三焦與四街

馬寧

三焦和四街都是《黃帝內(nèi)經(jīng)》當(dāng)中的解剖名詞，而且覆蓋了多重解剖結(jié)構(gòu)，但是從運行衛(wèi)氣的角度，三焦和四街都是匯聚衛(wèi)氣的體內(nèi)空間， 三焦是衛(wèi)氣聚集的體腔，四街是三焦在四肢和體壁當(dāng)中的延伸。

1 體腔三焦

雖然三焦在《黃帝內(nèi)經(jīng)》 中有多重意義， 但是在代表體腔結(jié)構(gòu)方面， 三焦的意義非常明確。 如《靈樞· 營衛(wèi)生會》 云： “ 愿聞營衛(wèi)之所行， 皆何道從來？ 岐伯答曰： 營出于中焦， 衛(wèi)出于下焦。 黃帝曰：愿聞 三焦之所出。 岐伯 答曰： 上焦出 于胃 上口，并咽以上貫膈而布胸中， 走腋。 循太陰之分而行，還至陽明， 上至舌， 下足陽明， 常與營俱行于陽二十五度， 行于陰亦二十五度一周也， 故五十度而復(fù)大會于手太陰矣。 …… 黃帝曰： 愿聞中焦之所出。 岐伯答曰； 中焦亦并胃 中， 出 上焦之后， 此所受氣者， 泌糟粕， 蒸津液， 化其精微， 上注于肺脈，乃化而為血， 以奉生身， 莫貴于此， 故獨得行于經(jīng)隧，命曰營氣。 ……黃帝曰： 愿聞下焦之所出。 岐伯答曰： 下焦者， 別回腸， 注于膀胱而滲入焉。 故水谷者， 常并居于胃中， 成糟粕， 而俱下于大腸， 而成下焦， 滲而俱下， 濟(jì)泌別汁， 循下焦而滲入膀胱焉。 ……黃帝曰： 善。 余聞上焦如霧， 中焦如漚，下焦如瀆， 此之謂也?！?/p>

由此可見《靈樞· 營衛(wèi)生會》 將人體的體腔劃分為上中下三焦，其中上焦是胸腔當(dāng)中的縱膈，中焦是腹腔當(dāng)中的腹膜腔， 下焦則是以直腸周圍間隙為中心的腹膜后隙。

１． １ 上焦

《黃帝內(nèi)經(jīng)》 所描述的上焦是： 從胃上口 貫膈，布胸中，并咽，走腋進(jìn)入上肢的組織間隙；在上肢循太陰之分而行， 還至陽明， 上至舌， 下足陽明。 從人體解剖的角度進(jìn)行還原， 上焦“涵蓋了人體胸中和上肢兩個部分”［ １］， 上焦體腔是以食管為中心的縱膈，并沿手太陰肺經(jīng)和手陽明大腸經(jīng)分布到上肢前骨筋膜間隙當(dāng)中。 其中胃上口直接穿過橫膈， 完全符合腹段食管從賁門切跡到膈的解剖特點， 可以將胃上口確定為現(xiàn)代解剖的腹段食管。 從橫膈的食管裂孔進(jìn)入縱膈后，上焦沿食管分布在后縱膈當(dāng)中的體腔間隙當(dāng)中，上行至咽， 出胸廓上口 之后， 沿鎖骨下動脈進(jìn)入手太陰肺經(jīng)的循行間隙， 在肢端過渡到手陽明大腸經(jīng)的循行間隙后循頸叢的神經(jīng)束返回，在舌骨處回到食管， 穿過橫膈后進(jìn)入中焦。 縱膈是上焦的實際體腔，縱膈由食管的腹系膜、兩側(cè)胸膜和心包膜共同形成。 因此，上焦體腔連接了心、肺等臟腑器官，縱膈的存在對協(xié)助和強化心肺的生理功有著重要的意義；上焦體腔從縱膈延伸到上肢前骨筋膜鞘當(dāng)中，經(jīng)食管穿過膈肌后與中焦相連。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》 同時將縱膈命名 為膻中和氣海。如“膻中者為氣之海， 其輸上在于柱骨之上下， 前在于人迎”。 《靈樞· 海論》以柱骨之上下和人迎標(biāo)定了縱膈的上緣， 相當(dāng)于胸廓上口 的體表高度。 “ 其大氣之摶而不行者，積于胸中， 命曰氣海”， 《靈樞·五味》則將聚集在縱膈當(dāng)中的衛(wèi)氣稱為“ 大氣”， 具有“摶而不行”的特點。

１． ２ 中焦

《靈樞· 營衛(wèi)生會》與中焦相關(guān)的解剖描述只有：“中焦亦并胃中，出上焦之后”。 其中“出上焦之后”是對“上至舌，下足陽明”的簡述，是指上焦體腔沿食管穿過橫膈之后過渡為中焦體腔， 中焦體腔是以胃體為中心的腹膜腔，其中的“并” 字尤其體現(xiàn)了《黃帝內(nèi)經(jīng)》對橫膈部體腔結(jié)構(gòu)的認(rèn)識。 臟層腹膜在腹段食管周圍返折過渡為壁層腹膜， 因此在腹段食管周圍存在著兩個體腔， 即腹膜腔和腹膜后隙。“亦并胃中” 具體地指出了中焦是沿足陽明胃經(jīng)的循行途徑、經(jīng)食管直接進(jìn)入到腹膜腔當(dāng)中。腹膜腔當(dāng)中包裹著胃和小腸等器官， 是人體消化和吸收水谷的中心，《黃帝內(nèi)經(jīng)》將中焦吸收水谷的過程表述為“受氣”，從中產(chǎn)生營氣， 如“此所受氣者，泌糟粕，蒸津液， 化其精微， 上注于肺脈， 乃化而為血，以奉生身，莫貴于此，故獨得行于經(jīng)隧，命曰營氣”，中焦體腔與腹膜腔的解剖結(jié)構(gòu)和生理功能與現(xiàn)代解剖的完全一致。

１． ３ 下焦

“下焦者，別回腸， 注于膀胱而滲入焉” 是對下焦定義的唯一描述，“別回腸” 可被理解為回腸在尾端的別轉(zhuǎn)，即乙狀結(jié)腸脫離系膜包裹后向腰椎前旋轉(zhuǎn)，然后在骶骨前向下直行的腸段， 《黃帝內(nèi)經(jīng)》將這一腸段命名為廣腸。 廣腸與膀胱相鄰， 位于廣腸周圍的體腔被命名為下焦。

“別，分解也”， 《說文解字》 的注解解釋了下焦的生理功能，即下焦是回腸與膀胱之間水液交換的空間。 經(jīng)過回腸的“濟(jì)泌別汁”， 固體糟粕與水液分離，糟粕在回腸內(nèi)形成糞便，水液“循下焦而滲入膀胱焉”。 雖然《黃帝內(nèi)經(jīng)》對大腸重吸收水液的認(rèn)識與現(xiàn)代生理學(xué)的模型不一樣， 但是在對大腸具有水液重吸收功能上的認(rèn)識殊途同歸。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》 所命名的下焦實際上是指盆筋膜間隙，是腹膜后隙在盆腔當(dāng)中的延續(xù)，解剖學(xué)將盆筋膜間隙描述為：其“主要體腔空間為直腸后隙、或者骶前間隙，為骶前筋膜與直腸筋膜之間的疏松結(jié)締組織，其下方有盆膈封閉，上方越過骶岬與腹膜后隙相延續(xù)”［ ２］ ２３９ 。 與現(xiàn)代解剖的命名方法相仿， 《黃帝內(nèi)經(jīng)》也將腹膜后隙分兩段進(jìn)行命名， 腰腹部的腹膜后隙命名為三焦，本文稱之為膜后三焦，將骶岬以下的直腸周圍間隙命名為下焦。

2 膜后三焦

《靈樞· 營氣》在描述營氣的循行過程時， 對三焦的腹膜后隙屬性進(jìn)行了界定“ 上行注膻中， 散于三焦，從三焦注膽， 出脅注足少陽”。 首先， 散字描述了三焦具有一定的面積和空間， 營氣和衛(wèi)氣能夠在這個區(qū)域當(dāng)中得以聚散， 而且在這個區(qū)域當(dāng)中有膽囊的存在，三焦的解剖結(jié)構(gòu)可以與膽囊直接相連；從解剖順序上， 這個空間與膻中即縱膈空間通連。對比人體解剖結(jié)構(gòu)可以確定， 在這個被命名為三焦的空間就是腹膜后隙， 其虛擬邊界是： 橫膈為上界，橫結(jié)腸為下界，右腎為右界， 左腎和脾為左界， 其中容納了十二指腸和胰腺等器官， 腹膜后隙通過橫膈上的腰肋三角主動脈裂隙與腔靜脈孔等與縱膈體腔相連。

而“從三焦注膽”中的三焦卻是指胰腺， 是位于腹膜后隙當(dāng)中的實質(zhì)器官。 首先， “ 膽胃大腸小腸膀胱三焦六府，皆為陽”，《素問· 金匱真言論篇》明確地將三焦定義為六腑器官。 而且《素問· 五臟別論篇》的“夫胃大腸小腸三焦膀胱， 此五者， 天氣之所生也，其氣象天， 故瀉而不藏”， 則指出了三焦與胃、大腸、小腸和膀胱一樣都是從原始消化管發(fā)育而來的器官，具有天氣之所生的特點；三焦為消化過程提供大量的胰酶和消化液， 具有瀉而不藏的特性。同時胰腺是完全暴露在腹膜后隙當(dāng)中， 貫通胰腺的胰管在胰頭部與膽總管匯合形成肝胰壺腹， 是能夠直接連通膽囊的、實現(xiàn)“ 從三焦注膽” 的唯一解剖器官。

“三焦手少陽之脈， 起于小指次指之端， 上出兩指之間，循手表腕，出臂外兩骨之間，上貫肘，循臑外上肩， 而交出足少陽之后， 入缺盆， 布膻中， 散落心包，下膈，循屬三焦”， 《靈樞· 經(jīng)脈》的手少陽三焦經(jīng)中的“循屬三焦”就是指的胰腺， 手少陽三焦經(jīng)從缺盆入縱膈，在縱膈中與心包膜緊密連接，穿過膈肌后進(jìn)入腹膜后隙，分布在胰腺上，胰腺成為手少陽三焦經(jīng)的歸屬器官。

因此，“散于三焦， 從三焦注膽” 中兩個三焦所定義的內(nèi)容是完全不同的解剖結(jié)構(gòu)， 前者為腹膜后隙，本文稱之為膜后三焦； 后者為六腑器官， 本文稱之為胰腺三焦；同時本文將代表人體胸腔、腹膜腔和腹膜后隙的三焦稱為體腔三焦。

3 氣街

氣街在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中是一個解剖名詞， 包含有兩重意思，一是以腹股溝韌帶為中心的復(fù)合結(jié)構(gòu)；一是為體腔三焦疏散衛(wèi)氣的腔隙和通道。

３． １ 陰陽總宗筋之會，會于氣街

“陽明者， 五臟六腑之海， 主潤宗筋， 宗筋主骨而利機關(guān)也。 沖脈者， 經(jīng)脈之海也， 主滲灌谿谷， 與陽明合于宗筋， 陰陽揔宗筋之會， 會于氣街”， 《 素問· 痿論篇》 指出了氣街是陽明和沖脈的結(jié)合點，是與陰莖和生殖有關(guān)的解剖結(jié)構(gòu)。 氣街同時出現(xiàn)在足少陽膽經(jīng)、足陽明胃經(jīng)、足少陰腎經(jīng)和沖脈等多條經(jīng)脈的循行路線上，按照解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行還原，氣街實際上是腹股溝管和腹股溝韌帶的復(fù)合結(jié)構(gòu)。 腹股溝管的四壁結(jié)構(gòu)分別由膽經(jīng)、胃經(jīng)和腎經(jīng)的經(jīng)脈交匯而成，腹股溝管當(dāng)中有輸精管和睪丸動脈通過，是輸送精子和為睪丸供血的重要結(jié)構(gòu)。 同時《黃帝內(nèi)經(jīng)》指出氣街之上有動脈搏動， 并將在腹股溝韌帶上以股動脈搏動作為穴位命名為氣街， “ 氣街、 三里、巨虛上下廉， 此八者， 以瀉胃中之熱也”， 《素問· 水熱穴論篇》將氣街穴定義在足陽明胃經(jīng)上。 因此，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中氣街的定義之一是腹股溝韌帶參與形成的腹股溝管結(jié)構(gòu)和腹股溝韌帶上的股動脈搏動。

３． ２ 六腑之氣街

“六腑者， 所以受水谷而行化物者也。 其氣內(nèi)于五臟，而外絡(luò)肢節(jié)。 其浮氣之不循經(jīng)者， 為衛(wèi)氣；其精氣之行于經(jīng)者， 為營氣。 陰陽相隨， 外內(nèi)相貫，如環(huán)之無端， 亭亭淳淳乎， 孰能窮之。 然其分別陰陽，皆有標(biāo)本虛實所離之處。 能別陰陽十二經(jīng)者，知病之所生。 候虛實之所在者， 能得病之高下。 知六腑之氣街者， 能知解結(jié)紹于門戶； 能知虛石之堅軟者，知補瀉之所在。 能知六經(jīng)標(biāo)本者，可以無惑于天下?！睆摹鹅`樞· 衛(wèi)氣》的原文中可以看出， 像標(biāo)本是經(jīng)脈上的重要結(jié)構(gòu)一樣，氣街是六腑的附屬結(jié)構(gòu)，具體指“胸氣有街， 腹氣有街， 頭氣有街， 脛氣有街。故氣在頭者， 止之于腦。 氣在胸者， 止之膺與背腧。氣在腹者，止之背腧，與沖脈于臍左右之動脈者。 氣在脛?wù)撸怪跉饨郑?與承山踝上以下”。 《黃帝內(nèi)經(jīng)》 將胸氣街、腹氣街、頭氣街和脛氣街統(tǒng)稱為四街，認(rèn)為胸、腹、頭、脛是聚散衛(wèi)氣的主要部位， 是反映和治療衛(wèi)氣病變的門戶， 因此有“四街者， 氣之徑路也”之稱。

３． ２． １ 腹氣有街

“腹膜后隙位于腹后壁腹膜與腹內(nèi)筋膜之間，上至橫膈，下至骶骨岬，兩側(cè)向外延伸為腹前外側(cè)壁的腹膜外筋膜。 該間隙上經(jīng)腰肋三角可通到后縱膈，下與盆腔的腹膜后隙相續(xù)”［ ２］ １９２ ， 腹膜后隙在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中被稱為三焦。腹膜外筋膜“是位于腹橫筋膜和壁腹膜之間的疏松結(jié)締組織，向后與腹膜后隙疏松結(jié)締組織相延續(xù)”［ ２］ １３１。 《黃帝內(nèi)經(jīng)》將膜后三焦向腹壁前外側(cè)延伸的腹膜外筋膜命名為腹氣街，并以“氣在腹者， 止之背腧，與沖脈于臍左右之動脈者” 標(biāo)定了針刺腹氣街的體表定位。

與現(xiàn)代針灸學(xué)對背腧穴的定位不同， 《靈樞·背腧》 將背腧定義在椎體棘突兩側(cè)的三寸處， 如：“胸中大腧在杼骨之端，肺腧在三焦之間，心腧在五焦之間，膈腧在七焦之間， 肝腧在九焦之間， 脾腧在十一焦之間， 腎腧在十四焦之間， 皆挾脊相去三寸所，則欲得而驗之， 按其處， 應(yīng)在中而痛解， 乃其腧也。”棘突旁三寸在豎脊肌和腰方肌的邊緣， 胸腰筋膜的三層筋膜在此處形成了短暫的黏連， 在完成了對豎脊肌和腰方肌的包裹之后重新組合向前分隔腹外側(cè)壁的三層肌肉，其中包裹豎脊肌鞘的后、中兩層筋膜匯合后，分別過渡成為腹外斜肌筋膜和腹內(nèi)斜肌筋膜；“ 中、前兩層共同形成腰方肌鞘， 并作為腹橫肌起始部的腱膜”［ ２］ ２６０過渡為腹橫肌的筋膜。 在棘突旁三寸針刺時， 針尖只要突破胸腰筋膜的三層筋膜和腹橫筋膜就能到達(dá)腹橫筋膜和壁腹膜之間的空間，對腹膜后隙產(chǎn)生直接刺激，是從人體的背部刺激腹氣街和膜后三焦的解剖捷徑。

而“與沖脈于臍左右之動脈者” 則是指腹膜后隙延續(xù)到腹前部的邊界，“臍左右之動脈” 是指腹壁下動脈，腹壁下動脈在腹股溝韌帶處起自髂外動脈，“走行于腹橫筋膜與壁腹膜之間， 經(jīng)腹股溝管深環(huán)的內(nèi)側(cè)斜向內(nèi)上穿腹橫筋膜， 上行于腹直肌與腹直肌鞘后層之間”［ ２］ １３０ ，直行于腹直肌的外緣。 在腹直肌的外緣，腹外斜肌腱膜、腹內(nèi)斜肌腱膜和腹橫肌腱膜又一次形成短暫的黏連， 重新組合形成腹直肌鞘的前層和后層。 當(dāng)選擇腹直肌的外側(cè)緣針刺時， 針尖只要突破腹外斜肌腱膜、腹內(nèi)斜肌腱膜、腹橫肌腱膜等形成的復(fù)合筋膜以及腹橫筋膜， 就能到達(dá)腹橫筋膜和壁腹膜之間的空間， 對腹膜后隙產(chǎn)生直接刺激，是從人體的腹部刺激腹氣街的解剖捷徑。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》 以“止之背腧， 與沖脈于臍左右之動脈者”定義了腹氣街的存在部位， 腹氣街是腹膜后隙向腹膜外筋膜的延伸， 背腧是腹膜后隙和腹膜外筋膜過渡的交接點， 并沿腹膜外筋膜在體壁中延伸，向前到達(dá)腹直肌外緣，腹膜后隙中的衛(wèi)氣可以擴(kuò)散到腹膜外筋膜當(dāng)中。 背腧和臍左右之動脈所標(biāo)記的都是體壁的薄弱部位， 為針刺刺激腹膜后隙提供了簡單、安全、有效的切入點。

３． ２． ２ 胸氣有街

胸腔在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中被命名為上焦， 上焦體腔當(dāng)中聚集著不同性質(zhì)的氣體： 有參與呼吸代謝和血氧交換的氣體，有維持心臟和大血管的周圍壓力、促成心血管搏動共振的氣體， 有聚集在縱膈當(dāng)中維持縱膈壓力平衡的氣體。 因此， 匯集在上焦體腔當(dāng)中的氣體被命名為宗氣，正如《靈樞· 邪客》說： “宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈，而行呼吸焉?！薄鹅`樞· 五味》將胸部儲存衛(wèi)氣的體腔稱為氣海，將聚集在上焦體腔當(dāng)中的衛(wèi)氣稱為大氣。 胸腔當(dāng)中儲存衛(wèi)氣的實際體腔是縱膈， 由于上焦體腔當(dāng)中的消化管道本身不產(chǎn)生衛(wèi)氣， 縱膈當(dāng)中聚集的衛(wèi)氣均來自于下焦體腔， 而且聚集在縱膈當(dāng)中的衛(wèi)氣在緩解胸腔體積和壓力變化、以及輔助循環(huán)和呼吸起著極其重要的作用。

縱膈的前界是胸骨和肋軟骨內(nèi)面， 后界為胸段脊柱，兩側(cè)為縱膈胸膜，上界為胸廓上口，下界為膈?？v膈空間沿胸內(nèi)筋膜向胸腔的體壁結(jié)構(gòu)中延伸， 胸內(nèi)筋膜是襯于肋和肋間隙內(nèi)面的致密的膜性結(jié)締組織，在胸內(nèi)筋膜和壁胸膜之間有疏松結(jié)締組織，胸氣街就是指胸內(nèi)筋膜和壁胸膜之間的結(jié)締組織間隙。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》以“氣在胸者，止之膺與背腧”定義了胸氣街的部位，從胸骨外緣沿肋骨向后到達(dá)脊椎，縱膈空間在胸椎側(cè)突和胸骨的兩側(cè)過渡到胸內(nèi)筋膜與壁胸膜之間的疏松結(jié)締組織當(dāng)中， 胸廓壁層與壁層胸膜之間的疏松結(jié)締組織是縱膈向體壁的延伸，“胸氣有街” 是指縱膈當(dāng)中的衛(wèi)氣向胸腔壁層延伸的間隙。

同時背腧和胸骨的兩側(cè)也是胸壁組織的薄弱部位，是可實施精準(zhǔn)針刺的穴位。 從解剖結(jié)構(gòu)分析，胸部的背腧在豎脊肌外緣、上下肋骨之間，從體表到壁層胸膜之間只有肋間外肌、和由肋間內(nèi)肌延續(xù)的肋間內(nèi)膜等兩層結(jié)構(gòu)，而且胸內(nèi)筋膜在脊柱兩側(cè)較厚，成為可控的安全針刺部位；在胸骨兩旁、上下肋骨之間的間隙中的胸壁只有肋間外肌和由肋間內(nèi)肌延伸的肋間外膜等兩層結(jié)構(gòu)，也是可控的安全針刺部位。因此，背腧和胸骨都是胸壁薄弱環(huán)節(jié)的體表標(biāo)志，為針刺刺激縱膈和胸氣街提供了簡單、安全、有效的切入點。

３． ２． ３ 頭氣有街

頭氣街是上焦體腔在頭頸部的延續(xù)， 是衛(wèi)氣從縱膈向頭頸部擴(kuò)散到的結(jié)構(gòu)間隙。 由于食管的中上１ ／３ 以上就已經(jīng)沒有體腔， 因此頭頸部只有結(jié)構(gòu)間隙。 頭氣街由頸部的中、深層筋膜參與形成，其中咽后間隙沿椎前筋膜上達(dá)顱底、下達(dá)后縱膈，是頭氣街的主要結(jié)構(gòu)。 咽后間隙由椎前筋膜、頰咽筋膜和頸動脈鞘合圍而成，其中頰咽筋膜是氣管前筋膜的延伸，氣管前筋膜在完成覆蓋氣管之后，向上繼續(xù)覆蓋頰肌和咽縮肌而被命名為頰咽筋膜， 后間隙在咽壁側(cè)方延伸為咽旁間隙， 咽后間隙和咽旁間隙當(dāng)中存在著大量的淋巴結(jié)和疏松結(jié)締組織。 同時椎前間隙是椎前筋膜和椎體之間的間隙， 位于椎前筋膜和頸椎之間，在前縱韌帶和椎前韌帶之間從胸內(nèi)筋膜直達(dá)顱底。 咽后間隙和椎前間隙的解剖特征與《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“故氣在頭者， 止之于腦”、對頭氣街的定位完全一致。 由于頭頸部沒有直接產(chǎn)生衛(wèi)氣的來源，充填這些間隙的衛(wèi)氣完全來自上焦體腔。

無論是咽后間隙，還是椎前間隙，頭氣街所屬的結(jié)構(gòu)間隙均分布在頸部的中心， 針刺根本沒有可能直接刺入這些間隙， 但是可以通過針刺頸動脈鞘來刺激頭氣街。

頸動脈鞘“上起自 顱底， 下續(xù)縱膈， 周圍借疏松結(jié)締組織與淺層和深層頸筋膜相融合”［ ２］ ４６ ， 而且頸動脈鞘是氣管前筋膜的延續(xù)，氣管前筋膜在包裹咽、喉、食管頸部、氣管頸部、甲狀腺及甲狀旁腺等結(jié)構(gòu)之后向兩側(cè)延續(xù)， 包繞頸總動脈、頸內(nèi)動脈、頸內(nèi)靜脈和迷走神經(jīng)形成頸動脈鞘， 頸動脈鞘成為交通頸部各層組織之間的通道。 頸動脈搏動在人迎穴之上暴露在頸動脈三角內(nèi)， 在人迎穴之下分布在胸鎖乳頭肌的邊緣，定位清楚，針刺安全，是刺激頭氣街，調(diào)整頭氣街當(dāng)中衛(wèi)氣壓力的適宜部位。

３． ２． ４ 脛氣有街

“氣在脛?wù)撸?止之于氣街， 與承山踝上以下” 是指下焦體腔的衛(wèi)氣向下肢疏散的間隙。 由于氣街和承山的解剖部位處于不同的骨筋膜鞘當(dāng)中，因此、脛氣街包括了下肢前骨筋膜鞘和下肢后骨筋膜鞘等兩個解剖空間，灌注在其中的衛(wèi)氣也來自 下焦體腔的不同部位。

“止之于氣街” 是指源自 于胃腔的衛(wèi)氣從膜后三焦向下肢分布的通道， 衛(wèi)氣從胃裸面被釋放到腹膜后隙中，沿腹內(nèi)斜肌周圍的空間進(jìn)入腹股溝韌帶的氣街當(dāng)中，然后貫通到下肢前骨筋膜鞘中，從氣街到足三里。 “止之于氣街” 是對“ 胃者水谷之海， 其輸上在氣街，下至三里”的簡述， 是四海當(dāng)中水谷之海在下肢分布的區(qū)域， 也是足陽明胃經(jīng)循行衛(wèi)氣的通道。

“與承山踝上以下” 是指源自 于大腸的衛(wèi)氣從下焦向下肢分布的通道， 聚集在盆筋膜間隙當(dāng)中的衛(wèi)氣經(jīng)梨狀肌下孔、沿坐骨神經(jīng)的通路進(jìn)入到下肢后骨筋膜鞘當(dāng)中，向下直達(dá)委中和承山，分布在承山的衛(wèi)氣使用的是足太陽膀胱經(jīng)的通道。 因此， 聚集在腹膜后隙和盆筋膜間隙當(dāng)中的衛(wèi)氣被灌注到下肢不同的骨筋膜間隙中， 脛氣街包括了下肢前骨筋膜鞘和下肢后骨筋膜鞘兩個肢體間隙， 分屬于足陽明胃經(jīng)和足太陽膀胱經(jīng)。

4 衛(wèi)氣與三焦、四街

衛(wèi)氣是食物發(fā)酵時產(chǎn)生的氣體， 是消化過程的副產(chǎn)品，雖然不具備營養(yǎng)價值，但是參與人體的生理過程，影響人體生命活動。 衛(wèi)氣產(chǎn)生于橫膈以下的消化管道內(nèi)，經(jīng)過未被系膜包裹的腸壁釋放到腹膜后隙中的不同部位。 在腹膜內(nèi)位腸段中產(chǎn)生的氣體被釋放到腹膜腔和動脈鞘當(dāng)中， 循行在特定的體腔和間隙當(dāng)中；在腹膜間位和腹膜外位腸段中產(chǎn)生的氣體則被直接釋放到腹膜后隙當(dāng)中。被釋放到腹膜后隙當(dāng)中的衛(wèi)氣首先“ 熏于肓膜”“散于胸腹”， 充填在人體的體腔當(dāng)中， 繼而行“分肉之間”和“循皮膚之中”，循行于人體的經(jīng)脈當(dāng)中，同時衛(wèi)氣“并脈” 與營氣同行， “ 陰陽相隨， 外內(nèi)相貫，如環(huán)之無端”。

“營衛(wèi)之行也， 上下相貫， 如環(huán)之無端， 今有其卒然遇邪氣，及逢大寒，手足懈惰，其脈陰陽之道，相輸之會， 行相失也， 氣何由還？ 岐伯曰： 夫四末陰陽之會者，此氣之大絡(luò)也。 四街者，氣之徑路也。 故絡(luò)絕則徑通，四末解則氣從合，相輸如環(huán)。 黃帝曰：善。此所謂如環(huán)無端，莫知其紀(jì)， 終而復(fù)始， 此之謂也”。《靈樞· 動輸》指出了氣街在衛(wèi)氣循行過程當(dāng)中所起的緩沖作用。 “ 夫四末陰陽之會者， 此氣之大絡(luò)也”，首先四肢當(dāng)中匯集了陰陽諸經(jīng)的衛(wèi)氣， 是承載衛(wèi)氣的主要空間； “ 四街者， 氣之徑路也， 故絡(luò)絕則徑通，四末解則氣從合， 相輸如環(huán)”， 氣街只是輸緩衛(wèi)氣的通道，只有經(jīng)脈在四肢遠(yuǎn)端出現(xiàn)壅滯、衛(wèi)氣循環(huán)不暢的情況下，四街的體腔間隙才得以開放，以儲備不能進(jìn)入循環(huán)的、多余的衛(wèi)氣；一旦經(jīng)脈在四肢的壅阻得以矯正，郁積在四街當(dāng)中的衛(wèi)氣也將得到輸瀉，衛(wèi)氣將再次進(jìn)入正常的循環(huán)狀態(tài)。

綜上所述， 四街實際上是胸腔和腹腔空間向體壁和四肢延續(xù)的肢體間隙。 在三焦系統(tǒng)當(dāng)中， 中焦所屬的腹膜腔是一個密閉的空間， 與周圍體腔不構(gòu)成流通的條件， 沒有參與組成四街的結(jié)構(gòu)。 而下焦所屬的腹膜后隙不僅延伸到腹膜外筋膜的間隙中，而且與下肢的骨筋膜間隙相連， 甚至通過腰肋三角腹膜后隙與縱膈相通，腹膜后隙是四街的結(jié)構(gòu)中心；上焦所屬的縱膈不僅延伸到胸內(nèi)筋膜的間隙中， 而且與頭頸和上肢的結(jié)構(gòu)空間連通。 四街是繼三焦和經(jīng)脈之后，儲存衛(wèi)氣的備用空間，一旦在氣街的體表標(biāo)志上出現(xiàn)陽性體征的時候， 說明衛(wèi)氣在經(jīng)脈當(dāng)中的循行已經(jīng)出現(xiàn)障礙， 造成衛(wèi)氣在三焦和四街中過度儲留，一方面要針刺四街的體表結(jié)構(gòu)以達(dá)到直接瀉壓的效果，同時要解除經(jīng)脈在四肢遠(yuǎn)端的淤滯，以治病求本。