(fā)展，但也顯示出越來越精細(xì)化、個體化。在3月12日舉行的“CBCS指南中青年專家巡講-黔江站”會議上，重慶西南醫(yī)院的齊曉偉教授介紹了2021版《中國抗癌協(xié)會乳腺癌診療指南與規(guī)范》（以下簡稱CBCS指南）中乳腺癌外科處理的更新要點，現(xiàn)整理如下。

從19世紀(jì)末乳腺癌根治術(shù)，到20世紀(jì)50年代的擴大根治和改良根治，再到70年代的保乳手術(shù)以及90年代前哨淋巴結(jié)活檢（SLNB），乳腺外科越來越趨向于減小手術(shù)創(chuàng)傷，兼顧安全性和美容性的人性化發(fā)展。CBCS指南根據(jù)目前積累的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，以及中國的實際情況，對乳腺外科處理給予指導(dǎo)性建議。

齊曉偉教授在本次會議上主要介紹保乳手術(shù)、區(qū)域淋巴結(jié)處理以及乳腺整形重建等方面的處理原則。在乳腺惡性腫瘤術(shù)前，需要對患者進(jìn)行病史采集、體格檢查，進(jìn)行包括原發(fā)灶、腋窩、病理學(xué)和全身評估，以及必要的遺傳咨詢、排除妊娠、術(shù)前談話等。

保乳手術(shù)

保乳手術(shù)包括常規(guī)保乳、保乳整形、新輔助治療后保乳等。目前我國早期乳腺癌的保乳率仍有待提高，CBCS指南通過較大篇幅介紹了保乳手術(shù)進(jìn)展。1995年的EBCTCG薈萃分析，以及21世紀(jì)初的NSABP B-06、MILAN-1研究均證實了保乳＋放療與全切手術(shù)的長期生存獲益無顯著差異。

保乳適應(yīng)癥

結(jié)合國內(nèi)外臨床實踐經(jīng)驗，CBCS指南建議保乳手術(shù)的適應(yīng)癥為：（1）T1和T2期腫瘤，T3及以上經(jīng)術(shù)前治療降期后也可慎重考慮；（2）腫瘤與乳房體積比例適當(dāng)，術(shù)后能夠保持良好的乳房外形；（3）單個或有限數(shù)目的局限性病灶，能達(dá)到完整切除標(biāo)準(zhǔn)；（4）首次或再次切除的切緣陰性；（5）患者有明確的保乳意愿。齊曉偉教授將保乳適應(yīng)癥總結(jié)為一句話，即“切緣陰、形態(tài)好、有意愿”。

保乳禁忌癥

CBCS指南從能否保障切緣、確保后續(xù)放療等三方面指出保乳手術(shù)的絕對禁忌癥：（1）病變廣泛，預(yù)期難以達(dá)到陰性切緣或理想外形；（2）切緣陽性，再次切除仍不能保證切緣陰性；（3）炎性乳腺癌；（4）妊娠期間需要接受放療；（5）患者不接受保乳治療。齊曉偉教授總結(jié)為“切緣陽、形態(tài)差、炎性、妊娠期、無意愿”。

謹(jǐn)慎保乳的風(fēng)險因素

此外，指南還指出了謹(jǐn)慎保乳的風(fēng)險因素，包括（1）放療相關(guān)因素，比如對放療耐受性差的、既往接受過同側(cè)乳腺或胸壁放療的患者；（2）腫瘤相關(guān)因素，比如腫瘤＞5cm、多中心病灶、侵犯乳頭；（3）切緣相關(guān)，比如切緣非常鄰近腫瘤或有不典型增生；（4）復(fù)發(fā)相關(guān)，比如遺傳易感性強導(dǎo)致同側(cè)第二原發(fā)風(fēng)險高。齊教授指出，風(fēng)險并不代表不能保乳，而是需要更好的溝通和操作。

保乳切緣

目前，美國SSO/ASTRO/ASCO指南推薦，浸潤性乳腺癌保乳切緣陰性的標(biāo)準(zhǔn)是染色未見腫瘤細(xì)胞。根據(jù)薈萃分析顯示，切緣距離達(dá)到或超過陰性切緣，即可降低同側(cè)乳房內(nèi)復(fù)發(fā)（IBTR）風(fēng)險，但超過1mm以后并不能增加IBTR獲益。

保乳切緣的取材主要包括垂直切緣放射狀取材和切緣離斷取材。垂直放射取材需要在多個切面進(jìn)行取材，工作量較大，國內(nèi)尚無法廣泛推廣；切緣離斷取材主要取一個平面的六象限或九象限，缺點是不能準(zhǔn)確測量病變與切緣的距離。

保乳切口、切除范圍、標(biāo)記

在保乳切口、切除范圍、標(biāo)記等臨床實踐操作方面，指南原文中是這樣推薦的：（1）一般建議乳房和腋窩各取一切口，乳房尾部腫瘤也可取一個切口；（2）推薦選擇符合皮膚自然紋理（Langers線）的腫瘤表面切口；（3）腫瘤表面皮膚可不切除或切除小片，若腫瘤侵犯Cooper韌帶則需切除凹陷皮膚；（4）活檢穿刺針道、殘腔及活檢切口皮膚應(yīng)盡量切除；（5）對乳腺原發(fā)灶切除標(biāo)本進(jìn)行上、下、內(nèi)、外、表面和基底等方向的標(biāo)記；（6）建議在各切緣放置鈦夾，盡可能在上、下、內(nèi)、外、基底各放置1枚。

保乳術(shù)后復(fù)發(fā)

保乳術(shù)后復(fù)發(fā)主要包括三種情況：一是最常見的第二原發(fā)，主要在不同象限或較遠(yuǎn)位置，復(fù)發(fā)時間相對較長；二是少見的真正復(fù)發(fā)，主要在原切口或原象限，復(fù)發(fā)時間較短；三是較少見的彌散復(fù)發(fā)，主要在胸壁或皮膚，復(fù)發(fā)時間較短。

對于保乳復(fù)發(fā)患者，通常給予全切±放療，經(jīng)過嚴(yán)格選擇的少數(shù)情況可以考慮再次保乳±放療：比如單復(fù)發(fā)病灶、復(fù)發(fā)灶較?。ǎ?cm）、無復(fù)發(fā)間期較長（≥4年）、生物學(xué)相對惰性（如ER陽性），但需嚴(yán)格控制術(shù)后切緣。此外，第一次手術(shù)時行SLNB且未清掃的保乳復(fù)發(fā)患者，復(fù)發(fā)為浸潤性癌者可以選擇腋清或二次SLNB，復(fù)發(fā)為原位癌可行二次SLNB，但檢出率和準(zhǔn)確性可能降低；如果第一次行腋清而發(fā)生保乳復(fù)發(fā)，無臨床或影像檢查發(fā)現(xiàn)侵犯淋巴結(jié)的患者可行腋窩探查或補充清掃，否則不予處理。

保乳整形手術(shù)

保乳腫瘤整形手術(shù)（OPS）是指在切除腫瘤或部分腺體后，使用容積移位或容積替代的技術(shù)修復(fù)同側(cè)乳房缺損，并適當(dāng)進(jìn)行對稱性手術(shù)。容積手術(shù)主要用于全部腺體缺損較?。?0%以下）的患者，容積替代主要用于腺體缺損較大（50%以上）的患者。

此外，CBCS指南還推出了OPS決策流程的小程序，臨床醫(yī)生可掃描二維碼，輸入腫瘤的位置信息等，給出適合的容量移位決策。

區(qū)域淋巴結(jié)處理

區(qū)域淋巴結(jié)的處理主要集中在全乳切除術(shù)的前哨活檢和全切重建后的區(qū)域淋巴結(jié)清掃等，此外，國內(nèi)復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院正在探索保乳手術(shù)豁免前哨淋巴結(jié)活檢的可行性；全切術(shù)的腋窩活檢和清掃、內(nèi)乳活檢和清掃、新輔助后前哨活檢等前沿話題也有涉及。

前哨活檢的適應(yīng)癥和禁忌癥

前哨淋巴結(jié)活檢的適應(yīng)癥主要包括：（1）早期可手術(shù)浸潤性乳腺癌，腋窩淋巴結(jié)臨床陰性或臨床（體檢或影像學(xué)）異常但穿刺陰性；（2）導(dǎo)管內(nèi)癌接受乳房切除術(shù)；（3）臨床腋結(jié)陰性，新輔助治療后仍為陰性；（4）穿刺證實的cN1，新輔助治療后轉(zhuǎn)為cN0。然而，炎性乳腺癌、臨cN+且經(jīng)穿刺證實、cN+且新輔助治落后仍為cN+、cN2-3且新輔助后cN0的患者為前哨活檢的緊急正。此外，導(dǎo)管內(nèi)癌接受保乳的患者，cT1N0、年齡＞70歲、Luminal-A、有伴發(fā)疾病的患者，保乳術(shù)后同側(cè)復(fù)發(fā)/再復(fù)發(fā)的患者進(jìn)行前哨活檢仍有爭議。

cN0前哨活檢后的腋窩處理

對于cN0保乳或全切，且前哨為陰性或腋結(jié)內(nèi)孤立性腫瘤細(xì)胞（ITC）的患者，CBCS指南建議無需腋窩后續(xù)處理，這主要基于NSABP B-32研究顯示未腋清和腋清的OS無顯著差異。對于保乳或全切，且前哨1-2枚宏轉(zhuǎn)移或微轉(zhuǎn)移的cT1-2患者，指南推薦無需后續(xù)處理或可以進(jìn)行腋窩放療替代腋窩清掃，這主要基于ACOSOG Z0011、IBGSG 23-01、AMROS等研究提供的證據(jù)。

新輔助后前哨活檢的可行性

指南對新輔助后前哨活檢的推薦仍較為謹(jǐn)慎，因為目前ACOSOG Z1071、FN SNAC、SENTINA等國際研究得出的SLN假陰性率差異較大。因此，除了cN0新輔助治療后前哨活檢仍為pN0或ITC的患者，指南推薦可以無需后續(xù)處理，其他情況下新輔助后的不同前哨活檢情況下，仍建議進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃。

乳房重建

乳房重建方式復(fù)雜，臨床上需要注意手術(shù)決策要循序漸進(jìn)，把握好保乳和乳房重建的關(guān)系，合理規(guī)劃重建的時機和方法，不干擾乳腺腫瘤切除以及其他輔助治療。主診醫(yī)生需要結(jié)合患者年齡、身體既能、職業(yè)文化背景、乳房大小和形狀、對側(cè)對稱性手術(shù)、供區(qū)組織條件、腫瘤局部復(fù)發(fā)風(fēng)險、術(shù)后放療的可能性等進(jìn)行決策，并做好相關(guān)術(shù)前評估，以及與患者進(jìn)行充分的術(shù)前溝通和告知。

關(guān)于重建時機的問題，CBCS指南總結(jié)了即刻重建、延期重建、即刻-延期重建的優(yōu)缺點如下，臨床醫(yī)生和患者應(yīng)根據(jù)個體情況進(jìn)行選擇。由于目前國內(nèi)重建以假體植入為主，大部分患者可以采取即刻重建，少數(shù)容積不足的患者可以放置擴張器后再完成重建。此外，自體重建、植入物重建也存在各自的優(yōu)缺點。自體重建可耐受術(shù)后放療、感染風(fēng)險低，柔軟、自然、下垂感更好，但手術(shù)復(fù)雜且有供區(qū)瘢痕及相關(guān)并發(fā)癥；植入物重建創(chuàng)傷小、瘢痕小、康復(fù)時間段，但對放療有不利影響，且觸感和美觀有所欠缺、價格昂貴。

為了進(jìn)一步指導(dǎo)臨床決策，以及為重建手術(shù)積累臨床研究的資料，CBCS指南還加入了BREAST-Q等患者報告結(jié)局（PRO）評估，患者可以掃描二維碼進(jìn)行填表記錄。

總結(jié)

乳腺癌系統(tǒng)治療正在快速發(fā)展，并已全面介入乳腺外科手術(shù)決策。齊曉偉教授最后總結(jié)到，目前乳腺外科手術(shù)的整體趨勢是“降階”，從根治術(shù)，到保乳、重建，到新輔助治療后豁免乳房手術(shù)，從腋窩清掃到前哨淋巴結(jié)活檢，再到新輔助治療后豁免腋窩手術(shù)，有越來越多的研究探索已經(jīng)或即將進(jìn)一步改變?nèi)榘┩饪铺幚淼呐R床實踐。隨著這些變化和進(jìn)展，乳腺外科也越來越強調(diào)多學(xué)科協(xié)作（MDT），根據(jù)腫瘤自身特征、新輔助治療方案和效果、患者意愿和心理、經(jīng)濟等情況進(jìn)行個體化決策。