7：發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也，無熱惡寒者，發(fā)于陰也。
11．病人身大熱，反欲得衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也。身大寒反不欲近衣者，寒在皮膚，熱在骨髓也。
上面兩條大家都非常熟悉了。仲景如何運(yùn)用呢？
請看條文
317．少陰病，下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤，或腹痛，或干嘔，或咽痛，或利止脈不出者，*****主之。
370．下利清谷，里寒外熱，汗出而厥者，*****主之。
本條主癥是發(fā)熱，這個發(fā)熱是陰證還是陽證？病位在表還是在里？仲景是如何辨證的？如何開方？
大家可以當(dāng)做一道思考題。
可以把上述2條看做仲景的兩個醫(yī)案。如果不告你答案，能夠推導(dǎo)出和仲景一樣的處方嗎？
我們試著依據(jù)經(jīng)方辨治六步法分析如下
1、四診信息：下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤，或腹痛，或干嘔，或咽痛，或利止脈不出者。
2、辨陰陽。下利清谷、手足厥逆、脈微欲絕。雖然有外熱、面色赤的表現(xiàn)，但整體來看，明顯屬于陰證。而且脈微欲絕，屬于陰證的重癥。
3、辨病位。下利清谷病位在里。雖然有外熱的表現(xiàn)，有外熱表現(xiàn)，但并沒有明顯表證。病位在里。
4、辨六經(jīng)屬于里陰證太陰病的重癥。
5、治法是溫陽扶正。
6、本案屬于陰證重癥。病機(jī)為下利清谷導(dǎo)致津液、陽氣丟失，而呈現(xiàn)為類似休克狀態(tài)的手足厥逆、脈微欲絕、血壓下降等。應(yīng)該有惡寒，為何不惡寒、發(fā)熱、面色赤？屬于真寒假熱、虛陽外越、格拒證。本案表證不明顯，即使有表，也要舍表救里。屬于四逆湯證。但因?yàn)殛柼撝匕Y的虛陽外越，需要回陽救逆，加大四逆湯的劑量，即通脈四逆湯。甚則加入豬膽汁，即通脈四逆加豬膽湯方。
通過這2個醫(yī)案，其實(shí)反映了臨床最重要的基本功就是：辨陰陽。這個發(fā)熱、外熱、不惡寒、面色赤，如果錯誤辨為陽證，治療后果不堪設(shè)想。也可以看做是對第7條、第11條的具體闡釋。
學(xué)習(xí)感悟
今天分享一下馬家駒老師講座時講的陰證陽證鑒別的五個要點(diǎn)：
1.看病人整體的精神狀態(tài)，記住李逵和林黛玉兩個代表人物的特點(diǎn)即可。
2.看口渴還是不渴，不渴肯定就是個陰證，渴的話要進(jìn)一步問，喝的多不多，喝熱的舒服還是涼的舒服？如果渴喝的還多或者說喝涼的舒服那就是陽證；如果渴不想喝水或者喜歡喝熱水那就是陰證。
3.看大小便情況，二便不利為陽證，二便自利為陰證。
4.脈沉取有力無力。
5.看舌的潤與燥。
以前學(xué)習(xí)中醫(yī)總是被西醫(yī)思維帶著跑，記方子，記這個方子治療什么疾病，想方設(shè)法多收集老師的方子，往往事倍功半，收效甚微。接觸胡希恕-馮世綸經(jīng)方理論體系后，再加上馬家駒老師深入淺出地剖析和講解，有種“眾里尋他千百度。驀然回首，那人卻在，燈火闌珊處?！钡母杏X。馬老師反復(fù)強(qiáng)調(diào)胡希恕老的六經(jīng)八綱辯證理論的核心就是三個病位和兩個病性的那張六經(jīng)表格。先辨六經(jīng)，繼辨方證，按照六步法(詳細(xì)準(zhǔn)確四診信息采集-定病位-定病性-定六經(jīng)-定治則治法-細(xì)辨方證)確定最終方藥。方從法出，法隨證立。證確定了，治法就是唯一的，方藥就有了方向。今天馬老師的講解再次說明了學(xué)習(xí)胡老經(jīng)方理論體系要學(xué)什么？重點(diǎn)是學(xué)習(xí)六經(jīng)八綱辯證。這也是馬老師一而再，再而三強(qiáng)調(diào)的學(xué)習(xí)重點(diǎn)?！奥宰兓О銧?，不外陰陽表里間”，辯證準(zhǔn)確是療效顯著的先決條件，希望我們大家通過學(xué)習(xí)和不斷體悟，都能練就一雙火眼金睛，透過現(xiàn)象看本質(zhì)。
所有疾病的臨床癥狀表現(xiàn)，都可以按照六經(jīng)辨證體系來看，病位離不開三個，表、里、半表半里，病性離不開，陰，陽。這就是我們的辨證施治。
馬家駒老師在六經(jīng)入門講記中常說漫言變化千般狀，不外陰陽表里間。經(jīng)方的六經(jīng)，說的是六個病實(shí)質(zhì)是六個證。傷寒論通篇一直在強(qiáng)調(diào)病位和病性，說明辨病位 ，辨病性 ，辨六經(jīng)是多么的重要 。臨床上陰陽變錯了 ，后面的法和方就都錯了。
其實(shí)在臨癥中辯識真寒假熱，假寒真熱實(shí)屬難中之難，但是我遇到的厥陰氣滯引起的手足冰冷倒是常見。迄今為止，最讓我熟悉的還是辛開苦降，寒熱并用的痞證，在心血管領(lǐng)域，消化領(lǐng)域常常多見。也有痰水互結(jié)的水痞。而最讓我難忘的是有一位16歲的青少年，每次遇到上學(xué)讀書就會咳嗽加重，同時咯黃白痰，且口渴多飲，飲水量多，飲水后無法解渴，伴燥煩，時有汗出，流清鼻與濁黃涕交替出現(xiàn)。便不假思索用了小青龍湯加石膏。近30付藥持續(xù)服用。如今患者健康回歸學(xué)校，而他的父母同時也主動過來要我經(jīng)方調(diào)理身體，并相繼推薦親戚朋友，單位同事來我診室就診。而今天又來一個汗出伴煩躁不安的患者，經(jīng)過六經(jīng)八綱辯證，結(jié)合患者雙側(cè)面頰潮紅，伴口苦口渴口干，汗出，惡風(fēng)等表現(xiàn)，我辯為太陽陽明少陽合病，偏重太陽陽明，故以桂枝白虎湯加柴胡白芍加減。我堅(jiān)信，這個患者一定來復(fù)診。源于我對胡希恕經(jīng)方臨癥方證對應(yīng)的自信與把握。這就是經(jīng)方學(xué)習(xí)過程中的愉悅與幸福，更是能夠讓我懸壺濟(jì)世的的動力與源泉。隨著臨癥病人增加，病種類型的增加，我想會有真寒假熱或假寒真熱的患者讓我來臨癥。我一定先辯六經(jīng)，鎖定病位，然后再辯八綱，鎖定寒熱真假，陰證或陽證。如此，我們才能做到心中有數(shù)，忙中不亂。
1:辨陰陽。少陰病，下利清谷、單純的少陰病是不會出現(xiàn)下利的，因?yàn)樯訇幉〔∥辉诒恚吕麑儆诶镒C的癥候表現(xiàn)，為少陰傳里，轉(zhuǎn)太陰，為里虛寒之極。手足厥逆、脈微欲絕，為里寒。身反不惡寒，其人面色赤，為外熱，雖然有外熱，但這個熱是一點(diǎn)浮陽表現(xiàn)在外，在里是一片寒，這里的面色赤，是一個真正的虛候，或腹痛，是陰寒刺激腸道，辯證當(dāng)屬于一個陰證。而且脈微欲絕，或利止脈不出是虛脫之像，當(dāng)屬于陰證的重癥。
2:辨病位。下利清谷是里寒，病位在里，里寒外熱。浮陽在外，病位在里。
3:辨六經(jīng)當(dāng)屬于里虛寒的陰證，太陰病的重癥。
4:治法當(dāng)溫陽扶正，通脈四逆湯主之。
半夏瀉心湯是我們比較熟悉一張經(jīng)方，沒有跟高建忠老師抄方之前開過這張方，是不會用，跟診后才知道才知道原來可以這么用：“我們臨床上經(jīng)常會被主證把我們的思維和眼光束縛，其實(shí)半夏瀉心湯不僅僅治療消化系統(tǒng)疾病，失眠（胃不和，則臥不安。）臨床上各個科的病用半夏瀉心湯的機(jī)會特別多。比如治咳嗽，用半夏瀉心湯的機(jī)會就很多，治便秘也很多，甚至于治皮膚病用的機(jī)會都特別多。很多時候治療皮膚病最后收功的一張方劑就是半夏瀉心湯，或者開手的一張方劑也是半夏瀉心湯，而這一點(diǎn)可能專科醫(yī)生容易被自己的?？浦R約束了思維。我們經(jīng)常是?？频臇|西學(xué)得越好，知道的越多，而打開自己思路的這種能力相對越弱。這是我們在中醫(yī)臨床過程中有時候避免不了的，我們每個醫(yī)生都在追求把自己的思路打開來，但是我們有意無意地在被別的，或者固有的一部分認(rèn)識束縛著，因此需要我們不停地、有意地打破自己的那種固有的認(rèn)識”。
之前分享了辨病位，辨病性，今天分享一下辨方證：方證即方劑的適應(yīng)證，咱常說的桂枝湯證，柴胡湯證等等，都是以方名證。如果說辨病位、辨病性是一般辨證的話，那么辨方證則是辨證的精髓。胡老指出：方證是辨證論治的尖端。不論是臟腑辨證、經(jīng)絡(luò)辨證，還是六經(jīng)辨證，最終都要落實(shí)在方證上。僅僅確定病位、病性、治則治法還不夠。每一經(jīng)中都有許多方劑，但各有一定的適應(yīng)證，如果用得其反，不但無益，而且有害，可能會加重患者病情。很多人認(rèn)為經(jīng)方就是方證相應(yīng)，如忽略了理論體系，就會過于膚淺。辨方證不同于簡單的方證相應(yīng)，而是在八綱辨證基礎(chǔ)上的進(jìn)一步深化，這與辨證論治毫不抵觸，而是密不可分割的，同時也是相輔相成的。在辨對了病性、病位的基礎(chǔ)上，在選擇對合適的方劑，那么在治病中會事半功倍的效果。
剛聽了馬老師講的小青龍湯證，總結(jié)一下。小青龍湯方屬于太陽太陰合病方，有表陽證（表實(shí)，陽氣不虛），有里陰證（水飲內(nèi)停）：嘔、咳、不渴、喘，吐稀痰，水滑苔等。小青龍湯中麻黃、桂枝、芍藥，似麻黃湯，解表；干姜、細(xì)辛、半夏、甘草，似甘草干姜湯、半夏干姜散，溫陽化水。小青龍湯加減，若表虛有汗出，去麻黃；若本身體質(zhì)弱，陽氣不足，加附子；若水飲化熱，煩躁，加石膏；若水飲更重，加白術(shù)茯苓。生姜和干姜的區(qū)別，生姜溫陽解表，化痰飲；干姜溫中溫里，化水飲。生姜可解表，化濁飲，質(zhì)偏黏濁；干姜溫化上中焦寒飲，化清水。關(guān)于小青龍湯的善后，可用四君子湯、六君子湯、苓甘五味姜辛湯等。關(guān)于水飲眩暈的方，苓桂術(shù)甘湯、真武湯、豬苓湯，苓桂術(shù)甘湯屬太陽太陰合病方，真武湯屬少陰太陰合病方，豬苓湯屬陽明太陰合病方。
察色按脈先別陰陽，先辯陰陽繼辯六經(jīng)，在辯方證，求得方證相應(yīng)療效才好。如果陰陽誤判宜犯虛虛實(shí)實(shí)之戒。如實(shí)證以虛治，虛證以實(shí)治同火上澆油，雪上加霜。后果不堪設(shè)想。
公眾號發(fā)的治療失眠的酸棗仁湯，想著還有黃連阿膠湯可以治療失眠，甚至四物湯也可以有血虛煩躁的表現(xiàn)，對比其藥物可知，酸棗仁湯重用酸棗仁收斂補(bǔ)虛，強(qiáng)壯神經(jīng)安神；茯苓知母除煩安神，川芎調(diào)血，為純虛方證。黃連阿膠湯有黃芩黃連清熱除煩，白芍，阿膠，雞子黃補(bǔ)虛，為虛實(shí)夾雜證，酸棗仁湯與梔子豉湯對比，則是虛實(shí)之分，酸棗仁湯純虛無實(shí)，梔子豉湯是純實(shí)熱證。
從該文的思路，我們對于有學(xué)習(xí)臟腑辨證的學(xué)者提出學(xué)中醫(yī)要有“悟性”(靠蒙)、并且中醫(yī)不能循證、"千人千方"一說可以持反對意見，為什么？中醫(yī)完全可以用邏輯思維來線性推理，形象思維發(fā)散展開推理——這對于經(jīng)十幾年思維能力培養(yǎng)的院校學(xué)生來說，是優(yōu)長的壘加，更能突破學(xué)習(xí)中醫(yī)的“瓶頸”；中醫(yī)的“證”及“方證”在經(jīng)方體系里是固定的，即最基礎(chǔ)的“證”就只有太陽病、少陽病、陽明病、少陰病、厥陰病、太陰病六個，而且，只要人生病或是亞健康狀態(tài)，這六個證必客觀存在。我們不妨把中醫(yī)學(xué)這座大廈按“經(jīng)緯”立模型，那么，經(jīng)方是“經(jīng)”，用于指導(dǎo)方向性診斷；時方(臟腑經(jīng)絡(luò)，包括病灶)是“緯”，用于填補(bǔ)、充實(shí)經(jīng)方之內(nèi)涵。換句話說，中醫(yī)內(nèi)服方藥應(yīng)是在經(jīng)方體系指導(dǎo)下應(yīng)用時方(包括藥證、藥癥、現(xiàn)代指標(biāo))，而中醫(yī)外治法應(yīng)是在臟腑經(jīng)絡(luò)體系指導(dǎo)下應(yīng)用，經(jīng)時合璧、相得益彰。
疾病雖然有千種變化，但是只要辨清了陰陽寒熱表里虛實(shí)，無論多么復(fù)雜的疾病，看起來就簡單明了，治療也十分簡單，看病最難得就是辯證，盡管你能記住幾千個方子，但是你辯證不準(zhǔn)確，依然不會治病。經(jīng)方療效顯著的最大特點(diǎn)就在于辯證準(zhǔn)確，一人證，一人一方。
今天的推文分享的條文，很明確的展示出來辯證的步驟。臨床雖然病人的病癥不會完全貼合條文，但是經(jīng)過這種思維模式的訓(xùn)練，就可以抓住陰陽，辨明病位。還有就是，以前看起來很枯燥的條文，經(jīng)過這么分析，很容易就能理解，理解就更容易記憶。希望出更多類似的分享
看以上老師對對傷寒論條文地分析，感覺就像做數(shù)學(xué)證明題一樣，條理清晰。以后用這樣的方法去分析各家醫(yī)案，不會再云山霧繞了。知道到了辯陰陽的重要性。陰陽如指南針一樣，如辯錯了，就南轅北轍，禍不旋踵。也使我知道了自己接下來努力的方向，就是在知道了六經(jīng)辯證體系之后，怎樣從病人紛繁復(fù)雜的癥狀中提取出有利于辯清陰陽、寒熱、虛實(shí)、表里的癥狀。
六經(jīng)辨證簡單嗎？說起來挺簡單的，就是三個病衛(wèi)上的兩個病性。操作步驟簡單嗎？也挺簡潔的。但是實(shí)際操作起來確是非常困難的。我記得一個老中醫(yī)告訴過我，我就記得是我先跟他說，我說這傷寒的六經(jīng)辨證挺好，我覺得挺簡單。老中醫(yī)說，放心吧，沒那么簡單的，因?yàn)槟愀揪娃q不清楚。確實(shí)如他所言，辯方證這個事情沒有那么簡單。希望通過這次大家共同學(xué)習(xí)，可以真真切切提高自己的六經(jīng)辨證水平，確實(shí)提高臨床療效！
三年前我開始自學(xué)經(jīng)方，前兩年看了傷寒論不同書籍有兩遍，這期間也幫助家人辯證用藥，但總是失敗居多，偶有成功，原因就在于沒有把握真正的陰陽八綱的規(guī)律，而是簡單以條文相對，但在臨床上其實(shí)很多癥狀并不完全對應(yīng)在書本的條文里，或者癥狀過多，多到可以同時對應(yīng)多個不同的條文和方劑，常常導(dǎo)致辯證中找不到正確的方向，而無的放矢。學(xué)胡老經(jīng)方的理論，最大的幫助就是讓我理解并建立起六經(jīng)八綱辯證的思想體系，從而極大的簡化并增加了辯證的準(zhǔn)確度。我第一次獨(dú)立的把握病情并準(zhǔn)確辯證用方，是給女兒感冒發(fā)燒時用了麻杏石甘湯，第一次體會到了經(jīng)方一劑知的效果，也第一次理解了里證和表證的區(qū)別。而這次經(jīng)歷不僅幫助我理解了麻杏石甘湯，同時也幫助我理解了其他方劑，如大青龍湯，麻黃湯等等，他們真正的內(nèi)涵是什么，怎么辯證，都需要在八綱辯證的基礎(chǔ)上才能深刻體會。
第一步收集四診信息，盡量仔細(xì)而全面；第二步辨病性：陰陽之道，非陰即陽，非陽即陰！第三步辨病位：表里和半表里；第四步辨六經(jīng)：表陽為太陽，表陰為少陰，里陽為陽明，里陰為太陰，半表半里陽為少陽，半表半里陰為厥陰，合病并病病情癥狀比較復(fù)雜，比較難分清！第五步：法隨證立，每一經(jīng)或者合病的都有一定的治療原則，在表者汗而發(fā)之，表陰需要加上溫陽強(qiáng)壯的藥物幫助汗法，里陽以清熱和通下去邪，里陰者為虛寒證，寒者熱之，厥陰辯證通?？捎门懦?，排除表里，可定為半表里，邪在半表半里，用和法！第六步：方從法出，方隨證立，開方治病救人！
通過學(xué)習(xí)胡老和馮老的六經(jīng)辨證體系，認(rèn)識到不論什么病，患病人體的反應(yīng)，在病位則不出表、里、半表半里，在病情則不出陰、陽、寒、熱、虛、實(shí)，在類型則不出三陰三陽。在經(jīng)方辨證施治時，先辨六經(jīng)，析八綱，再辨方證，以至施行適方的治療。同時還要重視病因辨證，包括宿食，痰飲，水濕，瘀血等?？偠灾?，經(jīng)方臨證進(jìn)行辨證施治的具體實(shí)施，是依據(jù)癥狀反應(yīng)，先辨六經(jīng)，繼辨方證，在辨方證時必須兼顧病因辨證，這樣才能真正求得方證對應(yīng)。
今天聽了馬家駒老師的課，老師強(qiáng)調(diào)方從法出、法隨證立，提出由疾病癥狀入手進(jìn)行辯證、再到立法、最后方藥的診病思路，提出六步辨治法（1）詳細(xì)采集四診信息
（2）辨病位
（3）辨病性
（4）六經(jīng)辨證
（5）治法
（6）方藥
經(jīng)過老師講解，思路一下清晰明了了許多。還有一個感悟就是以前對方劑組成勍是先背，然后一一了解每味藥的功效，而老師卻提綱契領(lǐng)，將組方用藥也用六經(jīng)去分析，頓時感覺由繁變簡，豁然開朗！感謝遇見經(jīng)方！感恩老師無私教誨！經(jīng)方之路如醫(yī)海中的燈塔，為我指明了前進(jìn)的方向！
1、四診信息：下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤，或腹痛，或干嘔，或咽痛，或利止脈不出者。
2、辨陰陽。下利清谷、手足厥逆、脈微欲絕。雖然有外熱、面色赤的表現(xiàn)，但整體來看，明顯屬于陰證。而且脈微欲絕，屬于陰證的重癥。
3、辨病位。下利清谷病位在里。雖然有外熱的表現(xiàn)，有外熱表現(xiàn)，但并沒有明顯表證。病位在里。
4、辨六經(jīng)屬于里陰證太陰病的重癥。
5、治法是溫陽扶正。
6、本案屬于陰證重癥。病機(jī)為下利清谷導(dǎo)致津液、陽氣丟失，而呈現(xiàn)為類似休克狀態(tài)的手足厥逆、脈微欲絕、血壓下降等。應(yīng)該有惡寒，為何不惡寒、發(fā)熱、面色赤？屬于真寒假熱、虛陽外越、格拒證。本案表證不明顯，即使有表，也要舍表救里。屬于四逆湯證。但因?yàn)殛柼撝匕Y的虛陽外越，需要回陽救逆，加大四逆湯的劑量，即通脈四逆湯。甚則加入豬膽汁，即通脈四逆加豬膽湯方。
馬老師在這里講到了四逆湯的病機(jī)，四逆湯的虛陽外越，示病情重，要溫陽潛陽，把陽潛降下來。還有就是急著救里，也屬于四逆湯證。
四逆湯跟四逆散的手足冷我不怎么會辯，四逆散的手足冷是陽郁在里，不能外達(dá)四肢，什么時候能聽馬老師的解答，感謝
馬老師講要有體系的學(xué)習(xí)經(jīng)方，耳熟能詳?shù)穆宰兓О銧?，不外陰陽表里間，察色按脈先別陰陽，從病性角度而言，患者不是陰證就是陽證。這個陰證、陽證是整體的狀態(tài)反應(yīng)，是正邪斗爭的結(jié)果，是一個大的整體的狀態(tài)。在經(jīng)方體系看來，世間一切疾病，從病位角度而言，只有三種可能，那就是表證、里證、半表半里證。從病性角度而言，只有兩個，陰證陽證。感覺這個體系容易學(xué)，而且關(guān)鍵很系統(tǒng)，非常幸運(yùn)遇見胡馮體系和馬家駒老師通俗易懂的講解。
胡老的理論體系有一個核心，就是六經(jīng)，就是辨陰陽，表里。首分陰陽，再辨表里。表里再先別表、里，剩下的就是半表半里。那么表證里證是比較容易分別，而且方劑也不多，表證就麻黃，桂枝湯，小大青龍湯。里證就白虎湯，承氣湯。那么剩下的就是半表半里證。陰陽要分清，表里半表里要辨明，辨證正確，才有療效。辨證失誤，人命關(guān)天。
馬老師說“大家的學(xué)習(xí)重點(diǎn)應(yīng)該放在基礎(chǔ)上，放在如何提高經(jīng)方的辨證準(zhǔn)確度上，反復(fù)去強(qiáng)化辨陰陽、辨表里，而不是總想去學(xué)個一招半式，學(xué)個特效方、特效藥?！边@句話對我很有啟發(fā)。因?yàn)椴“Y再復(fù)雜，千變?nèi)f變，不離其宗，而最根本的就是陰陽。若能辨明陰陽，一切都可迎刃而解；若陰陽不明，不僅無法取得有效的治療，甚至?xí)Σ∪嗽斐蓳p害，影響后續(xù)的治療。
給我的另一個啟示就是辨證的時候大方向不能錯，比如是陰證不能判斷為陽證，寒證不能判斷為熱證。如果大方向都判斷錯的話，是可能會出人命的。
越基礎(chǔ)的東西越重要，俗話說基礎(chǔ)不牢，地動山搖，學(xué)習(xí)任何一門知識都是這樣，只有把最基礎(chǔ)的掌握扎實(shí)，這樣建成的高樓才會穩(wěn)固。只有把最基礎(chǔ)的東西學(xué)會，再不斷向上添磚加瓦，形成自己獨(dú)特的理解和領(lǐng)悟。
辨六經(jīng)的過程，就辨八綱的過程。所以通過八綱辨證，可以達(dá)到六經(jīng)辨證的目的。八綱辨證最重要的是病位和病性，病位是表里半表半里，病性主要是陰陽，陰陽作為總綱。我們通過辨寒熱虛實(shí)，來達(dá)到辨陰陽的目的。但是臨床中有很多治療效果不好，就是忽略了陰陽，察色按脈先別陰陽。
今天分享我的一個小病歷。去年春節(jié)期間，有一鄰居找我看病。他得了口腔潰瘍，反反復(fù)復(fù)兩個多月都沒有治愈，之前都是去看西醫(yī)，現(xiàn)在想用中藥試試。他無惡寒發(fā)熱，大小便正常，口不渴不苦，舌苔白厚微膩。無表證無里證，當(dāng)為半表半里，無明顯陽證表現(xiàn)，而陰證明顯，當(dāng)辯證為厥陰病。想起胡老治療口腔潰瘍的經(jīng)驗(yàn)，我開了甘草瀉心湯原方原量，開了三付，吃完即痊愈，至今未曾反復(fù)。是胡老的六經(jīng)八綱辨證讓我有了信心去大膽臨床，感恩胡老。
《傷寒論》第六條、第十一條應(yīng)該是總綱。
四參詳查彩集病史，首辨病性一陰陽，再辨病位一表、里、半表半里，然后定治則治法一解表（汗法）、治里（清法、下法、消法、吐法、溫法、補(bǔ)法）、和解（清和、溫和），最后辨方證一解表代表方證桂枝類方、麻黃類方，治里代表方證白虎類、承氣輩、理中輩、四逆輩，和解代表方證小柴胡類、四逆散類、柴胡桂枝干姜湯類、烏梅丸、瀉心湯輩。
上面的條文根據(jù)癥狀我辯出病位在里，病性為陰，是為太陰病。用四逆湯類方。但發(fā)現(xiàn)一個問題，四診要全面，這個病案你收集了面赤，發(fā)熱，但是下利清谷得問清楚，脈微欲絕得脈診準(zhǔn)確。這就需要臨床中細(xì)心，有經(jīng)驗(yàn)。
進(jìn)而辯方證時，四逆湯，通脈四逆湯，豬膽汁通脈四逆湯的鑒別使用要掌握。
這個案例馬老師講得很好很條理。如果整個傷寒論都這樣通俗易懂我們有福了。經(jīng)方表證這本書我得趕緊攻讀了。
辨六經(jīng)，析八綱，辨方證，辨方證是辨證的最高尖端，這是胡老經(jīng)方醫(yī)學(xué)的核心，辨方證是臨床上的重中之重。
辯證的基礎(chǔ)就是辨“陰陽表里寒熱虛實(shí)”，通過馬老師的講解更理解了陰陽的重要性。
患者女，46歲，全身皮疹，瘙癢，紅斑，口干口苦，舌質(zhì)紅紅苔薄白，脈細(xì)弦
辨證:皮疹，瘙癢，太陽病
口干，紅斑，陽明病
口苦，少陽病
辨證為太陽少陽陽明合病 柴胡桂枝湯加石膏，苦參
7劑后紅斑瘙癢明顯減輕，再次開10劑后治愈。
陰陽的定性要點(diǎn)，從精神狀態(tài) 口渴不渴 二便情況 脈診 舌診 來綜合分析判斷陰陽，定病位定病性從而明確診斷，思路明確有理有據(jù)，原理闡述精準(zhǔn)明確，只有診斷正確，之后的治法方藥才能進(jìn)行的下去。
臨床不難于辨證，而在于識陰陽”。馬老師從五個方面總結(jié)了陰陽的辨別，同時要學(xué)會抓主證，單獨(dú)某個癥狀是沒有辦法劃分六經(jīng)歸屬，必須放到整個癥狀反應(yīng)上進(jìn)行辨實(shí)，此所謂的辨六經(jīng)，六經(jīng)明，治法選方隨之明確。但真正于臨床時，常會發(fā)現(xiàn)諸多問題，比如無癥可辨，或脈癥沖突，該舍脈求證，還是舍證求脈。
先辨三個病位，二個病性，病性主要是陰證和陽證如果地一個陰證辨為陽證，所用藥也就相反，本來是一個陰證的你辨成陽證，那整個用藥的方向就反了，不但治不了病，反而有害。所以辨證才是關(guān)鍵，把傷寒論的六經(jīng)提綱要熟記于心，其每經(jīng)的辨證綱領(lǐng)都有各自的特點(diǎn)，條文要互參才能學(xué)好傷寒。
學(xué)傷寒論也分幾種境界：一是臨證時心無定見 看病摸不著頭腦 這種醫(yī)生幾乎不會看病 ； 二是能大體看出個所以然
然后專病專方套用；三是辯證加辯病，可以套方，也可以自己加減 。四是方證對應(yīng)，能靈活使用經(jīng)方，治病多有效驗(yàn)；五是見病知源 ， 面對患者時 ， 能知根知底 ， 清楚知道病性 、 病位與病之輕重緩急 ， 知道因何而發(fā) ， 現(xiàn)在處于哪個階段 ， 它的發(fā)展趨勢往什么方向 ， 治療上可以選擇什么方案 ， 在所有方案中 ， 最恰當(dāng)?shù)氖鞘裁捶桨?， 能預(yù)測它將來會怎樣 ， 但這很難做到 。 甚至在人沒病時就可以看出將來的問題 ，所謂治未病是也；六是盡愈諸病，這就是理想狀態(tài)了
醫(yī)案:少陰病，下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤，或腹痛，或干嘔，或咽痛，或利止脈不出者。從中我們可以看出:少陰病，說明有表陰證存在，同時下利清谷，說明有里虛寒癥狀。里寒外熱，手足厥逆，身反不惡寒，其人面色赤，脈微欲絕，說明真寒假熱，陰陽格拒，虛陽外熱，陰陽之氣不相順接。從而出現(xiàn)或腹痛，或干嘔，或咽痛等諸多或然證。此患者外有表證，里有虛寒，且里證較嚴(yán)重。應(yīng)當(dāng)舍表救里，宜四逆輩。仲景予通脈四逆湯治療。
從案例中看出真正的經(jīng)方家，都能穿過表象看透本質(zhì)，確實(shí)很厲害！也意識到搜集信息一定要全面，四診一個不能少。以此案為例，如果只望診，看到臉色赤，有發(fā)熱，就可能會斷為陽癥、熱癥了，如果舌診也赤紅那更容易誤診。
與其說分享，不如說今天學(xué)習(xí)到了知識。學(xué)到了辨別陰陽，是辨證的第一步
雖黃帝內(nèi)經(jīng)與傷寒論為兩種不同理論體系，但對于辨陰陽的地位都是重中之重，素問中有提：察色按脈，首辨陰陽，在傷寒論諸多條文均不厭其煩的一再提及辨陰陽。真寒假熱，真熱假寒，虛虛實(shí)實(shí)，實(shí)實(shí)虛虛，臨診之時當(dāng)從四診合參中得出正確結(jié)論，醫(yī)者平素即要鍛煉綜合素質(zhì)，唯勤與臨床，勤與思考者才能漸至化境。
我第一次給自己開藥，是金匱要略狐惑病篇，當(dāng)時恰逢我起了個口腔潰瘍，我當(dāng)時沒大概給自己辯了一下證，直接原方原量給自己開了一個星期的藥量，只喝了兩天藥，潰瘍不疼了，而且逐漸收口了，太神奇了我心想……
察色按脈先別陰陽。八綱也是以陰陽為總綱。通過辨別寒熱虛實(shí)，確定是陰證陽證。《醫(yī)宗金鑒》傷寒心法要訣提出:漫言變化千般狀，不外陰陽表里間，提出了病性和病位的診斷。扶陽學(xué)派的開山鼻祖鄭欽安曾經(jīng)說過:醫(yī)學(xué)一途，不難于用藥而難于實(shí)證，亦不難于識證而難于識陰陽，可見辨別陰陽的重要性。馬家駒老師更是提出了從五個方面來辨別陰陽。第一望診:望患者總體的精神狀態(tài)；第二口渴與否:問患者想不想喝水，喜歡喝涼的還是喝熱的，喝的多不多；第三問二便；第四舌診；第五脈診。牢記五點(diǎn)并運(yùn)用到臨床。說起來容易做起來難，臨床中還是不能辨別的清楚，有待提高。
嘗試用胡老六經(jīng)八綱體系獨(dú)立解析上面今天的推文中仲景的兩則醫(yī)案：少陰病為表證，表陰證，應(yīng)當(dāng)有惡寒等表證的表現(xiàn)，但由于少陰病的特殊性，傳變極快，本來是少陰病，若看到出現(xiàn)下利清谷，手足厥逆，脈微欲絕，則是表證傳里而現(xiàn)太陰病急重癥，當(dāng)溫之，宜四逆輩，用通脈四逆湯復(fù)其陽。“身反不惡寒”中的“反”字亦提示少陰病是表證，少陰病應(yīng)當(dāng)有惡寒，現(xiàn)在不惡寒則表明發(fā)生傳變了，現(xiàn)在不是少陰病而是太陰病急癥，急當(dāng)救里！里寒外熱，面色赤，結(jié)合第11條來看，也是應(yīng)當(dāng)需要溫里救急。其人面色赤，提示畢竟還是存在熱證，（個人理解熱證和陰證并不矛盾，熱證不完全等同于陽證），這里是陰虛熱證（八綱的概念，陰證中的虛熱證），結(jié)合甘草干姜湯的相關(guān)證治條文，啟示這類陰虛熱證從陰證治即可，救陰而復(fù)其陽氣（胡老認(rèn)為陽氣就是津液）。倘若熱證再明顯一點(diǎn)，出現(xiàn)干嘔而煩，可加苦咸寒之豬膽汁清標(biāo)熱以除煩，兼能止嘔，苦能降而止嘔，咸寒清熱而不傷津液（陽氣）。上面是我作為初學(xué)者的淺顯解讀，希望老師、前輩、同道們能指出我理解失當(dāng)之處。
“陰病，下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤，或腹痛，或干嘔，或咽痛，或利止，脈不出者，通脈四逆湯主之。”
“下利清谷，里寒外熱，汗出而厥者，通脈四逆湯主之。”
《傷寒論》讀得還不熟，317條邊讀心里就念出通脈四逆湯，370條只能念出XX四逆湯了。
比較兩個條文，317條講得比較細(xì)，但兩條有個共同處“下利清谷，里寒外熱”。
特別要注意并且易辨錯的是少陰病發(fā)熱伴咽痛，非常容易錯辨為外感風(fēng)熱，此時問大小便，口渴否，喜飲何種溫度的水，脈的沉浮與有力無力非常重要，少陰病患者平素脈沉、細(xì)、弱甚至微，外感時相對會略浮緊，但脈還是偏細(xì)而無力的。
學(xué)習(xí)經(jīng)方都應(yīng)該先辨陰陽，醫(yī)宗金鑒漫云變化千般狀，不外陰陽表里間。傷寒六經(jīng)也是如此，辯了陰陽，在辯表里，六經(jīng)不是就出來了，表陽證就是太陽病，表陰證就是少陰病，里陽證就是陽明病，里陰證就是太陰病，半陽證就是少陽病，半陰證就厥陰病。六經(jīng)辯出來了就要辯三毒，雖然臨床上常見多經(jīng)合病并病及三毒皆而有之，只要辯證準(zhǔn)確，仲景也告訴了我們合方及加減變化（很多方劑方后注）。基礎(chǔ)扎實(shí)了才能做到胡老所說的辯方證是辯證的尖端。
胡老講解的《傷寒論》有一個思維框架，先別表里，剩下的就是半表半里，因?yàn)榘氡戆肜锷婕白畲?，?6條小柴胡湯證的或然證就可以看出來。那么表證里證是最容易分辨的，而且方劑也不多，表證就麻黃湯加減，桂枝湯加減，小大青龍湯加減。里證就白虎湯加減，承氣湯加減，大概就這么多了。剩下的半表半里證湯方就很多，所以說《傷寒論》可以用來治療雜病。
太陰病重癥會死人的，病人可能出現(xiàn)陰陽離決的情況，外熱里寒，病人也會說熱，口干渴等，摸摸病人的四肢是冰涼的，軀體也是低體溫，脈像上細(xì)數(shù)無力，用力一按就沒了！這時候大劑量附子就可以上了，煎好放床頭，口渴就喝幾口！仲景先師寫的條文中少陰病很多死癥是提醒我們少陰病及時治療，不要到了厥陰太陰那樣就不好救了！
